Management of Benign Prostatic Hyperplasia/ Lower Urinary Tract Symptoms: AUA Guideline 2021

良性前列腺增生/下尿路癥狀的管理：AUA指南2021

本修訂指南的目的是為繼發(fā)于良性前列腺增生癥 （LUTS/BPH） 的男性下尿路癥狀的有效循證手術(shù)治療提供有用的參考。

指南摘要，因?yàn)樗鼈兂霈F(xiàn)在泌尿外科?雜志（2021）第一部分，第二部分

良性前列腺增生癥（BPH）是一種組織學(xué)診斷，指的是前列腺過(guò)渡區(qū)內(nèi)平滑肌和上皮細(xì)胞的增殖。老年男性下尿路癥狀（LUTS）的患病率和嚴(yán)重程度可能是漸進(jìn)的，是患者醫(yī)療保健和社會(huì)福利的重要診斷。在治療令人煩惱的 LUTS 時(shí)，重要的是醫(yī)療保健提供者要認(rèn)識(shí)到膀胱、膀胱頸、前列腺和尿道的復(fù)雜動(dòng)態(tài)。此外，癥狀可能是由這些器官以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他全身性疾?。ɡ绱x綜合征、充血性心力衰竭）的相互作用引起的。盡管對(duì)于因 BPH （LUTS/BPH） 而患有 LUTS 的男性，藥物治療更為普遍（通常是一線），但仍有臨床情況表明手術(shù)是 LUTS/BPH 的初始干預(yù)，應(yīng)建議使用，前提是其他醫(yī)學(xué)合并癥不排除這種方法。希望修訂后的指南將為男性LUTS/BPH的有效循證管理提供有用的參考。有關(guān)指南中詳細(xì)介紹的過(guò)程的摘要，請(qǐng)參閱隨附的算法。

方法論

對(duì)于BPH的外科治療，明尼蘇達(dá)州證據(jù)審查小組檢索了Ovid MEDLINE，Cochrane圖書(shū)館和醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）數(shù)據(jù)庫(kù)，以確定2007年1月至2017年9月期間索引的研究。自2018年首次發(fā)布以來(lái)，本指南于2019年進(jìn)行了修訂，其中包括截至2019年1月發(fā)表的文獻(xiàn)。在2019年9月之前進(jìn)行了額外的文獻(xiàn)檢索，并作為2020年修正案的基礎(chǔ)。該指南于2021年進(jìn)行了額外修訂，以收錄2019年9月至2020年9月期間發(fā)表的合格文獻(xiàn)。

對(duì)于BPH的醫(yī)學(xué)管理，明尼蘇達(dá)州證據(jù)審查小組檢索了Ovid MEDLINE，Embase，Cochrane圖書(shū)館和AHRQ數(shù)據(jù)庫(kù)，以確定2008年1月至2019年4月期間發(fā)表和索引的合格研究。完成了更新的檢索，以捕獲2019年4月至2020年12月之間發(fā)表的研究。搜索詞包括醫(yī)學(xué)主題標(biāo)題（MeSH）和藥物療法的關(guān)鍵字，藥物類(lèi)別以及與LUTS或BPH相關(guān)的術(shù)語(yǔ)。限制用于將檢索限制在英文出版物上。審查小組還審查了準(zhǔn)則小組成員確定的納入條款。當(dāng)存在足夠證據(jù)時(shí)，證據(jù)主體被分配為A（高），B（中等）或C（低）的強(qiáng)度等級(jí)，以支持強(qiáng)，中或條件建議。在缺乏足夠證據(jù)的情況下，作為臨床原則和專家意見(jiàn)提供其他信息。

指導(dǎo)聲明

評(píng)估

初步評(píng)估

在對(duì)可能歸因于 BPH 的令人煩惱的 LUTS 患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)獲取病史、進(jìn)行體格檢查、使用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 （IPSS） 并進(jìn)行尿液分析。（臨床原理）

應(yīng)就干預(yù)方案向患者提供咨詢，其中可能包括行為/生活方式的改變、藥物治療和/或轉(zhuǎn)診以討論手術(shù)方案。（專家意見(jiàn)）

后續(xù)評(píng)估

患者應(yīng)在開(kāi)始治療后 4-12 周接受提供者的評(píng)估（前提是不良事件不需要早期咨詢），以評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。重估應(yīng)包括IPSS。進(jìn)一步的評(píng)估可能包括排尿后殘留物 （PVR） 和尿流速測(cè)定法。（臨床原理）

對(duì)于選擇初始藥物治療且癥狀沒(méi)有改善和/或出現(xiàn)難以忍受的副作用的令人煩惱的 LUTS/BPH 患者，應(yīng)接受進(jìn)一步的評(píng)估，并考慮改變藥物治療或手術(shù)干預(yù)。（專家意見(jiàn)）

術(shù)前檢查

在對(duì) LUTS/BPH 進(jìn)行干預(yù)之前，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮通過(guò)經(jīng)直腸或腹部超聲、膀胱鏡檢查或橫斷面成像（即磁共振成像 [MRI]/計(jì)算機(jī)斷層掃描 [CT]）評(píng)估前列腺的大小和形狀。（臨床原理）

