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良性前列腺增生/下尿路癥狀的管理：AUA指南2021

來源：泰然健康網時間：2024年12月13日 20:09

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Management of Benign Prostatic Hyperplasia/ Lower Urinary Tract Symptoms: AUA Guideline 2021

本修訂指南的目的是為繼發(fā)于良性前列腺增生癥（LUTS/BPH）的男性下尿路癥狀的有效循證手術治療提供有用的參考。

指南摘要，因為它們出現(xiàn)在泌尿外科?雜志（2021）第一部分，第二部分

良性前列腺增生癥（BPH）是一種組織學診斷，指的是前列腺過渡區(qū)內平滑肌和上皮細胞的增殖。老年男性下尿路癥狀（LUTS）的患病率和嚴重程度可能是漸進的，是患者醫(yī)療保健和社會福利的重要診斷。在治療令人煩惱的 LUTS 時，重要的是醫(yī)療保健提供者要認識到膀胱、膀胱頸、前列腺和尿道的復雜動態(tài)。此外，癥狀可能是由這些器官以及中樞神經系統(tǒng)或其他全身性疾?。ɡ绱x綜合征、充血性心力衰竭）的相互作用引起的。盡管對于因 BPH （LUTS/BPH）而患有 LUTS 的男性，藥物治療更為普遍（通常是一線），但仍有臨床情況表明手術是 LUTS/BPH 的初始干預，應建議使用，前提是其他醫(yī)學合并癥不排除這種方法。希望修訂后的指南將為男性LUTS/BPH的有效循證管理提供有用的參考。有關指南中詳細介紹的過程的摘要，請參閱隨附的算法。

方法論

對于BPH的外科治療，明尼蘇達州證據審查小組檢索了Ovid MEDLINE，Cochrane圖書館和醫(yī)療保健研究與質量局（AHRQ）數據庫，以確定2007年1月至2017年9月期間索引的研究。自2018年首次發(fā)布以來，本指南于2019年進行了修訂，其中包括截至2019年1月發(fā)表的文獻。在2019年9月之前進行了額外的文獻檢索，并作為2020年修正案的基礎。該指南于2021年進行了額外修訂，以收錄2019年9月至2020年9月期間發(fā)表的合格文獻。

對于BPH的醫(yī)學管理，明尼蘇達州證據審查小組檢索了Ovid MEDLINE，Embase，Cochrane圖書館和AHRQ數據庫，以確定2008年1月至2019年4月期間發(fā)表和索引的合格研究。完成了更新的檢索，以捕獲2019年4月至2020年12月之間發(fā)表的研究。搜索詞包括醫(yī)學主題標題（MeSH）和藥物療法的關鍵字，藥物類別以及與LUTS或BPH相關的術語。限制用于將檢索限制在英文出版物上。審查小組還審查了準則小組成員確定的納入條款。當存在足夠證據時，證據主體被分配為A（高），B（中等）或C（低）的強度等級，以支持強，中或條件建議。在缺乏足夠證據的情況下，作為臨床原則和專家意見提供其他信息。

指導聲明

評估

初步評估

在對可能歸因于 BPH 的令人煩惱的 LUTS 患者進行初步評估時，臨床醫(yī)生應獲取病史、進行體格檢查、使用國際前列腺癥狀評分（IPSS）并進行尿液分析。（臨床原理）

應就干預方案向患者提供咨詢，其中可能包括行為/生活方式的改變、藥物治療和/或轉診以討論手術方案。（專家意見）

后續(xù)評估

患者應在開始治療后 4-12 周接受提供者的評估（前提是不良事件不需要早期咨詢），以評估對治療的反應。重估應包括IPSS。進一步的評估可能包括排尿后殘留物（PVR）和尿流速測定法。（臨床原理）

對于選擇初始藥物治療且癥狀沒有改善和/或出現(xiàn)難以忍受的副作用的令人煩惱的 LUTS/BPH 患者，應接受進一步的評估，并考慮改變藥物治療或手術干預。（專家意見）

術前檢查

在對 LUTS/BPH 進行干預之前，臨床醫(yī)生應考慮通過經直腸或腹部超聲、膀胱鏡檢查或橫斷面成像（即磁共振成像 [MRI]/計算機斷層掃描 [CT]）評估前列腺的大小和形狀。（臨床原理）

