失眠是一種睡眠障礙，而睡眠障礙是指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間或節(jié)律紊亂。睡眠障礙性疾病包括失眠癥、發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征等。其中失眠癥是以入睡和（或）睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量無法達(dá)到正常生理需求，從而影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，是最常見的睡眠障礙性疾病。

一、病因

失眠可由多種原因引起，常見因素如下。

01、心理因素

生活和工作中的各種不愉快事件造成焦慮、抑郁、緊張時(shí)可引起失眠。

02、環(huán)境因素

環(huán)境嘈雜、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境。

03、睡眠節(jié)律改變

夜班和白班頻繁變動(dòng)，飛行時(shí)差引起生物鐘節(jié)奏變化。

04、日常生活因素

饑餓、疲勞、性興奮等。酒精、咖啡、茶葉攝人，睡前飲水過多。

05、藥物因素

藥物依賴或戒斷癥狀，中樞神經(jīng)興奮性藥物。

06、疾病因素

各類精神疾病大多伴有睡眠障礙，失眠往往是精神癥狀的一部分。各種軀體疾病可以導(dǎo)致失眠，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠。

二、臨床表現(xiàn)

失眠以女性、老年人更多見。表現(xiàn)為四種類型：

①入睡困難；

②睡眠維持障礙，易醒；

③早醒 （醒后不能再睡）；

④睡眠質(zhì)量差，次日晨醒后仍困倦，無精力恢復(fù)感。

多數(shù)患者因過度關(guān)注自身睡眠問題產(chǎn)生焦慮，出現(xiàn)緊張、不安、情緒低落，嚴(yán)重者有心率加 快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經(jīng)紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導(dǎo)致癥狀的惡性循環(huán)。

三、治療

治療總體目標(biāo)：

盡可能明確病因，改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間；恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn); 避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。

（一）非藥物治療

01、睡眠衛(wèi)生教育幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好睡眠習(xí)慣。

02、放松治療

應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng)，目的是降低臥床時(shí)的警覺性及減少夜間覺醒次數(shù)，可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療。

03、行為治療

包括刺激控制療法和睡眠限制療法。前者是一套改善睡眠環(huán)境與睡眼傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。后者通過縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。

04、認(rèn)知與行為治療

改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對(duì)于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。可同時(shí)疊加放松治療以及輔以睡眠衛(wèi)生教育，目前被認(rèn)為是失眠者心理行為治療的核心。

（二）藥物治療

治療失眠的理想藥物應(yīng)具有迅速導(dǎo)眠、維持足夠睡眠時(shí)間、提高睡眠質(zhì)量且無宿醉反應(yīng)和成癮性等特征。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮?類受體激動(dòng)劑(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、 褪黑素受體激動(dòng)劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。傳統(tǒng)應(yīng)用的催眠藥如巴比妥類和水合氯醛等現(xiàn)已被苯二氮蕈類和一些安全性更高的新型催眠藥所取代。

01、苯二氮?類受體激動(dòng)劑

（1）苯二氮?類類藥物（benzodiazepine drugs,BZDs）

包括地西泮（安定）、氯氮?（利眠寧）、硝西泮（硝基安定）、氯硝西泮、艾司唑侖（舒樂安定）等。苯二氮?類藥物通過非選擇性激動(dòng)γ氨基丁酸受體A（GABAA）上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用。可以縮短入睡時(shí)間、減少覺醒時(shí)間和次數(shù)、增加總睡眠時(shí)間。

不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中-短效苯二氮?類藥物治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用苯二氮?類藥物后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，長期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮?類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能缺損者。這類藥物多數(shù)經(jīng)CYP3A4酶代謝，因而易受該酶誘導(dǎo)劑和抑制劑的影響，與其他藥物發(fā)生相互作用。

（2）非苯二氮?類（nonbenzodiazepine drugs，BZDs）

藥物包括唑吡坦、比坦控釋劑、佐四競隆、右佐匹克隆和扎來普隆等與BZDs相比，所以新型非苯二氮?類藥物僅有單一的催眠作用，無肌松弛和抗驚厥作用。

02、褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑

褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時(shí)差癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。因不良反應(yīng)很小，可在老年人群中使用，也用于倒時(shí)差。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。

雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。由于沒有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。

03、抗抑郁藥

部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴有焦慮、抑郁心境時(shí)候應(yīng)用有效。

低劑量多塞平（3~6mg/d）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平（15~30mg/d）等抗抑郁藥物與苯二氮?類受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

這么多藥物，作為失眠患者，如何選擇呢？建議至?？凭驮\，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，找到失眠原因，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合治療方法或藥物。多數(shù)情況醫(yī)生會(huì)考慮患者癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、基礎(chǔ)疾病，當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。

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