臨床醫(yī)生應(yīng)在 LUTS/BPH 干預(yù)前進(jìn)行 PVR 評(píng)估。（臨床原理）

臨床醫(yī)生在對(duì) LUTS/BPH 進(jìn)行干預(yù)之前應(yīng)考慮尿流速測(cè)定。（臨床原理）

如果存在診斷不確定性，臨床醫(yī)生應(yīng)在 LUTS/BPH 干預(yù)前考慮壓力流量檢查。（專家意見(jiàn)）

臨床醫(yī)生在考慮對(duì) LUTS/BPH 進(jìn)行手術(shù)和微創(chuàng)治療時(shí)，應(yīng)告知患者治療失敗的可能性以及是否需要額外或二次治療。（臨床原理）

藥物治療

阿爾法受體阻滯劑

對(duì)于令人煩惱的中度至重度 LUTS/BPH 患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提供以下 α 受體阻滯劑之一作為治療選擇：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛、坦索羅辛或特拉唑嗪。（適度建議;證據(jù)水平：A級(jí)）

當(dāng)開(kāi)具α受體阻滯劑治療LUTS/BPH時(shí)，α受體阻滯劑的選擇應(yīng)基于患者的年齡和合并癥，以及不同的不良事件特征（例如，射精功能障礙[EjD]，血壓變化）。（適度建議;證據(jù)水平：A級(jí)）

α受體阻滯劑和術(shù)中軟骨膜綜合征（IFIS）

在開(kāi)始α受體阻滯劑治療時(shí)，應(yīng)告知計(jì)劃進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并建議與眼科醫(yī)生討論這些風(fēng)險(xiǎn)。（專家意見(jiàn)）

5-α-還原酶抑制劑（5-ARI）

為了改善癥狀，對(duì)于前列腺肥大的 LUTS/BPH 患者，應(yīng)將 5-ARI 單藥治療作為治療選擇，根據(jù)影像學(xué)檢查時(shí)前列腺體積為 > 30cc、前列腺特異性抗原 （PSA） > 1.5ng/dL 或直腸指檢 （DRE） 可觸及的前列腺腫大來(lái)判斷。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

建議單獨(dú)使用 5-ARIs 或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用作為治療選擇，以防止 LUTS/BPH 進(jìn)展和/或降低尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)前列腺相關(guān)手術(shù)的需要。（強(qiáng)烈建議;證據(jù)水平：A級(jí)）

在開(kāi)始5-ARI之前，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者性副作用的風(fēng)險(xiǎn)，某些不常見(jiàn)的身體副作用以及前列腺癌的低風(fēng)險(xiǎn)。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

臨床醫(yī)生可考慮將 5-ARIs 作為一種治療選擇，以減少經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （TURP） 或其他 BPH 手術(shù)干預(yù)后的術(shù)中出血和圍手術(shù)期或術(shù)后輸血需求。（專家意見(jiàn)）

磷酸二酯酶-5 抑制劑 （PDE5）

對(duì)于 LUTS/BPH 患者，無(wú)論共病勃起功能障礙 （ED） 如何，應(yīng)討論每日 5mg 他達(dá)拉非作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

聯(lián)合療法

5-ARI 聯(lián)合 α 受體阻滯劑應(yīng)僅作為治療選擇提供給與明顯前列腺肥大相關(guān)的 LUTS 患者，根據(jù)影像學(xué)檢查判斷前列腺體積為 > 30cc、PSA >1.5ng/dL 或 DRE 時(shí)可觸及的前列腺肥大。（強(qiáng)烈建議;證據(jù)水平：A級(jí)）

抗膽堿能藥物，單獨(dú)使用或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用，可作為中度至重度主要貯存 LUTS 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

β-3 受體激動(dòng)劑聯(lián)合 α 受體阻滯劑可作為中度至重度儲(chǔ)存型 LUTS 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

臨床醫(yī)生不應(yīng)提供低劑量每日 5mg 他達(dá)拉非聯(lián)合 α 受體阻滯劑治療 LUTS/BPH，因?yàn)樗诟纳瓢Y狀方面不如單獨(dú)使用任何一種藥物。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

急性尿潴留 （AUR） 結(jié)局

醫(yī)生應(yīng)在排尿試驗(yàn)前開(kāi)具口服α受體阻滯劑，以治療與BPH相關(guān)的AUR患者。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）。

新近接受 α 受體阻滯劑 AUR 治療的患者應(yīng)在嘗試無(wú)導(dǎo)管 （TWOC） 試驗(yàn)之前完成至少三天的藥物治療。（專家意見(jiàn)）

臨床醫(yī)生應(yīng)告知 BPH 成功通過(guò) TWOC 治療 AUR 的患者，他們復(fù)發(fā)性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)仍然增加。（適度建議;證據(jù)水平：C級(jí)）。

手術(shù)治療

對(duì)于繼發(fā)于 BPH 的腎功能不全、繼發(fā)于 BPH 的難治性尿潴留、復(fù)發(fā)性尿路感染 （UTI）、BPH 引起的復(fù)發(fā)性膀胱結(jié)石或肉眼性血尿和/或 LUTS/BPH 難治或不愿使用其他療法的患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療。（臨床原理）

臨床醫(yī)生不應(yīng)僅因存在無(wú)癥狀的膀胱憩室而進(jìn)行手術(shù);然而，應(yīng)考慮評(píng)估是否存在膀胱出口梗阻 （BOO）。（臨床原理）

