概述

胃黏膜固有腺體萎縮的胃部疾病 幽門螺桿菌感染是最主要的病因 患者可無(wú)任何癥狀或僅有消化不良癥狀 中-重度萎縮性胃炎有一定癌變率

疾病定義

萎縮性胃炎指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的萎縮，伴或不伴腸化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。

流行病學(xué)

由于多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。我國(guó)內(nèi)鏡診斷慢性萎縮性胃炎比例為17.7%，病理診斷為25.8%。萎縮性胃炎與幽門螺桿菌（Hp）感染有關(guān)，目前我國(guó)Hp感染率為52.2%左右，且感染率隨年齡增加而升高。

除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可導(dǎo)致胃黏膜萎縮，約20%的50~74歲人群中抗壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性（該抗體與自身免疫性胃炎相關(guān)）。

胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)。

疾病類型

依據(jù)新悉尼系統(tǒng)分類：

多灶性萎縮性胃炎

胃竇和胃體黏膜多處萎縮/化生性改變，多由幽門螺桿菌（Hp）感染所致，又稱為B型萎縮性胃炎。

自身免疫性萎縮性胃炎

在自身免疫基礎(chǔ)上，發(fā)生的以胃體萎縮為主的慢性胃炎，又稱為A型萎縮性胃炎?；颊哐褐写嬖谧陨砜贵w即壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，前者使胃酸分泌減少或缺乏，后者使內(nèi)因子缺乏，引起維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。

基于胃炎分布分類：

胃竇為主萎縮性胃炎

胃竇黏膜病變?yōu)橹?，胃酸分泌多增加，十二指腸潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

胃體為主萎縮性胃炎

由自身免疫病引起，胃酸分泌減少，同時(shí)有幽門螺桿菌（Hp）感染，胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

多灶性萎縮性胃炎

胃竇和胃體黏膜多處萎縮（化生性）改變，胃竇為主萎縮性胃炎和多灶性萎縮性胃炎是同一疾病的不同階段。

萎縮性全胃炎

胃體、胃竇萎縮程度相似，可能為多灶性萎縮性胃炎的發(fā)展階段。

病因

幽門螺桿菌（Hp）是萎縮性胃炎最主要的病因，其他原因還包括膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥等藥物和酒精攝入，一些少見(jiàn)原因還包括自身免疫機(jī)制、遺傳因素等。

基本病因

幽門螺桿菌（Hp）感染

Hp感染是萎縮性胃炎最主要的病因 。

十二指腸反流

幽門括約肌功能障礙導(dǎo)致膽汁、胰液和腸液大量反流入胃，使胃黏膜遭到消化液損傷。吸煙也可導(dǎo)致十二指腸反流。

胃黏膜損傷因子

長(zhǎng)期食用粗糙或刺激性食物、高鹽飲食、酗酒，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）等藥物，右心功能衰竭、肝硬化、尿毒癥等疾病導(dǎo)致胃黏膜淤血缺氧等。

自身免疫機(jī)制和遺傳因素

患者血液中存在壁細(xì)胞抗體和（或）內(nèi)因子抗體，嚴(yán)重者因維生素B12缺乏而有惡性貧血表現(xiàn)，即自身免疫性胃炎，我國(guó)少見(jiàn)。

誘發(fā)因素

焦慮、抑郁等情緒障礙，各種負(fù)性社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及勞動(dòng)強(qiáng)度均會(huì)對(duì)萎縮性胃炎發(fā)病產(chǎn)生影響。

癥狀

70%~80%患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，有癥狀患者主要表現(xiàn)為消化不良癥狀。

典型癥狀

主要表現(xiàn)為非特異性消化不良癥狀，如上腹痛、腹脹、餐后飽脹及早飽感，進(jìn)食可加重或減輕。還可有食欲減退、噯氣、反酸、惡心等癥狀。部分患者還可出現(xiàn)消瘦、乏力、健忘、焦慮、抑郁等精神癥狀。

伴隨癥狀

可能出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力等表現(xiàn)，這是胃黏膜有明顯糜爛時(shí)，胃黏膜長(zhǎng)期少量出血引起缺鐵性貧血所致。
可能出現(xiàn)疲軟、舌炎、輕微黃疸、肢體麻木等情況，這是自身免疫性胃炎患者由于維生素B12吸收不良，導(dǎo)致的惡性貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

就醫(yī)

