一、 生命自主的含義 

談到生命，人們往往想到的是具體的生命存在形式。生命的確切定義是什么呢？《不列顛百科全書》中規(guī)定：生命是一種物質(zhì)復(fù)合體或個體的狀態(tài)，特征為能執(zhí)行某些功能活動，包括代謝、生長、生殖以及某些類型的應(yīng)答性和適應(yīng)。生命的其它特征是有機分子要經(jīng)歷復(fù)雜的變化，并將這些分子組織成越來越大的單位：原生質(zhì)，細胞，器官和機體。 關(guān)于生命，目前尚無一致公認的定義，每個專業(yè)的研究者傾向于用自己的術(shù)語來下定義。《不列顛百科全書》列舉了五種關(guān)于生命的定義：（1）生理學定義，即把生命定義為具有進食、代謝、排泄、呼吸、運動、生長、生殖和反應(yīng)性等功能的系統(tǒng)。（2）新陳代謝定義，認為生命系統(tǒng)具界面，與外界經(jīng)常交換物質(zhì)但不改變自身的性質(zhì)。（3）生物化學定義，認為生命系統(tǒng)包括儲藏遺傳信息的核酸和調(diào)節(jié)代謝的酶蛋白。（4）遺傳學定義，指出生命是通過基因復(fù)制、突變和自然選擇而進化的系統(tǒng)。（5）熱力學定義，認為生命是一個開放的系統(tǒng)，它通過能量流動和物質(zhì)循環(huán)而不斷增加內(nèi)部秩序。 

通過以上幾種對生命的定義可以看出，這里所指的生命是一種廣義的生命，它不僅僅指人的生命，還包括動植物等。當然，當代生命倫理學所指的生命主要是指人的生命。 

人的生命，首先表現(xiàn)為一種自然存在形式和物質(zhì)復(fù)合體，也就是指人的自然生命。但是，人之為人，不在于他有自然生命，而在于他還有著特定的人格，在于他的“價值生命”?！皟r值生命”作為對自然生命的否定，是人的自為之有的存在狀態(tài)。在生命的類化過程中，人揚棄的是自然生命的自在性，超越的是生命的內(nèi)在性和主觀性，獲得的是一個新的以意識自覺為前提的個體性的生命，即價值生命的創(chuàng)生。按照馬克思的說法，“動物和它的生命活動是直接同一的。人則使自己的生命活動本身變成自己的意志和意識的對象。正是這一有意識的生命活動把人同動物的生命活動直接區(qū)別開來” 。 

自主，從道德哲學意義上講是指人的自我決定能力。John Rawls把自主描述為基于我們的能力構(gòu)想并追求生活的藍圖，并認為它是一種最高層次的利益。在大多數(shù)西方國家，自主被認為是一種基本的權(quán)利和價值。自主是主體的人的內(nèi)在規(guī)定性，是作為主體的人的一個本質(zhì)特征或特性。自主性是人的主體地位的確證，表明人具有一定的能力、權(quán)利和責任。人之所以能稱之為主體，首先在于他能自主或有自主性。恩格斯在《自然辯證法》中把人的需要的對象分為“生活資料、享受資料和發(fā)展資料” 。需要的滿足既有主觀性，又有客觀性?，F(xiàn)實生活中人能在多大程度上滿足自己的需要？這里就有一個自主性的問題，人對自身需要滿足的自我把握就是主體的自主或自主性。 

自主有三個特性：（1）自愿性。自主不是無可奈何的活動，而是自覺自愿的活動。（2）目的性。自主是一種排除非理性的沖動、建立在理性基礎(chǔ)上的選擇。（3）堅定性。自主就要堅持自己的目的，不因外界的干擾而妥協(xié)。前蘇聯(lián)著名學者科恩也表達了同樣的意思：“自主有兩個尺度，第一個尺度是指相對于外部強迫和外部控制的獨立、自由、自決和自主支配生活的權(quán)利與可能。第二個尺度是指能夠合理的利用自己的選擇權(quán)利，有明確目標，堅韌不拔和有進取心。自主的人能夠認識并且善于確定自己的目標，控制自己的沖動?！?nbsp;