臨床醫(yī)生應在 LUTS/BPH 干預前進行 PVR 評估。（臨床原理）

臨床醫(yī)生在對 LUTS/BPH 進行干預之前應考慮尿流速測定。（臨床原理）

如果存在診斷不確定性，臨床醫(yī)生應在 LUTS/BPH 干預前考慮壓力流量檢查。（專家意見）

臨床醫(yī)生在考慮對 LUTS/BPH 進行手術和微創(chuàng)治療時，應告知患者治療失敗的可能性以及是否需要額外或二次治療。（臨床原理）

藥物治療

阿爾法受體阻滯劑

對于令人煩惱的中度至重度 LUTS/BPH 患者，臨床醫(yī)生應提供以下 α 受體阻滯劑之一作為治療選擇：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛、坦索羅辛或特拉唑嗪。（適度建議;證據水平：A級）

當開具α受體阻滯劑治療LUTS/BPH時，α受體阻滯劑的選擇應基于患者的年齡和合并癥，以及不同的不良事件特征（例如，射精功能障礙[EjD]，血壓變化）。（適度建議;證據水平：A級）

α受體阻滯劑和術中軟骨膜綜合征（IFIS）

在開始α受體阻滯劑治療時，應告知計劃進行白內障手術的患者相關風險，并建議與眼科醫(yī)生討論這些風險。（專家意見）

5-α-還原酶抑制劑（5-ARI）

為了改善癥狀，對于前列腺肥大的 LUTS/BPH 患者，應將 5-ARI 單藥治療作為治療選擇，根據影像學檢查時前列腺體積為 > 30cc、前列腺特異性抗原（PSA） > 1.5ng/dL 或直腸指檢（DRE）可觸及的前列腺腫大來判斷。（適度建議;證據水平：B級）

建議單獨使用 5-ARIs 或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用作為治療選擇，以防止 LUTS/BPH 進展和/或降低尿潴留的風險和未來前列腺相關手術的需要。（強烈建議;證據水平：A級）

在開始5-ARI之前，臨床醫(yī)生應告知患者性副作用的風險，某些不常見的身體副作用以及前列腺癌的低風險。（適度建議;證據級別：C級）

臨床醫(yī)生可考慮將 5-ARIs 作為一種治療選擇，以減少經尿道前列腺切除術（TURP）或其他 BPH 手術干預后的術中出血和圍手術期或術后輸血需求。（專家意見）

磷酸二酯酶-5 抑制劑（PDE5）

對于 LUTS/BPH 患者，無論共病勃起功能障礙（ED）如何，應討論每日 5mg 他達拉非作為治療選擇。（適度建議;證據水平：B級）

聯(lián)合療法

5-ARI 聯(lián)合 α 受體阻滯劑應僅作為治療選擇提供給與明顯前列腺肥大相關的 LUTS 患者，根據影像學檢查判斷前列腺體積為 > 30cc、PSA >1.5ng/dL 或 DRE 時可觸及的前列腺肥大。（強烈建議;證據水平：A級）

抗膽堿能藥物，單獨使用或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用，可作為中度至重度主要貯存 LUTS 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據級別：C級）

β-3 受體激動劑聯(lián)合 α 受體阻滯劑可作為中度至重度儲存型 LUTS 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據級別：C級）

臨床醫(yī)生不應提供低劑量每日 5mg 他達拉非聯(lián)合 α 受體阻滯劑治療 LUTS/BPH，因為它在改善癥狀方面不如單獨使用任何一種藥物。（適度建議;證據級別：C級）

急性尿潴留（AUR）結局

醫(yī)生應在排尿試驗前開具口服α受體阻滯劑，以治療與BPH相關的AUR患者。（適度建議;證據水平：B級）。

新近接受 α 受體阻滯劑 AUR 治療的患者應在嘗試無導管（TWOC）試驗之前完成至少三天的藥物治療。（專家意見）

臨床醫(yī)生應告知 BPH 成功通過 TWOC 治療 AUR 的患者，他們復發(fā)性尿潴留的風險仍然增加。（適度建議;證據水平：C級）。

手術治療

對于繼發(fā)于 BPH 的腎功能不全、繼發(fā)于 BPH 的難治性尿潴留、復發(fā)性尿路感染（UTI）、BPH 引起的復發(fā)性膀胱結石或肉眼性血尿和/或 LUTS/BPH 難治或不愿使用其他療法的患者，建議進行手術治療。（臨床原理）