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （TURP）

對(duì)于 LUTS/BPH 患者，應(yīng)提供 TURP 作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

臨床醫(yī)生可能會(huì)使用單極性或雙極性方法進(jìn)行TURP治療，這取決于他們對(duì)這些技術(shù)的專業(yè)知識(shí)。（專家意見(jiàn)）

簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)

臨床醫(yī)生應(yīng)考慮將開(kāi)放、腹腔鏡或機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)作為治療選擇，具體取決于他們對(duì)這些技術(shù)的專業(yè)知識(shí)，僅適用于前列腺較大至非常大的患者。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

經(jīng)尿道前列腺切口 （TUIP）

對(duì)于前列腺≤30cc的患者，應(yīng)提供TUIP作為L(zhǎng)UTS / BPH手術(shù)治療的一種選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

前列腺經(jīng)尿道汽化 （TUVP）

雙相 TUVP 可作為患者治療 LUTS/BPH 的一種選擇。（有條件的建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

前列腺的光選擇性汽化 （PVP）

PVP應(yīng)作為使用120W或180W平臺(tái)治療LUTS / BPH的選項(xiàng)提供。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

前列腺尿道提升術(shù) （PUL）

對(duì)于提供前列腺體積為 30-80cc 且經(jīng)證實(shí)沒(méi)有梗阻性中葉的 LUTS/BPH 患者，應(yīng)考慮將 PUL 作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

PUL可作為治療選擇提供給希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

經(jīng)尿道微波治療

TUMT 可作為 LUTS/BPH 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

水蒸氣熱療

對(duì)于提供前列腺體積為 30-80cc 的 LUTS/BPH 患者，應(yīng)考慮將 WVTT 作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

WVTT可作為治療選擇提供給希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

經(jīng)尿道針頭消融術(shù)

不建議將經(jīng)尿道針頭消融術(shù)用于治療 LUTS/BPH。（專家意見(jiàn)）

激光去核

應(yīng)考慮將鈥激光前列腺摘除術(shù) （HoLEP） 或銩激光前列腺摘除術(shù) （ThuLEP） 作為治療 LUTS/BPH 的前列腺大小無(wú)關(guān)的選擇，具體取決于臨床醫(yī)生對(duì)這些技術(shù)的專業(yè)知識(shí)。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）

機(jī)器人水射流處理 （RWT）

機(jī)器人水射流治療（RWT）可作為L(zhǎng)UTS / BPH患者提供前列腺體積30-80cc的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)

PAE用于LUTS/BPH常規(guī)治療的現(xiàn)有數(shù)據(jù)沒(méi)有支持，并且益處優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚;因此，不建議在臨床試驗(yàn)之外進(jìn)行PAE。（專家意見(jiàn)）

血尿

在排除血尿的其他病因后，5-ARIs 可能是難治性血尿男性的適當(dāng)和有效的治療替代方案，可能是由于前列腺出血。（專家意見(jiàn)）

醫(yī)學(xué)上復(fù)雜的患者

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)考慮將 HoLEP、PVP 和 ThuLEP 作為治療選擇。（專家意見(jiàn)）

 BPH是一種組織學(xué)診斷，指的是前列腺過(guò)渡區(qū)內(nèi)平滑肌和上皮細(xì)胞的增殖。老年男性LUTS的患病率和嚴(yán)重程度可能是漸進(jìn)的，是患者醫(yī)療保健和社會(huì)福利的重要診斷。在治療令人煩惱的 LUTS 時(shí)，重要的是醫(yī)療保健提供者要認(rèn)識(shí)到膀胱、膀胱頸、前列腺和尿道的復(fù)雜動(dòng)態(tài)。此外，癥狀可能是由這些器官以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他全身性疾?。ɡ绱x綜合征、充血性心力衰竭）的相互作用引起的。盡管對(duì)于患有 LUTS/BPH 的男性，藥物治療更為普遍（通常是一線），但仍有臨床情況表明手術(shù)是 LUTS/BPH 的初始干預(yù)，應(yīng)建議使用，前提是其他醫(yī)學(xué)合并癥并不排除這種方法。希望修訂后的指南將為L(zhǎng)UTS / BPH的有效循證管理提供有用的參考。請(qǐng)參閱隨附的算法，了解指南中詳述的語(yǔ)句摘要 

BPH是一種組織學(xué)診斷，指的是前列腺過(guò)渡區(qū)內(nèi)腺上皮組織，平滑肌和結(jié)締組織的增殖，因此稱為"基質(zhì)腺增生"。8,9雖然存在幾種假設(shè)，但BPH可能是多因素過(guò)程的結(jié)果，其確切病因尚不清楚。然而，BPH發(fā)展顯然是必要的是功能睪丸的存在。青春期前閹割的太監(jiān)和男性前列腺萎縮，不發(fā)展為BPH。也就是說(shuō)，睪丸激素不會(huì)單獨(dú)起作用。睪酮對(duì)前列腺施加許多生理作用的機(jī)制是通過(guò)二氫睪酮（DHT）。雄激素，包括睪丸激素，由睪丸和腎上腺的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。產(chǎn)生后，睪酮通過(guò)血液循環(huán)到前列腺，然后通過(guò)簡(jiǎn)單的擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞。一旦細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，睪酮通過(guò)酶5α-還原酶（2型）轉(zhuǎn)化為其活性代謝物DHT。DHT與雄激素受體形成復(fù)合物，然后被運(yùn)輸?shù)郊?xì)胞核。在細(xì)胞核內(nèi)，這種復(fù)合物對(duì)DNA的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生影響。這些影響對(duì)于前列腺的正常發(fā)育以及前列腺的正常生長(zhǎng)和增生是必要的。