自主的內(nèi)在根據(jù)在于意志的相對自由，在于人的主觀意識，包括能動性、自動性和主動性的相對獨立性，其本質(zhì)是依賴于自身的能力所進行的自主、自決的活動。自主是主體自身的一種能力，而這種能力又是主體素質(zhì)的綜合體現(xiàn)。恩格斯說：“意志自由只是借助于對事物的認識來做出決定的那種能力?！蹦锼怪赋觯骸罢J識不斷重新創(chuàng)造自己的東西，是自我創(chuàng)造者，是把自己作為它的創(chuàng)造材料的工匠?！?馬克思和恩格斯也曾指出：“作為確定的人，現(xiàn)實的人，你就有規(guī)定，就有使命，就有任務(wù)，至于你是否意識到這一點，那都是無所謂的。” 

可見生命自主，是指生命主體依據(jù)自身的生理和心理條件，在爭取自身價值追求實現(xiàn)的過程中所表現(xiàn)出來的一種自愿性、目的性、堅定性和自主性的活動能力。 

二、生命自主原則的思想理論基礎(chǔ) 

生命自主是當代生命倫理學的基本原則之一。面對當代生命科技引發(fā)的生命倫理問題，北美生命倫理學者提出了一系列生命倫理學的基本原則，首要的就是尊重人的自主權(quán)原則（principle of respect for autonomy），這已經(jīng)成為當代醫(yī)學倫理的“圣經(jīng)”。 我國學者提出了具體醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“自主原則”，認為現(xiàn)代社會越來越尊重個性，尊重個人的意志，尊重個人對自身事務(wù)的決定權(quán)，在醫(yī)療衛(wèi)生實踐中自然也不例外。當然，生命自主原則不是憑空產(chǎn)生的，而是有著深刻的思想理論淵源。 

首先，生命自主是近代以來西方自由主義發(fā)展在生命倫理學領(lǐng)域的深刻體現(xiàn)。 

自洛克以來，自由主義成為西方社會思潮的主流。洛克承認人是自由的，指出：“所謂自由觀念就是一個主因有一種能力來按照自己心理的決定或思想，實現(xiàn)或停頓一種特殊那樣一個動作?！?笛卡爾也認為“認識是有思想的，意志的作用是思想的方式之一，他在認識真理和支配行動方面都是自由的。意志自由是不能懷疑的，我們意志的自由是自明的?！?在康德看來，“意志是有生命東西的一種因果性，如若這些東西是有理性的，那么，自由就是這種因果性所固有的性質(zhì)，它不受外來原因的限制，而獨立地起作用?！?康德指出，自由是實踐理性體系的“整個拱心石”?！白杂伞痹诤诟駹栒軐W中是從絕對精神既是實體又是主體而說起的，“‘精神’的一切屬性都從‘自由’而得成立”，“精神二元化自己，自己乖離自己，但卻是為了能夠自己發(fā)現(xiàn)自己，為了能夠回復(fù)自己?！?nbsp;

可見，西方自由主義，強調(diào)個人的自我支配和自我發(fā)展，強調(diào)個人的自由。而自由是個體生命自主的前提和基礎(chǔ)，離開了個體的意志自由，也就不可能存在生命的自主、自決。正是基于這種認識，當代生命倫理學領(lǐng)域才逐漸形成了生命自主的原則。 

其次，生命自主原則的產(chǎn)生與近代西方權(quán)利意識的擴展密切相關(guān)。 

權(quán)利理論最早出現(xiàn)于17、18世紀，最初，權(quán)利是指一些不受干預(yù)的權(quán)利，或自由的權(quán)利。愛因·蘭德指出：“權(quán)利是一種道德原則，用來確定和準許人們在社會關(guān)系中的行動自由。只存在著一種基本權(quán)利：人類對自己生命的權(quán)利。” 西方哲學家往往把權(quán)利定義為“有效要求”或“資格”，“權(quán)利是去做、去要求、去享有、去據(jù)有、去完成的一種‘資格’?！?nbsp;

隨著權(quán)利意識的發(fā)展，尤其是自主、自我決定權(quán)利意識的覺醒，對醫(yī)學倫理學傳統(tǒng)的家長主義提出了挑戰(zhàn)，提出了尊重病人自主權(quán)、知情同意等原則。 

