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糖化血紅蛋白（HbA1c）是評(píng)估長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，可反映近2~3個(gè)月的血糖平均水平和血糖代謝的總體情況。

然而，隨著糖尿病診療技術(shù)的進(jìn)步和疾病管理觀念的演變，血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)已悄然發(fā)生變化。近期，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）的綜述文章指出：僅用HbA1c不足以全面評(píng)估糖尿病患者的血糖控制。

該綜述強(qiáng)調(diào)了血糖控制的新理念：不僅要控制HbA1c和空腹血糖，還要注意餐后血糖、血糖波動(dòng)（變異性）和血糖維持在正常目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間（TIR）。此外，綜述文章還對(duì)血糖控制新技術(shù)和新藥物療法進(jìn)行了詳細(xì)概述。

截圖來源：The Lancet Diabetes& Endocrinology

關(guān)注三大指標(biāo)，并預(yù)防低血糖

▲糖尿病血糖管理指標(biāo)的歷史里程碑（1975-2021）（圖片來源：參考資料[1]）

3.目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）

目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間是一種直觀的指標(biāo)，表示血糖濃度降至預(yù)期目標(biāo)范圍（通常為3.9-10.0 mmol/L[妊娠期3.5-7.8 mmol/L]）的時(shí)間比例。健康個(gè)體的正常血糖范圍通常在3.9mmol/L和7.8 mmol/L之間。

除了妊娠期，大多數(shù)1型糖尿病患者一天中大部分時(shí)間的血糖濃度難以控制在3.9-7.8 mmol/L范圍內(nèi)。因此，除了對(duì)照健康個(gè)體的血糖范圍，TIR上限和下限的選擇還有其他考量：上限（10.0 mmol/L）反映了糖尿病患者餐后血糖峰值的推薦上限，下限（3.9 mmol/L）與低血糖閾值密切相關(guān)。

同時(shí)還需關(guān)注低血糖

在糖尿病患者的日常生活中，實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制并避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是主要的挑戰(zhàn)。低血糖與心血管事件、腦損傷和視網(wǎng)膜病變惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性。此外，低血糖被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

血糖波動(dòng)（變異性）伴隨著低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加。有證據(jù)表明，低血糖（通常是醫(yī)源性）恢復(fù)后的高血糖會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能惡化、氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥，無論在健康個(gè)體還是1型糖尿病患者中都是如此；但當(dāng)從低血糖恢復(fù)到血糖正常時(shí)，則未觀察到這一現(xiàn)象。

血糖變異性的潛在遺留效應(yīng)

既往研究已證實(shí)，早期正常血糖若能得到良好控制，則能長期獲益；而糖尿病患者的早期高血糖若不能得到及時(shí)有效的控制，即使后期采取措施控制良好，仍易發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥。這種現(xiàn)象被稱為“遺留效應(yīng)”，也叫做“代謝記憶”。

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）的長期隨訪研究首次證實(shí)了高血糖“遺留效應(yīng)”的存在。其結(jié)果顯示了嚴(yán)格控制血糖對(duì)1型糖尿病患者預(yù)防和減少其并發(fā)癥的重要性。DCCT研究結(jié)束后，盡管這些患者的血糖控制沒有當(dāng)初那么嚴(yán)格，上述益處仍然得以持續(xù)。

同時(shí)，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）在2型糖尿病人群中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，早期強(qiáng)化控制血糖能帶來長達(dá)10年的持久獲益，包括微血管事件減少24%，心梗風(fēng)險(xiǎn)降低15%，總死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%。

然而，在具有類似設(shè)計(jì)的糖尿病試驗(yàn)中觀察到，對(duì)于長期糖尿病和既往大血管疾病患者，“遺留效應(yīng)”的證據(jù)并不明顯。

如上所述，即使在控制或調(diào)整了HbA1c和其他危險(xiǎn)因素后，每種血糖指標(biāo)變化對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展都有特定程度的預(yù)后價(jià)值。然而，這些措施是否能獨(dú)立預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)展還有待研究。