臨床醫(yī)生不應僅因存在無癥狀的膀胱憩室而進行手術;然而，應考慮評估是否存在膀胱出口梗阻（BOO）。（臨床原理）

經尿道前列腺切除術（TURP）

對于 LUTS/BPH 患者，應提供 TURP 作為治療選擇。（適度建議;證據水平：B級）

臨床醫(yī)生可能會使用單極性或雙極性方法進行TURP治療，這取決于他們對這些技術的專業(yè)知識。（專家意見）

簡單的前列腺切除術

臨床醫(yī)生應考慮將開放、腹腔鏡或機器人輔助前列腺切除術作為治療選擇，具體取決于他們對這些技術的專業(yè)知識，僅適用于前列腺較大至非常大的患者。（適度建議;證據級別：C級）

經尿道前列腺切口（TUIP）

對于前列腺≤30cc的患者，應提供TUIP作為LUTS / BPH手術治療的一種選擇。（適度建議;證據水平：B級）

前列腺經尿道汽化（TUVP）

雙相 TUVP 可作為患者治療 LUTS/BPH 的一種選擇。（有條件的建議;證據水平：B級）

前列腺的光選擇性汽化（PVP）

PVP應作為使用120W或180W平臺治療LUTS / BPH的選項提供。（適度建議;證據水平：B級）

前列腺尿道提升術（PUL）

對于提供前列腺體積為 30-80cc 且經證實沒有梗阻性中葉的 LUTS/BPH 患者，應考慮將 PUL 作為治療選擇。（適度建議;證據級別：C級）

PUL可作為治療選擇提供給希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有條件的建議;證據級別：C級）

經尿道微波治療

TUMT 可作為 LUTS/BPH 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據級別：C級）

水蒸氣熱療

對于提供前列腺體積為 30-80cc 的 LUTS/BPH 患者，應考慮將 WVTT 作為治療選擇。（適度建議;證據級別：C級）

WVTT可作為治療選擇提供給希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有條件的建議;證據級別：C級）

經尿道針頭消融術

不建議將經尿道針頭消融術用于治療 LUTS/BPH。（專家意見）

激光去核

應考慮將鈥激光前列腺摘除術（HoLEP）或銩激光前列腺摘除術（ThuLEP）作為治療 LUTS/BPH 的前列腺大小無關的選擇，具體取決于臨床醫(yī)生對這些技術的專業(yè)知識。（適度建議;證據水平：B級）

機器人水射流處理（RWT）

機器人水射流治療（RWT）可作為LUTS / BPH患者提供前列腺體積30-80cc的治療選擇。（有條件的建議;證據級別：C級）

前列腺動脈栓塞術

PAE用于LUTS/BPH常規(guī)治療的現(xiàn)有數據沒有支持，并且益處優(yōu)于風險仍不清楚;因此，不建議在臨床試驗之外進行PAE。（專家意見）

血尿

在排除血尿的其他病因后，5-ARIs 可能是難治性血尿男性的適當和有效的治療替代方案，可能是由于前列腺出血。（專家意見）

醫(yī)學上復雜的患者

對于出血風險較高的患者，應考慮將 HoLEP、PVP 和 ThuLEP 作為治療選擇。（專家意見）

BPH是一種組織學診斷，指的是前列腺過渡區(qū)內平滑肌和上皮細胞的增殖。老年男性LUTS的患病率和嚴重程度可能是漸進的，是患者醫(yī)療保健和社會福利的重要診斷。在治療令人煩惱的 LUTS 時，重要的是醫(yī)療保健提供者要認識到膀胱、膀胱頸、前列腺和尿道的復雜動態(tài)。此外，癥狀可能是由這些器官以及中樞神經系統(tǒng)或其他全身性疾病（例如代謝綜合征、充血性心力衰竭）的相互作用引起的。盡管對于患有 LUTS/BPH 的男性，藥物治療更為普遍（通常是一線），但仍有臨床情況表明手術是 LUTS/BPH 的初始干預，應建議使用，前提是其他醫(yī)學合并癥并不排除這種方法。希望修訂后的指南將為LUTS / BPH的有效循證管理提供有用的參考。請參閱隨附的算法，了解指南中詳述的語句摘要