再次，生命自主是人們對價值尤其是人的生命價值的認識不斷深化的結(jié)果。 

馬克思認為“價值”一詞，是在該詞義派生出來的“尊敬、敬仰、喜愛”的意思基礎(chǔ)上形成的。所以，“價值”的含義是“起保護作用的，可珍貴的，可重視的”?！恫涣蓄嵃倏迫珪分幸?guī)定：價值一詞最初的意義是某物的價值，主要指經(jīng)濟上的交換價值，18世紀政治經(jīng)濟學家亞當·斯密的著作中即有如此的提法。19世紀時，在若干思想家和各種學派的影響下，價值的意義被延伸至哲學等方面更為廣泛的領(lǐng)域。 

人們關(guān)于生命價值的界定理論主要來源于馬克思關(guān)于價值問題的一句話，即“‘價值’這個普遍概念是人們對待滿足他們需要的外界物的關(guān)系中產(chǎn)生的?！?然而，馬克思的這句話是在《評阿·瓦格納的“政治經(jīng)濟學教科書”》一文中提出的，是政治經(jīng)濟學意義上的“價值”概念。依據(jù)這一“價值”概念構(gòu)建的人的生命價值概念，所揭示的僅僅是人的生命的效用價值，即人的生命作為客體對他人和社會的有用性。但這種價值還不是人的生命價值的全部，人的生命價值還應(yīng)包括人存在的本體論意義上的價值。 

現(xiàn)代生命科學技術(shù)（比如人類基因圖譜破譯）的發(fā)展對人的生命的價值提出了新的問題和挑戰(zhàn)，進一步深化了人們對生命價值的認識，使人類生命的價值面臨重新定位。我國有的學者指出：人的生命具有內(nèi)在價值。其他物種的生命也有價值，但主要是具有外部價值。因為動物有價值主要是因為人類的存在?！?但是，人們也意識到要實現(xiàn)自身的生命價值，只有依賴于自身的生命的自主、自由，“只有自身才可以判定自己的生命的價值這種對自己生命的自我抉擇，就此個體本身而言是合乎道德的，對于他人來講則是道德中立的，因而理應(yīng)得到社會廣泛的理解和尊重?！?正是出于對生命價值的認識，我們認為人的生命自主權(quán)是一種獨立的、最高的自我價值，它是人們對其他一切價值進行理解、分析和評判的前提。 

三、生命自主——從理論走向?qū)嵺` 

隨著當代生命科學技術(shù)的進步和生命倫理學的發(fā)展，生命自主原則不是僅僅停留在理論層面上，而是正在從理論層面走向?qū)嵺`層面。 

首先，生命自主原則在安樂死的實踐中，表現(xiàn)為尊重不治之癥病人選擇尊嚴死亡的權(quán)利。 

人有生的權(quán)利，也有死的尊嚴，這是社會文明進步的一種體現(xiàn)。人的生命自主權(quán)具有整體性的特點。人的生命自主權(quán)，要求人們不僅有決定自己生的權(quán)利，而且具有自主決定自己死亡的權(quán)利。 

現(xiàn)代社會先進的醫(yī)學使人們的生命獲得了新的機會，但仍有很多疾病不能被戰(zhàn)勝，這些不治之癥患者在醫(yī)學措施的干預(yù)下并不能恢復(fù)健康，卻在延長著極其痛苦的、難以忍受的死亡過程。這時在他們面前有沒有一條可以選擇死亡的路？回答是肯定的。雖然安樂死在許多國家仍然處于“非法化”階段，但是，現(xiàn)實中人們對安樂死的普遍看法是：安樂死是一種特殊的死亡方式。在不違反臨終病人的意愿或受其委托的前提下，出于對病人的同情和幫助以及對患者死亡權(quán)利和個人尊嚴的尊重，不給或撤銷無益的或引起疼痛的治療，或采取措施使病人無痛苦地結(jié)束生命，已經(jīng)被很多人所接受。 

生命是屬于創(chuàng)造、上升、活力、價值的，當生命成為苦難的工具、絕望的侍者、淚水的淋濕布，生命有權(quán)選擇反抗：主動的死亡。安樂死的前提是絕對的自我選擇，它是現(xiàn)代人的一種毫無監(jiān)視、義務(wù)、壓力的生命自主倫理學。正像Fredrich Nietzsche所指出的：“安樂死充分體現(xiàn)了人的力量，自愿選擇的心境澄明而愉快的死，執(zhí)行于純凈和見證之中，因而能在告別者還在場的情況下，做一個真正的告別，同時也能對成就和意愿做一個真正的估價，對生命作一個總結(jié)?…一個人應(yīng)當沖出于對生命的熱愛而希望另一種死，一種自由、清醒，并非偶然和猝不及防（的死）。” 