BPH在老年男性中幾乎無(wú)處不在，全球尸檢證明組織學(xué)患病率從40-45歲開(kāi)始增加，在60歲時(shí)達(dá)到60%，在80歲時(shí)達(dá)到80%。10雖然BPH或組織學(xué)增生本身不需要治療，也不是治療干預(yù)的目標(biāo)，但它可能導(dǎo)致前列腺腫大，稱為良性前列腺肥大（BPE）。擴(kuò)大的開(kāi)始是高度可變的，增長(zhǎng)率也是如此，11并非所有患有BPH的男性都會(huì)出現(xiàn)任何BPE的證據(jù)。前列腺最終可能在膀胱頸水平引起梗阻，這又被稱為良性前列腺梗阻（BPO），假設(shè)是非癌性解剖結(jié)構(gòu)。重要的是要認(rèn)識(shí)到，并非所有患有BPE的男性都會(huì)出現(xiàn)梗阻或BPO，就像并非所有患有BPH的男性都會(huì)患有BPE一樣。更復(fù)雜的是，梗阻也可能是由其他稱為BOO的條件引起的。因此，BPO 是 BOO 的一個(gè)子集。

與這些解剖學(xué)和功能過(guò)程平行，LUTS的頻率和嚴(yán)重程度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并分為與尿液儲(chǔ)存和/或排尿或排空相關(guān)的過(guò)程。男性LUTS可能由多種疾病引起，包括BPE和BPO。已提出擴(kuò)大的腺體至少通過(guò)兩種途徑促進(jìn)男性LUTS復(fù)合物：1.來(lái)自擴(kuò)大組織（靜態(tài)成分）的直接BOO / BPO;和 2.增加平滑肌張力和擴(kuò)大的腺體內(nèi)的阻力（動(dòng)態(tài)成分）。這種復(fù)雜的儲(chǔ)存癥狀通常被稱為膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）。在男性中，OAB 可能是原發(fā)性逼尿肌過(guò)度活動(dòng) （DO）/活動(dòng)不足的結(jié)果，也可能是繼發(fā)于 BPE 和 BPO 誘導(dǎo)的梗阻的結(jié)果。12

重要的是要認(rèn)識(shí)到LUTS是非特異性的，發(fā)生在具有相似頻率的男性和女性中，并且可能由許多疾病引起，包括BPE和BPO。組織學(xué)性 BPH 很常見(jiàn)，可能導(dǎo)致 BPE。BPE 可能導(dǎo)致 BPO，但并非所有 BPH 患者都會(huì)患上 BPE，也不是所有的 BPE 都會(huì)導(dǎo)致 BPO。由于BPH幾乎無(wú)處不在，并且由于男性LUTS通常與BPE / BPO相關(guān)和/或由BPE / BPO引起，因此通常使用折衷術(shù)語(yǔ)來(lái)指代"LUTS最有可能與BPE / BPO和BPH相關(guān)"或"LUTS繼發(fā)于BPH"。在本指南中，小組提到"歸因于BPH的LUTS"，以表明在經(jīng)過(guò)基本評(píng)估后其他原因不明顯的老年男性中的LUTS。小組承認(rèn)，通過(guò)更廣泛的評(píng)估，將發(fā)現(xiàn)其中一些人有其他疾病導(dǎo)致或促成他們的癥狀。隨著專門(mén)考慮針對(duì) BPO 的治療變得更具侵入性和風(fēng)險(xiǎn)，更明確診斷的重要性也隨之增加。

補(bǔ)充劑和營(yíng)養(yǎng)保健品本指南沒(méi)有深入討論補(bǔ)充劑，營(yíng)養(yǎng)保健品和草藥制劑的效用。這些藥物都廣泛可用，并被患有排尿癥狀的男性使用，他們認(rèn)為這些癥狀可能歸因于前列腺肥大，并由這些化合物補(bǔ)救。有許多研究已經(jīng)發(fā)表，支持最常見(jiàn)的成分，如鋸棕櫚，非洲臀果木，刺蕁麻，鋅，硒等。13許多此類(lèi)研究存在多種缺點(diǎn)（例如，單個(gè)中心和/或單個(gè)研究者，持續(xù)時(shí)間短，選擇或定義不當(dāng)?shù)陌参縿┗蛉狈Π参縿?，缺乏安慰劑磨合期，缺乏藥物沖洗期，非常規(guī)終點(diǎn)，缺乏治療分析的意圖，僅反應(yīng)者分析）。