BPH是一種組織學診斷，指的是前列腺過渡區(qū)內腺上皮組織，平滑肌和結締組織的增殖，因此稱為"基質腺增生"。8,9雖然存在幾種假設，但BPH可能是多因素過程的結果，其確切病因尚不清楚。然而，BPH發(fā)展顯然是必要的是功能睪丸的存在。青春期前閹割的太監(jiān)和男性前列腺萎縮，不發(fā)展為BPH。也就是說，睪丸激素不會單獨起作用。睪酮對前列腺施加許多生理作用的機制是通過二氫睪酮（DHT）。雄激素，包括睪丸激素，由睪丸和腎上腺的間質細胞產生。產生后，睪酮通過血液循環(huán)到前列腺，然后通過簡單的擴散進入細胞。一旦細胞質內，睪酮通過酶5α-還原酶（2型）轉化為其活性代謝物DHT。DHT與雄激素受體形成復合物，然后被運輸到細胞核。在細胞核內，這種復合物對DNA的轉錄產生影響。這些影響對于前列腺的正常發(fā)育以及前列腺的正常生長和增生是必要的。

BPH在老年男性中幾乎無處不在，全球尸檢證明組織學患病率從40-45歲開始增加，在60歲時達到60%，在80歲時達到80%。10雖然BPH或組織學增生本身不需要治療，也不是治療干預的目標，但它可能導致前列腺腫大，稱為良性前列腺肥大（BPE）。擴大的開始是高度可變的，增長率也是如此，11并非所有患有BPH的男性都會出現(xiàn)任何BPE的證據。前列腺最終可能在膀胱頸水平引起梗阻，這又被稱為良性前列腺梗阻（BPO），假設是非癌性解剖結構。重要的是要認識到，并非所有患有BPE的男性都會出現(xiàn)梗阻或BPO，就像并非所有患有BPH的男性都會患有BPE一樣。更復雜的是，梗阻也可能是由其他稱為BOO的條件引起的。因此，BPO 是 BOO 的一個子集。

與這些解剖學和功能過程平行，LUTS的頻率和嚴重程度隨著年齡的增長而增加，并分為與尿液儲存和/或排尿或排空相關的過程。男性LUTS可能由多種疾病引起，包括BPE和BPO。已提出擴大的腺體至少通過兩種途徑促進男性LUTS復合物：1.來自擴大組織（靜態(tài)成分）的直接BOO / BPO;和 2.增加平滑肌張力和擴大的腺體內的阻力（動態(tài)成分）。這種復雜的儲存癥狀通常被稱為膀胱過度活動癥（OAB）。在男性中，OAB 可能是原發(fā)性逼尿肌過度活動（DO）/活動不足的結果，也可能是繼發(fā)于 BPE 和 BPO 誘導的梗阻的結果。12

重要的是要認識到LUTS是非特異性的，發(fā)生在具有相似頻率的男性和女性中，并且可能由許多疾病引起，包括BPE和BPO。組織學性 BPH 很常見，可能導致 BPE。BPE 可能導致 BPO，但并非所有 BPH 患者都會患上 BPE，也不是所有的 BPE 都會導致 BPO。由于BPH幾乎無處不在，并且由于男性LUTS通常與BPE / BPO相關和/或由BPE / BPO引起，因此通常使用折衷術語來指代"LUTS最有可能與BPE / BPO和BPH相關"或"LUTS繼發(fā)于BPH"。在本指南中，小組提到"歸因于BPH的LUTS"，以表明在經過基本評估后其他原因不明顯的老年男性中的LUTS。小組承認，通過更廣泛的評估，將發(fā)現(xiàn)其中一些人有其他疾病導致或促成他們的癥狀。隨著專門考慮針對 BPO 的治療變得更具侵入性和風險，更明確診斷的重要性也隨之增加。

補充劑和營養(yǎng)保健品本指南沒有深入討論補充劑，營養(yǎng)保健品和草藥制劑的效用。這些藥物都廣泛可用，并被患有排尿癥狀的男性使用，他們認為這些癥狀可能歸因于前列腺肥大，并由這些化合物補救。有許多研究已經發(fā)表，支持最常見的成分，如鋸棕櫚，非洲臀果木，刺蕁麻，鋅，硒等。13許多此類研究存在多種缺點（例如，單個中心和/或單個研究者，持續(xù)時間短，選擇或定義不當的安慰劑或缺乏安慰劑，缺乏安慰劑磨合期，缺乏藥物沖洗期，非常規(guī)終點，缺乏治療分析的意圖，僅反應者分析）。