尊重不治之癥病人對自身尊嚴死亡的選擇和決定權(quán)，已經(jīng)成為現(xiàn)實社會中實施安樂死的醫(yī)生所遵守的最高價值準則。而且在世界各地不斷有要求安樂死和已被實施安樂死的事件出現(xiàn)，這已成為一個不爭的事實。正是基于上述認識，在現(xiàn)實的醫(yī)學實踐中，人們在或公開或秘密地實施著安樂死；也正是基于上述認識，才有2001年4月10日荷蘭議會通過的“安樂死”法案，才有了安樂死“合法化”的先例；才有了越來越多的人強烈要求進行安樂死的立法，實現(xiàn)安樂死的合法化。 

其次，生命自主原則在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，突出表現(xiàn)為充分尊重病人的自主權(quán)和知情同意權(quán)。 

病人自主權(quán)（autonomous right）是病人權(quán)利中最為基本的一種權(quán)利，也是體現(xiàn)生命價值和人格尊嚴的重要內(nèi)容。作為臨床醫(yī)患關(guān)系和倫理學的一個特定概念，它是指具有行為能力并處于醫(yī)療關(guān)系中的病人，在醫(yī)患交流之后，經(jīng)過深思熟慮，就有關(guān)自己疾病和健康問題所做出的合乎理性和自身價值觀的決定，并據(jù)此采取負責的行動。有的學者把它特指在“疾病診療方案的選擇和決定”中病人的自由權(quán)利。如：“征求病人對治療方案的意見，病人有權(quán)拒絕治療和自由選擇治療，歷來被看作醫(yī)學倫理學的一條很重要的原則?！?； “自主準則，就是病人在診療過程中，有詢問了解病情，接受、拒絕、選擇診療方案的自主權(quán)等等?！?nbsp;

在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員始終處于這一關(guān)系的中心，形成了所謂的家長主義。隨著當代生命倫理思想的發(fā)展，尤其受當代生命自主倫理思想的影響和啟示，尊重病人的自主權(quán)、一切以病人為中心，已成為許多醫(yī)務(wù)人員的共識和醫(yī)療實踐中的基本原則。在我國，尊重病人的自主權(quán)已經(jīng)逐步進入實踐層面。國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查、或任何治療時，必須征得患者的同意?！?；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定：“患者對醫(yī)生的診治手段有權(quán)知道其作用、成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險，在患者同意后方可實施。患者也有權(quán)拒絕某一診治手段和人體實驗，不管是否有益于患者?！蓖瑫r病人自主權(quán)也成為國際醫(yī)學倫理決策的重要依據(jù)。被稱為美國生命倫理學歷史上重要里程碑的克倫·安·昆蘭（Karen Ann Quinlan）一案，新澤西州最高法院在允許撤除昆蘭的一切治療時，就考慮了“Karen曾有三次說過，她絕不要靠特殊手段活著，即沒有證據(jù)證明取走呼吸器違反了她已知的選擇”。 可見已考慮了她的自主權(quán)。1988年的南茜·克魯珊一案，美國密蘇里州最高法院認為，“法律監(jiān)護人員必須提供其他‘明確無誤、令人信服、確實可靠的’的證據(jù)證明病人確有死去的愿望”。 同樣充分考慮了病人的自主權(quán)。知情同意是病人自主權(quán)的重要組成部分，是病人做出決定的前提。沒有知情同意，就沒有選擇和決定的可能，就難以自主，也使自主失去理性的含義。因此，尊重患者的知情同意權(quán)也是醫(yī)護人員的一項重要義務(wù)。我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第26條規(guī)定：“醫(yī)療異構(gòu)應(yīng)當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)，在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當向患者作必要的解釋?！薄秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定：“患者對自己所患疾病的性質(zhì)、嚴重程度、治療情況及預(yù)后有知悉或了解的權(quán)利。醫(yī)生在不損害患者利益和不影響治療效果的前提下，應(yīng)提供有關(guān)疾病信息。

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