某醫(yī)院急診科，上午九點(diǎn)來了一位大面積急性心肌梗死的病人，醫(yī)生檢查后醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)、氧氣大流量吸入、溶栓治療及其他藥物靜脈輸入。
護(hù)士小張馬上遵醫(yī)囑建立靜脈通路，為病人吸上氧氣，并進(jìn)行了心電監(jiān)護(hù)。一個(gè)小時(shí)過去了，病人癥狀并未好轉(zhuǎn)。護(hù)士長(zhǎng)聽說來了重病人，也趕忙趕過去查看一下，走到病房發(fā)現(xiàn)病人的氧氣濕化瓶?jī)?nèi)沒有氣泡溢出，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)吸氧管接錯(cuò)了接頭，趕緊調(diào)換接口，濕化瓶?jī)?nèi)才出現(xiàn)了咕嘟咕嘟冒泡的氧氣。而此時(shí)，家屬在一旁將這一幕全看在眼里。兩個(gè)小時(shí)后，病人病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。
病人家屬相繼報(bào)警，要求依法追究該護(hù)士及醫(yī)院刑事責(zé)任。事后，科內(nèi)組織了討論，就事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為有以下幾條：一、病人病情較重，值班護(hù)士緊張，匆忙中接錯(cuò)了接頭。二、護(hù)士在進(jìn)行吸氧操作中沒有遵守氧氣吸入的操作流程，沒有檢查有沒有氧氣溢出，便為病人插上了鼻塞。三、醫(yī)院的吸氧裝置新?lián)Q了濕化瓶，原來是可以重復(fù)使用的那種，最近為了避免病人因吸氧而造成感染，減輕護(hù)士的工作量，購進(jìn)了一次性使用吸氧濕化裝置。這種一次性的裝置和原來的流量表并不相符，為了解決這個(gè)問題，廠家在流量表上加了一個(gè)轉(zhuǎn)換接頭，這樣就可以和一次性裝置合錨了。改裝的流量表原來接吸氧管的頭并沒有堵住，為護(hù)士接錯(cuò)接頭留下了隱患。四、新的吸氧裝置使用，院方?jīng)]有進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，護(hù)士沒有熟練掌握。每天緊張的工作難免會(huì)犯錯(cuò)，但是有些錯(cuò)誤犯了會(huì)遺憾終生。護(hù)士工作在醫(yī)療戰(zhàn)線的最前沿，我們能用精湛的技術(shù)、專業(yè)的知識(shí)幫病人解除痛苦，挽救病人的生命，職業(yè)高尚而又神圣?？墒牵绻覀兊牟僮鞑坏轿?，稍有不慎就會(huì)引起不良的后果，影響病人的治療效果，更甚者耽誤搶救，導(dǎo)致死亡。

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