有兩項獨立進行的雙盲，安慰劑對照，平行小組試驗是使用美國矮棕櫚樹（鋸棕櫚）漿果的特定提取物進行的，這是此類補充劑中最常見的成分。13,14這兩項研究均發(fā)現(xiàn)，在癥狀、困擾、QoL、流速記錄、血清PSA或任何其他可測量參數方面，與安慰劑相比沒有益處。這兩項試驗，2006年發(fā)表的STEP試驗13以及2011年發(fā)表的CAMUS試驗，14指出本指南的目標人群缺乏效力;然而，應當指出，除了這兩份出版物之外，沒有對這一專題進行正式的詳細審查。

在評估疾病負擔時，美國泌尿系統(tǒng)疾病BPH項目檢查了美國基于人群的研究中報告的中度至重度LUTS的患病率，這些研究使用了AUA癥狀指數（AUA-SI）評分≥7的定義。15奧姆斯特德縣研究的結果顯示，中度至重度LUTS的患病率逐漸增加，到生命的第八個十年上升到近50%。中度至重度 LUTS 的存在也與 AUR 的發(fā)展有關，這是 BPH 進展的癥狀，從總人群中每 1，000 名患者隨訪年 6.8 次的發(fā)生率增加到 70 歲及以上中度至重度 LUTS 男性的 34.7 次發(fā)作。另一項研究估計，45至80歲的男性中有90%患有某種類型的LUTS。16雖然 LUTS/BPH 通常不是危及生命的疾病，但 LUTS/BPH 對 QoL 的影響可能很大，不應被低估。17當在許多社區(qū)人群中研究BPH相關LUTS對QoL的影響時，許多尋求治療的最重要動機是與癥狀相關的嚴重程度和困擾程度。在評估BPH和決定何時需要治療時，這些也是重要的考慮因素。18

IPSS 與 AUA-SI

IPSS是一個經過驗證的，自我管理的七個問題癥狀頻率和嚴重程度評估問卷，最初由AUA測量委員會在Michael Barry博士的領導下開發(fā)，最初稱為AUA癥狀指數（AUA-SI）。19IPSS和AUA-SI在問答，管理和解釋方面是相同的。該工具廣泛可用，經過文化驗證，并被翻譯成40多種語言。IPSS用于QoL由于泌尿系統(tǒng)癥狀的單個問題，該問題與七個IPSS問題分開評分：

如果你的余生都像現(xiàn)在這樣與你的泌尿狀況一起度過，你會對此有什么感覺？

0 = 高興 1 = 高興 2 = 大部分滿意 3 = 混合到同樣滿意和不滿意 4 = 大多不滿意 5 = 不高興6 = 可怕

治療適應癥

為了提供對本指南中討論的程序的臨床療效和副作用概況的一些參考，臨床陳述與普遍接受的歷史標準進行比較，即TURP（單極和/或雙相）。

傳統(tǒng)上，治療的主要目標是減輕BPO引起的令人煩惱的LUTS。最近，治療還側重于預防疾病進展和并發(fā)癥，如AUR。20用于治療 LUTS/BPH 的藥物的藥理學類別包括 α-腎上腺素能拮抗劑（α 受體阻滯劑）、5-ARIs、PDE5 和抗膽堿能藥物，可單獨使用或聯(lián)合使用以利用其不同的作用機制。可考慮與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用的另一類藥物是 β-3 受體激動劑。

在臨床上也存在保守治療（包括生活方式改變（例如，液體限制、避免使用具有利尿特性的物質））或藥理學管理不充分或不適當的臨床情況。最近，長期使用LUTS / BPH藥物與認知問題和抑郁癥有關。21這些情況值得考慮用于治療LUTS / BPH的眾多侵入性程序之一。這些手術的適應癥包括患者希望避免每日服藥，藥物治療不足以充分改善令人煩惱的 LUTS，無法忍受的藥物副作用，和/或由 BPH 引起的以下疾病，并且藥物治療不足：急性和/或慢性腎功能不全、難治性尿潴留、復發(fā)性 UTI、復發(fā)性膀胱結石、和頑固性肉眼血尿。急性和慢性不良事件與每類藥物治療有關，可能包括心血管和性影響。