圖片來源：123RF

重視應(yīng)用：控制血糖的新技術(shù)

綜述提到，需進(jìn)行高頻率的血糖檢測(cè)，以評(píng)估血糖控制的各個(gè)方面。在日常生活中，做好血糖的自我控制，規(guī)律且規(guī)范地定期檢測(cè)血糖，對(duì)糖尿病的管理大有幫助。

連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)和間歇性掃描血糖監(jiān)測(cè)的出現(xiàn)，不僅幫助臨床醫(yī)生和糖尿病患者克服了HbA1c的局限性，也幫他們克服了自我血糖監(jiān)測(cè)的局限性。

對(duì)1型糖尿病和2型糖尿病人群的研究表明，間歇性掃描連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)可以改善血糖控制。更高的掃描頻率與HbA1c更大幅度的降低相關(guān)，但也與其他指標(biāo)顯著改善有關(guān)，如低血糖時(shí)間、高血糖時(shí)間和范圍內(nèi)時(shí)間。

10-14天的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為3個(gè)月的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供了良好的估計(jì)。如果有70%的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，就可以用來估計(jì)HbA1c。

實(shí)時(shí)的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以指導(dǎo)個(gè)人了解他們的血糖濃度如何隨著不同的飲食和運(yùn)動(dòng)類型而波動(dòng)。

圖片來源：123RF

除了提供平均血糖濃度外，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)曲線還提供了關(guān)于血糖波動(dòng)模式的更多詳細(xì)信息，以及自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)患者經(jīng)常忽略、具有潛在危險(xiǎn)的高或低血糖濃度。

一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)在改善血糖控制方面的關(guān)鍵作用。分析顯示，連續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)降低了HbA1c濃度和低血糖的時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)僅接受基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者也有效。對(duì)1型糖尿病或2型糖尿病患者進(jìn)行的隊(duì)列分析表明，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)改善代謝控制和減少急性并發(fā)癥，具有顯著的臨床獲益。

新療法：靶向血糖不穩(wěn)定性的藥物

盡管目前血糖的療效評(píng)估以降低 HbA1c 為主要標(biāo)準(zhǔn)，這種單一方法已然發(fā)生了變化：

已開發(fā)出超速效胰島素，可顯著改善餐后1小時(shí)血糖波動(dòng)。與U100甘精胰島素相比，德谷胰島素和U300甘精胰島素在減少夜間低血糖方面，療效更顯著。

GLP-1受體激動(dòng)劑在降糖方面發(fā)揮著重要作用，已有證據(jù)證實(shí)其能降低HbA1c、餐后血糖、血糖變異性和低血糖；此外，使用SGLT-2抑制劑也能達(dá)到類似效果，且使用它們可顯著延長血糖達(dá)到正常范圍內(nèi)的時(shí)間。同時(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT-2抑制劑已被證實(shí)，對(duì)心臟和腎臟具有保護(hù)作用。

新型混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng)用于1型糖尿病患者，是一種安全有效的治療方式，可將血糖穩(wěn)定時(shí)間維持在70%或以上的目標(biāo)范圍內(nèi)，并且低血糖和低血糖變異的時(shí)間非常短。

圖片來源：123RF

結(jié)語

綜述表明，糖尿病患者的血糖管理，不能只考慮HbA1c，只側(cè)重于盡早達(dá)到和維持最佳HbA1c濃度，還應(yīng)重視其他指標(biāo)，這為臨床醫(yī)生提供了臨床實(shí)踐的新思路和新路徑。

本綜述中血糖控制的每個(gè)新方法，都對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展有直接影響。新技術(shù)有助于開發(fā)一種可行的策略來有效控制血糖，尤其是人工智能可為治療決策提供建議的情況下。此外，新的藥物療法有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在一個(gè)連續(xù)性的護(hù)理環(huán)境中進(jìn)行現(xiàn)代、全面的糖尿病血糖控制管理。

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