有消化不良癥狀者可就診于消化科，醫(yī)生通過(guò)胃鏡及組織病理學(xué)檢查可明確慢萎縮性胃炎診斷。

就診科室

有消化不良等表現(xiàn)者可就診于消化科。部分患者可能因貧血表現(xiàn)而首診于血液科，明確病因后可轉(zhuǎn)至消化科繼續(xù)就診。

相關(guān)檢查

幽門螺旋桿菌（Hp）檢測(cè)

Hp檢測(cè)有助于明確萎縮性胃炎的病因，其方法可分為有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性兩類。

有創(chuàng)性試驗(yàn)

需做胃鏡檢查和胃黏膜活檢，為有創(chuàng)性檢查。快速尿素酶試驗(yàn)是這類檢查的首選方法，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。其他還有組織學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等。

無(wú)創(chuàng)性試驗(yàn)

常用尿素碳13或碳14呼氣試驗(yàn)，該檢查不依賴內(nèi)鏡，受檢者依從性好，準(zhǔn)確性高。其他方法還有糞便Hp抗原檢測(cè)和血清學(xué)試驗(yàn)。

胃液分析

萎縮性胃炎病變主要在胃竇時(shí)，胃酸可正常或稍降低；自身免疫性萎縮性胃炎胃酸減低，嚴(yán)重者可無(wú)胃酸。

血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測(cè)定

可判斷胃黏膜萎縮是否存在及其分布部位和程度。

自身抗體及維生素B12水平測(cè)定

自身免疫性萎縮性胃炎患者血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體可呈陽(yáng)性。可能存在維生素B12水平降低及吸收障礙。

內(nèi)鏡檢查

萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。可同時(shí)存在糜爛、出血或膽汁反流等征象。

組織病理學(xué)檢查

慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。同時(shí)可伴有或不伴化生（腸化生和假幽門腺化生）及異型增生。

該檢查可排除胃癌、消化性潰瘍等疾病。

依據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，將慢性萎縮性胃炎分為正常、輕度、中度及重度。需要注意的是內(nèi)鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理學(xué)分級(jí)與癥狀無(wú)明顯相關(guān)性，即有些患者無(wú)癥狀，但是檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常。

鑒別診斷

功能性消化不良

功能性消化不良是指患者有餐后飽脹感、早飽、上腹痛和上腹灼燒感等不適癥狀，但生化學(xué)及內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

消化性潰瘍

可表現(xiàn)為上腹部疼痛，反酸、噯氣、胃灼熱、上腹飽脹或不適、惡心、嘔吐、食欲減退等非特異性癥狀，鑒別主要依賴于內(nèi)鏡檢查。

胃癌

胃癌早起可無(wú)癥狀或僅有非特異性消化不良癥狀，晚期可有出血、梗阻、腹塊或轉(zhuǎn)移癥狀。鑒別主要依賴于內(nèi)鏡檢查加活檢組織病理檢查。

治療

慢性萎縮性胃炎的治療原則是消除病因，增加胃黏膜防御，改善胃動(dòng)力，預(yù)防膽汁反流，改善和預(yù)防胃癌的發(fā)生。

有癥狀者采用藥物對(duì)癥治療，中度以上萎縮伴腸化生或異型增生者，因癌變可能性大，需高度警惕，積極治療。

藥物治療

根除幽門螺旋桿菌（Hp）治療

適用于Hp陽(yáng)性的萎縮性胃炎患者，目前倡導(dǎo)四聯(lián)治療方案，即1種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+2種抗生素+1種鉍劑，療程14天。

根除治療完成后應(yīng)在不少于4周時(shí)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查前至少停用質(zhì)子泵抑制劑2周，可用無(wú)創(chuàng)性試驗(yàn)?zāi)蛩靥?4或碳13呼氣試驗(yàn)復(fù)查。

常用PPI藥物：埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等。
抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹諾酮類抗生素、呋喃唑酮、四環(huán)素等。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等。

抑酸或抗酸治療

適用于胃黏膜糜爛或以反酸、胃灼熱、上腹饑餓痛等癥狀為主者。

可選用上述質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑，如：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁等。

或者使用抗酸劑，如鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁等。

胃黏膜保護(hù)劑

適用于胃黏膜糜爛或癥狀明顯者。

常用藥物包括：膠體鉍、鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特等。米索前列醇、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可減輕非甾體類抗炎藥對(duì)胃黏膜的損害。

伴膽汁反流的慢性萎縮性胃炎可考慮選用有結(jié)合膽酸作用的鋁碳酸鎂制劑，有條件時(shí)，可酌情短期應(yīng)用熊去氧膽酸制劑。

動(dòng)力促進(jìn)劑

適用于早飽、上腹飽脹、膽汁反流者，藥物包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。

其他藥物治療

給予消化酶制劑緩解消化酶不足導(dǎo)致的腹脹等癥狀，推薦餐中服用。

常用的消化酶制劑包括米曲菌胰酶片、復(fù)方阿嗪米特腸溶片、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊等。