 有兩項(xiàng)獨(dú)立進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照，平行小組試驗(yàn)是使用美國(guó)矮棕櫚樹(shù)（鋸棕櫚）漿果的特定提取物進(jìn)行的，這是此類(lèi)補(bǔ)充劑中最常見(jiàn)的成分。13,14這兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，在癥狀、困擾、QoL、流速記錄、血清PSA或任何其他可測(cè)量參數(shù)方面，與安慰劑相比沒(méi)有益處。這兩項(xiàng)試驗(yàn)，2006年發(fā)表的STEP試驗(yàn)13以及2011年發(fā)表的CAMUS試驗(yàn)，14指出本指南的目標(biāo)人群缺乏效力;然而，應(yīng)當(dāng)指出，除了這兩份出版物之外，沒(méi)有對(duì)這一專題進(jìn)行正式的詳細(xì)審查。

  在評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)時(shí)，美國(guó)泌尿系統(tǒng)疾病BPH項(xiàng)目檢查了美國(guó)基于人群的研究中報(bào)告的中度至重度LUTS的患病率，這些研究使用了AUA癥狀指數(shù)（AUA-SI）評(píng)分≥7的定義。15奧姆斯特德縣研究的結(jié)果顯示，中度至重度LUTS的患病率逐漸增加，到生命的第八個(gè)十年上升到近50%。中度至重度 LUTS 的存在也與 AUR 的發(fā)展有關(guān)，這是 BPH 進(jìn)展的癥狀，從總?cè)巳褐忻?1，000 名患者隨訪年 6.8 次的發(fā)生率增加到 70 歲及以上中度至重度 LUTS 男性的 34.7 次發(fā)作。另一項(xiàng)研究估計(jì)，45至80歲的男性中有90%患有某種類(lèi)型的LUTS。16雖然 LUTS/BPH 通常不是危及生命的疾病，但 LUTS/BPH 對(duì) QoL 的影響可能很大，不應(yīng)被低估。17當(dāng)在許多社區(qū)人群中研究BPH相關(guān)LUTS對(duì)QoL的影響時(shí)，許多尋求治療的最重要?jiǎng)訖C(jī)是與癥狀相關(guān)的嚴(yán)重程度和困擾程度。在評(píng)估BPH和決定何時(shí)需要治療時(shí)，這些也是重要的考慮因素。18

IPSS 與 AUA-SI

IPSS是一個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的，自我管理的七個(gè)問(wèn)題癥狀頻率和嚴(yán)重程度評(píng)估問(wèn)卷，最初由AUA測(cè)量委員會(huì)在Michael Barry博士的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)發(fā)，最初稱為AUA癥狀指數(shù)（AUA-SI）。19IPSS和AUA-SI在問(wèn)答，管理和解釋方面是相同的。該工具廣泛可用，經(jīng)過(guò)文化驗(yàn)證，并被翻譯成40多種語(yǔ)言。IPSS用于QoL由于泌尿系統(tǒng)癥狀的單個(gè)問(wèn)題，該問(wèn)題與七個(gè)IPSS問(wèn)題分開(kāi)評(píng)分：

如果你的余生都像現(xiàn)在這樣與你的泌尿狀況一起度過(guò)，你會(huì)對(duì)此有什么感覺(jué)？

0 = 高興 1 = 高興 2 = 大部分滿意 3 = 混合到同樣滿意和不滿意 4 = 大多不滿意 5 = 不 高興6 = 可怕

治療適應(yīng)癥

為了提供對(duì)本指南中討論的程序的臨床療效和副作用概況的一些參考，臨床陳述與普遍接受的歷史標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，即TURP（單極和/或雙相）。

傳統(tǒng)上，治療的主要目標(biāo)是減輕BPO引起的令人煩惱的LUTS。最近，治療還側(cè)重于預(yù)防疾病進(jìn)展和并發(fā)癥，如AUR。20用于治療 LUTS/BPH 的藥物的藥理學(xué)類(lèi)別包括 α-腎上腺素能拮抗劑（α 受體阻滯劑）、5-ARIs、PDE5 和抗膽堿能藥物，可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用以利用其不同的作用機(jī)制?？煽紤]與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用的另一類(lèi)藥物是 β-3 受體激動(dòng)劑。

 在臨床上也存在保守治療（包括生活方式改變（例如，液體限制、避免使用具有利尿特性的物質(zhì)））或藥理學(xué)管理不充分或不適當(dāng)?shù)呐R床情況。最近，長(zhǎng)期使用LUTS / BPH藥物與認(rèn)知問(wèn)題和抑郁癥有關(guān)。21這些情況值得考慮用于治療LUTS / BPH的眾多侵入性程序之一。這些手術(shù)的適應(yīng)癥包括患者希望避免每日服藥，藥物治療不足以充分改善令人煩惱的 LUTS，無(wú)法忍受的藥物副作用，和/或由 BPH 引起的以下疾病，并且藥物治療不足：急性和/或慢性腎功能不全、難治性尿潴留、復(fù)發(fā)性 UTI、復(fù)發(fā)性膀胱結(jié)石、 和頑固性肉眼血尿。急性和慢性不良事件與每類(lèi)藥物治療有關(guān)，可能包括心血管和性影響。