有癥狀的BPH的手術治療可分為三種一般類型：1.MIST;2.簡單的前列腺切除術;和 3.經尿道手術。經尿道手術包括通過經尿道切除阻塞性腺瘤組織，通常使用單極電導 TURP。已經開發(fā)了標準單極性TURP的各種替代方案，包括雙極性TURP和各種基于激光的療法，以實現(xiàn)類似的臨床療效，同時降低圍手術期出血和短期和長期并發(fā)癥的風險。對于由于外科醫(yī)生通過安全或有效的經尿道方法的專業(yè)知識而無法解決前列腺物理尺寸的適當患者，可以考慮使用開放式腹腔鏡或機器人輔助方法進行簡單的前列腺切除術（即腺瘤摘除術）。最后，在特定患者中，MIST的最新創(chuàng)新允許基于辦公室的治療，從而避免了區(qū)域或全身麻醉，住院，停止抗凝治療和手術的需要。

對于本指南，小組根據經過適當培訓的臨床醫(yī)生的評估，評估了常用的外科手術和用于治療LUTS/BPH的MIST。這些程序包括單極和雙極性TURP，機器人簡單前列腺切除術（恥骨后，恥骨上和腹腔鏡），TUIP，雙極TUVP，PVP，PUL，使用TUMT，WVTT，金槍魚的熱消融術，使用HoLEP或ThuleEP，RWT和PAE進行去核。用于生成這些陳述的數據基于小組認為可接受的隨機對照試驗和CCTs的結果，將每種技術與TURP或SHAM進行比較。

索引患者

在本指南中，索引患者是年齡在45歲或以上的男性，他正在為他的LUTS咨詢合格的臨床醫(yī)生。他沒有提示 LUTS 非 BPH 病因的病史，他的 LUTS 可能與前列腺肥大、胸部胸部或組織學 BPH 相關，也可能無關。

前列腺大小和手術選擇

衛(wèi)生保健政策和研究機構于1994年發(fā)布的第一個LUTS指南建議不要測量前列腺大小來指導治療。過去25年獲得的知識現(xiàn)在允許外科醫(yī)生使用一種精細的方法選擇治療方法，這種方法在很大程度上取決于前列腺的大小和形態(tài)。小組承認并接受這些重要的發(fā)展，并在可能的情況下，在陳述中提供具體的大小標準，以便根據更高階的證據為治療決定提供信息。沒有尺寸標準的陳述是小組認為對各種前列腺尺寸有效且安全的陳述。從這個意義上說，小組還認識到，各種外科技術的可得性因實踐環(huán)境而異，并力求避免過于嚴格的規(guī)模標準。

小組還就前列腺大小提出了以下意見：

由于前列腺的比重為1.05 g/mL，因此單位克和毫升（cc）可以互換使用以表示大小或體積。22

由于文獻中沒有標準化的前列腺大小類別，小組建議在計劃治療時考慮以下分類尺寸描述：?。?lt;30克）、平均（30-80克）、大（>80至150克）和非常大（>150克）。這些類別建議基于對BPH的外科專業(yè)知識的假設和小組的意見;它們并不一定意味著在推薦范圍之外的前列腺療效不存在。小組希望，醫(yī)務人員將選擇在特定尺寸范圍內具有最佳收益風險比的外科技術，并且，如果該技術不容易獲得或沒有專門知識，患者可能會被轉介給另一位在該技術方面具有可及性和專門知識的提供者。

針對某些設備的隨機試驗招募了在特定大小范圍內患有前列腺的男性。因此，這些治療的聲明包含當前可用和審查的RCT中最常引用的尺寸范圍，這些指南中包括和/或用于FDA批準。然而，小組認識到，這些裝置在低于或高于報表規(guī)定的尺寸范圍的前列腺方面不一定缺乏效力。

性功能障礙和手術治療

關于BPH手術的性副作用的數據可能很難確定，因為許多研究主要不是為了回答這個問題而設計的。因此，許多研究僅通過觀察報告的不良事件來評估性副作用，而不是專門評估性功能。此外，在一些研究中，特別是那些評估手術治療的研究，患者可能不僅正在接受外科手術，而且還停止了先前的藥物治療，這可能會混淆對術后性功能的解釋。