手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療

輕度異型增生可加強(qiáng)隨訪觀察，重度異型增生患者需在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。

中醫(yī)治療

辨證施治，依據(jù)肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（含脾胃虛寒證）、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證等予不同方劑治療，且還需隨癥加減。

中成藥可考慮摩羅丹、養(yǎng)胃舒膠囊、氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒、保和丸、香砂六君丸、香砂養(yǎng)胃丸、陰虛胃痛沖劑等。

針灸治療

針灸治療有助于改善慢性萎縮性胃炎的癥狀，各證型均可配合應(yīng)用，尤其適用于胃動(dòng)力障礙引起的疼痛或脹滿，或寒性、急性胃痛。

其他治療

精神心理治療

有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的患者，如有需要可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗抑郁藥或抗焦慮藥。

補(bǔ)充胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子

可適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，維生素C、維生素E、維生素A類衍生物，茶多酚、大蒜素、微量元素硒等。自身免疫性萎縮性胃炎伴有惡性貧血者可能需終身補(bǔ)充維生素B12。

預(yù)后

絕大多數(shù)萎縮性胃炎是幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性胃炎，而Hp自發(fā)清除少見(jiàn)，因此萎縮性胃炎可持續(xù)存在。

Hp相關(guān)性胃炎經(jīng)歷慢性炎癥（慢性非萎縮性胃炎）導(dǎo)致萎縮（萎縮性胃炎）出現(xiàn)腸化生和異型增生等多個(gè)步驟最終可發(fā)展至胃癌。

根除Hp等綜合治療可在一定程度上預(yù)防胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生及發(fā)展，部分患者胃黏膜萎縮可逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)；部分萎縮性胃炎有癌變可能。

并發(fā)癥

消化道出血

萎縮性胃炎伴糜爛的患者胃黏膜可有長(zhǎng)期少量出血，并導(dǎo)致缺鐵性貧血。

貧血

自身免疫性胃炎患者因維生素B12吸收障礙，會(huì)出現(xiàn)惡性貧血。

消化性潰瘍

15%~20%的幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性胃炎可發(fā)生消化性潰瘍，以胃竇炎為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。

胃癌

極少數(shù)慢性萎縮性胃炎經(jīng)長(zhǎng)期演變發(fā)展為胃癌。萎縮性胃炎的每年癌變率為0.5%~1%。

日常

健康的飲食習(xí)慣和生活方式是預(yù)防萎縮性胃炎重要環(huán)節(jié)之一。

對(duì)于中-重度慢性萎縮性胃炎患者來(lái)說(shuō)，日常還需注意定期復(fù)查胃鏡。

日常生活管理

飲食

避免偏食，攝入食物多樣化，尤其是新鮮蔬菜、水果等，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。避免霉變、腌制、熏烤和油炸等快餐食物，避免富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物。避免過(guò)量攝入食鹽。避免過(guò)度攝入粗糙、濃烈、辛辣食物。

生活方式

避免大量長(zhǎng)期飲酒、吸煙，保持良好心理狀態(tài)及充足睡眠。

日常病情監(jiān)測(cè)

有中-重度萎縮并伴有腸化生的萎縮性胃炎者應(yīng)1年左右隨訪一次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的萎縮性胃炎可根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)酌情隨訪。

萎縮性胃炎患者胃黏膜若伴有輕度異型增生，且證實(shí)此病變胃黏膜標(biāo)本并非取自癌組織周圍者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況可縮短至6個(gè)月左右隨訪一次。

特別注意事項(xiàng)

中-重度萎縮性胃炎有一定的癌變率，患者應(yīng)聽(tīng)從消化科?？漆t(yī)師建議，定期復(fù)診，復(fù)查胃鏡。

預(yù)防

預(yù)防幽門螺桿菌（Hp）感染

提倡分餐制，減少Hp傳播感染機(jī)會(huì)；保持口腔健康；不食生食；定期消毒餐具器皿。

定期體檢

可將尿素碳13或碳14呼氣試驗(yàn)或胃鏡納入常規(guī)體檢項(xiàng)目，尤其有消化不良癥狀、既往有消化性潰瘍等消化道病史、長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥物（如阿司匹林、布洛芬等）者。

健康的飲食、生活方式

改善不良飲食及生活習(xí)慣對(duì)預(yù)防萎縮性胃炎具有一定價(jià)值。

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以上內(nèi)容由曾志榮教授參與編審

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