有癥狀的BPH的手術(shù)治療可分為三種一般類(lèi)型：1.MIST;2.簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù);和 3.經(jīng)尿道手術(shù)。經(jīng)尿道手術(shù)包括通過(guò)經(jīng)尿道切除阻塞性腺瘤組織，通常使用單極電導(dǎo) TURP。已經(jīng)開(kāi)發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)單極性TURP的各種替代方案，包括雙極性TURP和各種基于激光的療法，以實(shí)現(xiàn)類(lèi)似的臨床療效，同時(shí)降低圍手術(shù)期出血和短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于由于外科醫(yī)生通過(guò)安全或有效的經(jīng)尿道方法的專業(yè)知識(shí)而無(wú)法解決前列腺物理尺寸的適當(dāng)患者，可以考慮使用開(kāi)放式腹腔鏡或機(jī)器人輔助方法進(jìn)行簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)（即腺瘤摘除術(shù)）。最后，在特定患者中，MIST的最新創(chuàng)新允許基于辦公室的治療，從而避免了區(qū)域或全身麻醉，住院，停止抗凝治療和手術(shù)的需要。

對(duì)于本指南，小組根據(jù)經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生的評(píng)估，評(píng)估了常用的外科手術(shù)和用于治療LUTS/BPH的MIST。這些程序包括單極和雙極性TURP，機(jī)器人簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)（恥骨后，恥骨上和腹腔鏡），TUIP，雙極TUVP，PVP，PUL，使用TUMT，WVTT，金槍魚(yú)的熱消融術(shù)，使用HoLEP或ThuleEP，RWT和PAE進(jìn)行去核。用于生成這些陳述的數(shù)據(jù)基于小組認(rèn)為可接受的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和CCTs的結(jié)果，將每種技術(shù)與TURP或SHAM進(jìn)行比較。

索引患者

在本指南中，索引患者是年齡在45歲或以上的男性，他正在為他的LUTS咨詢合格的臨床醫(yī)生。他沒(méi)有提示 LUTS 非 BPH 病因的病史，他的 LUTS 可能與前列腺肥大、胸部胸部或組織學(xué) BPH 相關(guān)，也可能無(wú)關(guān)。

前列腺大小和手術(shù)選擇

衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)于1994年發(fā)布的第一個(gè)LUTS指南建議不要測(cè)量前列腺大小來(lái)指導(dǎo)治療。過(guò)去25年獲得的知識(shí)現(xiàn)在允許外科醫(yī)生使用一種精細(xì)的方法選擇治療方法，這種方法在很大程度上取決于前列腺的大小和形態(tài)。小組承認(rèn)并接受這些重要的發(fā)展，并在可能的情況下，在陳述中提供具體的大小標(biāo)準(zhǔn)，以便根據(jù)更高階的證據(jù)為治療決定提供信息。沒(méi)有尺寸標(biāo)準(zhǔn)的陳述是小組認(rèn)為對(duì)各種前列腺尺寸有效且安全的陳述。從這個(gè)意義上說(shuō)，小組還認(rèn)識(shí)到，各種外科技術(shù)的可得性因?qū)嵺`環(huán)境而異，并力求避免過(guò)于嚴(yán)格的規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)。

小組還就前列腺大小提出了以下意見(jiàn)：

由于前列腺的比重為1.05 g/mL，因此單位克和毫升（cc）可以互換使用以表示大小或體積。22

由于文獻(xiàn)中沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的前列腺大小類(lèi)別，小組建議在計(jì)劃治療時(shí)考慮以下分類(lèi)尺寸描述：?。?lt;30克）、平均（30-80克）、大（>80至150克）和非常大（>150克）。這些類(lèi)別建議基于對(duì)BPH的外科專業(yè)知識(shí)的假設(shè)和小組的意見(jiàn);它們并不一定意味著在推薦范圍之外的前列腺療效不存在。小組希望，醫(yī)務(wù)人員將選擇在特定尺寸范圍內(nèi)具有最佳收益風(fēng)險(xiǎn)比的外科技術(shù)，并且，如果該技術(shù)不容易獲得或沒(méi)有專門(mén)知識(shí)，患者可能會(huì)被轉(zhuǎn)介給另一位在該技術(shù)方面具有可及性和專門(mén)知識(shí)的提供者。

針對(duì)某些設(shè)備的隨機(jī)試驗(yàn)招募了在特定大小范圍內(nèi)患有前列腺的男性。因此，這些治療的聲明包含當(dāng)前可用和審查的RCT中最常引用的尺寸范圍，這些指南中包括和/或用于FDA批準(zhǔn)。然而，小組認(rèn)識(shí)到，這些裝置在低于或高于報(bào)表規(guī)定的尺寸范圍的前列腺方面不一定缺乏效力。

性功能障礙和手術(shù)治療

關(guān)于BPH手術(shù)的性副作用的數(shù)據(jù)可能很難確定，因?yàn)樵S多研究主要不是為了回答這個(gè)問(wèn)題而設(shè)計(jì)的。因此，許多研究?jī)H通過(guò)觀察報(bào)告的不良事件來(lái)評(píng)估性副作用，而不是專門(mén)評(píng)估性功能。此外，在一些研究中，特別是那些評(píng)估手術(shù)治療的研究，患者可能不僅正在接受外科手術(shù)，而且還停止了先前的藥物治療，這可能會(huì)混淆對(duì)術(shù)后性功能的解釋。