鑒于ED和LUTS / BPH之間的強烈觀察到的關系，這組男性具有性功能障礙的高風險。23應告知患者任何手術干預的性副作用，并應注意手術治療可導致 EjD 并可能加重 ED。LUTS/BPH 的干預有明顯的性副作用，這些治療具有顯著的 EjD 發(fā)生率。似乎沒有受到手術治療的顯著影響，一些研究甚至顯示手術治療后勃起功能（ EF ）有所改善（（這種改善是有爭議的，因為其他研究表明 EF 惡化）。20最重要的是，手術治療的性副作用比藥物治療的性副作用更有可能是永久性的，這通常可以通過停止藥物治療或切換到替代治療來逆轉。

共享決策

希望本臨床指南能夠為利用標準手術技術、MIST 使用較新技術以及小組認為具有調查意義的治療方法對男性 LUTS/BPH 進行有效的循證管理提供有用的參考。本指南還回顧了 LUTS 評估的一些重要方面，包括可用于確定潛在病理生理學并更好地協(xié)助確定侵入性治療的適當候選者的可用診斷測試。指南中推薦的某些治療方式可能對某些臨床醫(yī)生不可用，例如由于缺乏必要的設備/技術或缺乏使用這些方式的專業(yè)知識。在這種情況下，臨床醫(yī)生應與患者討論關鍵治療類別，并采用共同的決策方法來達成治療選擇，這可能需要轉診給另一位臨床醫(yī)生進行選擇的治療。在所有情況下，應根據患者的情況向患者提供所有治療方案的風險/獲益概況，以便他們能夠就其治療計劃做出明智的決定。

未來方向

BPH和隨之而來的LUTS是影響數百萬男性的重大健康問題。在知識方面存在著巨大的差距。因此，也有很大的發(fā)現(xiàn)機會。存在許多未解答的問題，包括但不限于炎癥，代謝功能障礙，肥胖和環(huán)境因素在病因學中的作用，以及行為矯正，自我管理和不斷發(fā)展的治療算法在疾病預防和進展中的作用。

疾病病因

目前，LUTS / BPH的動物和人體組織模型很少。這限制了理解發(fā)病機制和進展的能力和努力。更具體地說，計算生物學和基因組因子應該旨在了解BPH和前列腺生長的驅動因素以及治療靶點。質量變化而不是數量變化沒有得到很好的描述。需要納入和評估包括煩惱，疼痛和尿失禁在內的增強指標。

解決醫(yī)療保健差異和文化能力

在2003年的一份開創(chuàng)性報告中，醫(yī)學研究所（IOM）將醫(yī)療保健差異定義為醫(yī)療保健質量的差異，而不是由于與可及性相關的因素，臨床需求，患者偏好和干預的適當性。373關于LUTS/BPH流行率和治療的種族和民族差異的數據仍然很少，特別是在黑人和拉丁裔社區(qū)。進一步研究該主題以解決這些人群的LUTS / BPH護理中的系統(tǒng)性偏見，將大大告知本指南并促進醫(yī)療保健公平性。同樣，教育工作的實施和研究也將集中在提高LUTS / BPH臨床醫(yī)生的文化能力上。

夜尿癥的管理

LUTS最普遍和最令人煩惱的癥狀是夜尿癥。夜間排尿頻率/尿量增加和睡眠呼吸暫停作用的鑒別診斷是一個非常重要的領域，因為夜尿癥也與總死亡率的增加有關。由于夜尿癥對QoL的負擔很大，并且缺乏有效的管理選擇，因此需要更多資金的研究。夜尿癥通常是多因素的起源，是其他醫(yī)學問題的癥狀，使有效管理進一步復雜化。夜尿癥，無論是整體性、膀胱容量下降還是混合性，都是一種獨特的癥狀復合體，需要特別關注和明智的評估。

尿動力學評估和成像

各種尿動力學測量（如流速和 PVR）的自然病程和預測能力，在預測患者報告的結局（例如，癥狀、QoL）和客觀結局（例如，峰值血流量、總保留率的發(fā)展、需要再治療）方面，是一個具有重大臨床和醫(yī)療保健經濟后果的領域。