 鑒于ED和LUTS / BPH之間的強(qiáng)烈觀察到的關(guān)系，這組男性具有性功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)。23應(yīng)告知患者任何手術(shù)干預(yù)的性副作用，并應(yīng)注意手術(shù)治療可導(dǎo)致 EjD 并可能加重 ED。LUTS/BPH 的干預(yù)有明顯的性副作用，這些治療具有顯著的 EjD 發(fā)生率。似乎沒(méi)有受到手術(shù)治療的顯著影響，一些研究甚至顯示手術(shù)治療后勃起功能（ EF ）有所改善（（這種改善是有爭(zhēng)議的，因?yàn)槠渌芯勘砻?EF 惡化）。20最重要的是，手術(shù)治療的性副作用比藥物治療的性副作用更有可能是永久性的，這通?？梢酝ㄟ^(guò)停止藥物治療或切換到替代治療來(lái)逆轉(zhuǎn)。

共享決策

希望本臨床指南能夠?yàn)槔脴?biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)、MIST 使用較新技術(shù)以及小組認(rèn)為具有調(diào)查意義的治療方法對(duì)男性 LUTS/BPH 進(jìn)行有效的循證管理提供有用的參考。本指南還回顧了 LUTS 評(píng)估的一些重要方面，包括可用于確定潛在病理生理學(xué)并更好地協(xié)助確定侵入性治療的適當(dāng)候選者的可用診斷測(cè)試。指南中推薦的某些治療方式可能對(duì)某些臨床醫(yī)生不可用，例如由于缺乏必要的設(shè)備/技術(shù)或缺乏使用這些方式的專業(yè)知識(shí)。在這種情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)與患者討論關(guān)鍵治療類(lèi)別，并采用共同的決策方法來(lái)達(dá)成治療選擇，這可能需要轉(zhuǎn)診給另一位臨床醫(yī)生進(jìn)行選擇的治療。在所有情況下，應(yīng)根據(jù)患者的情況向患者提供所有治療方案的風(fēng)險(xiǎn)/獲益概況，以便他們能夠就其治療計(jì)劃做出明智的決定。

未來(lái)方向

BPH和隨之而來(lái)的LUTS是影響數(shù)百萬(wàn)男性的重大健康問(wèn)題。在知識(shí)方面存在著巨大的差距。因此，也有很大的發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)。存在許多未解答的問(wèn)題，包括但不限于炎癥，代謝功能障礙，肥胖和環(huán)境因素在病因?qū)W中的作用，以及行為矯正，自我管理和不斷發(fā)展的治療算法在疾病預(yù)防和進(jìn)展中的作用。

疾病病因

目前，LUTS / BPH的動(dòng)物和人體組織模型很少。這限制了理解發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展的能力和努力。更具體地說(shuō)，計(jì)算生物學(xué)和基因組因子應(yīng)該旨在了解BPH和前列腺生長(zhǎng)的驅(qū)動(dòng)因素以及治療靶點(diǎn)。質(zhì)量變化而不是數(shù)量變化沒(méi)有得到很好的描述。需要納入和評(píng)估包括煩惱，疼痛和尿失禁在內(nèi)的增強(qiáng)指標(biāo)。

解決醫(yī)療保健差異和文化能力

在2003年的一份開(kāi)創(chuàng)性報(bào)告中，醫(yī)學(xué)研究所（IOM）將醫(yī)療保健差異定義為醫(yī)療保健質(zhì)量的差異，而不是由于與可及性相關(guān)的因素，臨床需求，患者偏好和干預(yù)的適當(dāng)性。373關(guān)于LUTS/BPH流行率和治療的種族和民族差異的數(shù)據(jù)仍然很少，特別是在黑人和拉丁裔社區(qū)。進(jìn)一步研究該主題以解決這些人群的LUTS / BPH護(hù)理中的系統(tǒng)性偏見(jiàn)，將大大告知本指南并促進(jìn)醫(yī)療保健公平性。同樣，教育工作的實(shí)施和研究也將集中在提高LUTS / BPH臨床醫(yī)生的文化能力上。

夜尿癥的管理

 LUTS最普遍和最令人煩惱的癥狀是夜尿癥。夜間排尿頻率/尿量增加和睡眠呼吸暫停作用的鑒別診斷是一個(gè)非常重要的領(lǐng)域，因?yàn)橐鼓虬Y也與總死亡率的增加有關(guān)。由于夜尿癥對(duì)QoL的負(fù)擔(dān)很大，并且缺乏有效的管理選擇，因此需要更多資金的研究。夜尿癥通常是多因素的起源，是其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題的癥狀，使有效管理進(jìn)一步復(fù)雜化。夜尿癥，無(wú)論是整體性、膀胱容量下降還是混合性，都是一種獨(dú)特的癥狀復(fù)合體，需要特別關(guān)注和明智的評(píng)估。

尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估和成像

各種尿動(dòng)力學(xué)測(cè)量（如流速和 PVR）的自然病程和預(yù)測(cè)能力，在預(yù)測(cè)患者報(bào)告的結(jié)局（例如，癥狀、QoL）和客觀結(jié)局（例如，峰值血流量、總保留率的發(fā)展、需要再治療）方面，是一個(gè)具有重大臨床和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)后果的領(lǐng)域。

膀胱壁厚度、小梁程度、前列腺尿道角和膀胱內(nèi)突出等形態(tài)學(xué)方面可影響自然病程、治療反應(yīng)和治療方案。前列腺成像和其他新測(cè)試是潛在有益和重要研究的領(lǐng)域。

開(kāi)發(fā)以患者為中心的方法，以提高依從性和依從性

雖然歸因于BPH的LUTS藥物已成為治療的主要藥物，但處方者之間在治療選擇（即藥物類(lèi)別，單藥治療與聯(lián)合治療）方面存在很大差異。此外，適當(dāng)和以患者為中心的治療策略仍然落后于循證醫(yī)學(xué)。在很大程度上，這導(dǎo)致了對(duì)各種療法的依從性和依從性差。有幾個(gè)因素在起作用，包括保險(xiǎn)范圍，藥物類(lèi)型，藥物的副作用，種族和信息技術(shù)的可用性。最后，管理患者的期望在處方者之間是可變的。使用技術(shù)，改進(jìn)的信息學(xué)和合并治療策略是提高藥物短期和長(zhǎng)期安全性和有效性的機(jī)會(huì)。此外，這可以提供更統(tǒng)一的治療成功和失敗方法，以及微創(chuàng)和手術(shù)治療的門(mén)戶。

新的治療選擇

在過(guò)去幾年中，有許多新的治療方案用于LUTS / BPH。盡管治療算法進(jìn)行了擴(kuò)展，但藥物治療的上限尚未得到很好的闡明。聯(lián)合治療和其他分娩途徑的潛在作用正在研究中，仍有待確定。這些包括給藥模式的變化（例如，每周，每月）。此外，許多有前途的MIST和手術(shù)替代方案正在開(kāi)發(fā)中。本小組希望，在關(guān)于這些療法的同行評(píng)審文獻(xiàn)中將提供進(jìn)一步的數(shù)據(jù)，以便納入本指南的未來(lái)迭代。由于為L(zhǎng)UTS / BPH開(kāi)發(fā)了如此多的MISTs，該小組不得不考慮必要的屬性，以符合合理的MIST療法的資格，以及哪些患者特征可能會(huì)通過(guò)每個(gè)單獨(dú)的MIST選項(xiàng)帶來(lái)成功的結(jié)果。未來(lái)的MISTs應(yīng)努力獲得與標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)相似的結(jié)果，副作用更少，并且能夠在局部麻醉下的辦公室環(huán)境中執(zhí)行這些結(jié)果。

從患者的角度來(lái)看，成功的MIST的標(biāo)志可能包括：1.耐受性，2.快速和持久地緩解癥狀，3.恢復(fù)時(shí)間短，快速恢復(fù)生活活動(dòng)，4.不良事件最小，5.可負(fù)擔(dān)性。從泌尿科醫(yī)生的角度來(lái)看，成功的屬性可能包括：1.在麻醉減少的情況下在門(mén)診環(huán)境中的表現(xiàn)能力，2.快速的學(xué)習(xí)曲線，3.RCT的普遍性，4.易于表現(xiàn)和隨訪護(hù)理，5.低風(fēng)險(xiǎn)，6.適用于各種患者。

傳統(tǒng)上，治療的主要目標(biāo)是減輕由BOO引起的令人煩惱的LUTS。雖然MIST可能無(wú)法像更具侵入性的手術(shù)選擇那樣緩解癥狀，但更有利的風(fēng)險(xiǎn)狀況和更低的麻醉風(fēng)險(xiǎn)將使這種治療對(duì)許多患者和提供者具有吸引力。由于許多男性停止藥物治療，但按比例很少尋求手術(shù)，因此臨床上需要一種比手術(shù)侵入性更小的有效治療。通過(guò)這種治療課程，也許很大一部分已經(jīng)停止藥物治療的BOO男性可以在即將發(fā)生的膀胱功能障礙之前得到治療。

治療和療效的定義以及治療失敗

行為和生活方式干預(yù)與藥物治療的比較療效研究;藥物治療與MISTs;并且缺乏相互比較的手術(shù)治療，并且對(duì)所有級(jí)別的提供者和患者都有很大的好處，并且可能導(dǎo)致成本節(jié)約。模型可以包括人口科學(xué)、登記制度的發(fā)展以及電子病歷和保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的分析。此外，為了加強(qiáng)處方者和患者的選擇，需要更好地定義藥物治療的潛在長(zhǎng)期并發(fā)癥。提供者使用帶有患者參數(shù)的計(jì)算器來(lái)獲得治療算法或一組適當(dāng)選項(xiàng)的能力可以簡(jiǎn)化方法和護(hù)理。

此外，MIST和BPH的手術(shù)治療需要不同的監(jiān)管過(guò)程，其中只有留在隨訪中的患者才能看到。許多康復(fù)且不再有癥狀的人不會(huì)回到泌尿科醫(yī)生那里或?qū)で笾委?。通過(guò)藥物治療，患者仍然由其提供者照顧，因?yàn)橹委熣谶M(jìn)行中，并且需要更新處方。患者互動(dòng)的這種差異可能導(dǎo)致治療失敗和跟蹤再治療率的不同定義和標(biāo)準(zhǔn)。需要更多的數(shù)據(jù)，并且擬議的基于證據(jù)的分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)患者護(hù)理，報(bào)銷(xiāo)實(shí)踐和適用于各種手術(shù)治療的研究結(jié)果評(píng)估至關(guān)重要。

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