膀胱壁厚度、小梁程度、前列腺尿道角和膀胱內突出等形態(tài)學方面可影響自然病程、治療反應和治療方案。前列腺成像和其他新測試是潛在有益和重要研究的領域。

開發(fā)以患者為中心的方法，以提高依從性和依從性

雖然歸因于BPH的LUTS藥物已成為治療的主要藥物，但處方者之間在治療選擇（即藥物類別，單藥治療與聯(lián)合治療）方面存在很大差異。此外，適當和以患者為中心的治療策略仍然落后于循證醫(yī)學。在很大程度上，這導致了對各種療法的依從性和依從性差。有幾個因素在起作用，包括保險范圍，藥物類型，藥物的副作用，種族和信息技術的可用性。最后，管理患者的期望在處方者之間是可變的。使用技術，改進的信息學和合并治療策略是提高藥物短期和長期安全性和有效性的機會。此外，這可以提供更統(tǒng)一的治療成功和失敗方法，以及微創(chuàng)和手術治療的門戶。

新的治療選擇

在過去幾年中，有許多新的治療方案用于LUTS / BPH。盡管治療算法進行了擴展，但藥物治療的上限尚未得到很好的闡明。聯(lián)合治療和其他分娩途徑的潛在作用正在研究中，仍有待確定。這些包括給藥模式的變化（例如，每周，每月）。此外，許多有前途的MIST和手術替代方案正在開發(fā)中。本小組希望，在關于這些療法的同行評審文獻中將提供進一步的數據，以便納入本指南的未來迭代。由于為LUTS / BPH開發(fā)了如此多的MISTs，該小組不得不考慮必要的屬性，以符合合理的MIST療法的資格，以及哪些患者特征可能會通過每個單獨的MIST選項帶來成功的結果。未來的MISTs應努力獲得與標準技術相似的結果，副作用更少，并且能夠在局部麻醉下的辦公室環(huán)境中執(zhí)行這些結果。

從患者的角度來看，成功的MIST的標志可能包括：1.耐受性，2.快速和持久地緩解癥狀，3.恢復時間短，快速恢復生活活動，4.不良事件最小，5.可負擔性。從泌尿科醫(yī)生的角度來看，成功的屬性可能包括：1.在麻醉減少的情況下在門診環(huán)境中的表現(xiàn)能力，2.快速的學習曲線，3.RCT的普遍性，4.易于表現(xiàn)和隨訪護理，5.低風險，6.適用于各種患者。

傳統(tǒng)上，治療的主要目標是減輕由BOO引起的令人煩惱的LUTS。雖然MIST可能無法像更具侵入性的手術選擇那樣緩解癥狀，但更有利的風險狀況和更低的麻醉風險將使這種治療對許多患者和提供者具有吸引力。由于許多男性停止藥物治療，但按比例很少尋求手術，因此臨床上需要一種比手術侵入性更小的有效治療。通過這種治療課程，也許很大一部分已經停止藥物治療的BOO男性可以在即將發(fā)生的膀胱功能障礙之前得到治療。

治療和療效的定義以及治療失敗

行為和生活方式干預與藥物治療的比較療效研究;藥物治療與MISTs;并且缺乏相互比較的手術治療，并且對所有級別的提供者和患者都有很大的好處，并且可能導致成本節(jié)約。模型可以包括人口科學、登記制度的發(fā)展以及電子病歷和保險數據庫的分析。此外，為了加強處方者和患者的選擇，需要更好地定義藥物治療的潛在長期并發(fā)癥。提供者使用帶有患者參數的計算器來獲得治療算法或一組適當選項的能力可以簡化方法和護理。

此外，MIST和BPH的手術治療需要不同的監(jiān)管過程，其中只有留在隨訪中的患者才能看到。許多康復且不再有癥狀的人不會回到泌尿科醫(yī)生那里或尋求治療。通過藥物治療，患者仍然由其提供者照顧，因為治療正在進行中，并且需要更新處方?；颊呋拥倪@種差異可能導致治療失敗和跟蹤再治療率的不同定義和標準。需要更多的數據，并且擬議的基于證據的分類系統(tǒng)來指導患者護理，報銷實踐和適用于各種手術治療的研究結果評估至關重要。

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網址: 良性前列腺增生/下尿路癥狀的管理：AUA指南2021 http://m.u1s5d6.cn/newsview500324.html