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良性前列腺增生的水消融治療：當前的標準化程序

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 00:53

Aquablation Treatment for Benign Prostate Hyperplasia: Current Standardized Procedure

Kevin C. Zorn,

Dean Elterman,

Ricardo Gonzalez,

Thorsten Bach,

Lewis Kriteman,

Ryan Pickens,

… See all authors

Pages:S-1–S-5

Published Online:26 September 2022

由AquaBeam系統(tǒng)進行的水消融療法之前已經(jīng)描述過（圖1A和B）。手術前，通常應停用所有抗凝藥物，術后至少 3 至 4 天才重新開始使用。治療外科醫(yī)生應參考指南，了解有關特定藥物類型的詳細信息。一旦進入手術室，將患者置于碎石位置，在那里開始全身或脊髓麻醉（圖1C）。如視頻（補充數(shù)據(jù)S1，補充視頻S1）中突出顯示的那樣，然后插入并定位Apogee 2300雙平面經(jīng)直腸超聲（TRUS）（中國廣東SIUI）以獲得最佳前列腺成像。 60391665529630615

圖 1.（A）水消融治療計劃界面。圖片由生物機器人提供。（B） 水飛一次性手機，連接到電機組并安裝在關節(jié)臂上。圖片由生物機器人提供。（C）手術室布局，用于水洗程序。圖片由生物機器人提供。

然后將24F手機探頭插入前列腺尿道，并使用床安裝的關節(jié)臂固定。通過實時前列腺觀察，外科醫(yī)生使用保形計劃單元（CPU）監(jiān)視器屏幕上的計劃軟件來標記目標切除輪廓。在外科醫(yī)生的控制下，使用高速水射流以機器人方式進行組織消融，以切除腺瘤組織，同時避開verumontanum和射精管，并保留在手術囊內。在執(zhí)行治療次數(shù)以優(yōu)化切除后，將水消融手機取出。然后使用局灶性膀胱頸燒灼技術進行止血。2最后，插入三路尿血尿導管。術后，通過連續(xù)膀胱沖洗（CBI）觀察患者。輕柔的導管牽引由泌尿科醫(yī)生自行決定?；颊咴谕惶旎蛐g后第1天（POD1）出院，根據(jù)外科醫(yī)生的偏好和導管中的尿液顏色從I到III分級，有或沒有導管。3

水化標準程序的詳細步驟

進入手術室后，患者被轉移到手術臺，在那里開始麻醉（脊柱或最好是全身麻醉）。然后根據(jù)醫(yī)院方案將患者置于碎石位置進行手術準備。在整個過程中，仔細監(jiān)測患者是否有意外的運動至關重要。

在這種情況下，如果觀察到移動，建議立即松開腳踏板以停止該過程。患者在手術過程中的移動可能導致嚴重傷害。麻醉完成后，將腿部馬鐙連接，并將手機關節(jié)臂和TRUS關節(jié)臂安裝到手術臺上。此后，確?；颊咴跓o菌條件下充分覆蓋以進行手術。將 AquaBeam 膀胱鏡插入并鎖定到 AquaBeam 手機中，并確保其位于最前方的位置。將電機組對接到 AquaBeam 手機上，并在 AquaBeam 手機和電機套件之間的連接處貼上無菌膠帶以密封它。不要在 AquaBeam 膀胱鏡上貼上無菌膠帶。將電機組和 AquaBeam 手機組件與 AquaBeam 膀胱鏡夾具組件保持在安全無菌的環(huán)境中。確保電機組磁性閂鎖指向黑色指示燈非常重要。清除電機組上磁性板上多余的垂褶?；颊?使用者受傷可能發(fā)生在電機組的意外移動中。完成后，外科醫(yī)生應將高壓泵盒插入控制臺盒接口，并順時針轉動控制臺上的杠桿以固定墨盒。有效的參與將通過聲音和觸覺點擊來確認。

將鹽水袋與高壓鹽水供應管路（連接到墨盒的透明管）釘在輥架（水化供應）上。

將吸液管的輸入端（末端沒有箭頭）連接到位于 AquaBeam 手機側面的端口。將抽吸管的另一端（有箭頭的一端）傳遞給非無菌技術人員。在控制臺的用戶左側找到蠕動泵。抽吸管導管與蠕動泵相鄰。將靠近抽吸管中間的按鍵按入插管導軌中的灰色槽中，以激活開關。確保鑰匙已完全插入插槽。打開蠕動泵頭，將抽吸管放在泵頭內。小心地關閉蓋子，同時確保抽吸管位于前鉗口和后鉗口的中心。將抽吸管的出口端（帶箭頭的一端）連接到流體出口插座上。在啟動之前，請確保 AquaBeam 膀胱鏡已完全先進。按下腳踏板或控制臺上的“Prime”按鈕，CPU上將出現(xiàn)圓圈啟動指示器（100%和50%）。按下控制臺或電機組上的 [+] 按鈕，以 100% 功率水平啟動 AquaBeam 手機。繼續(xù)按 [+] 按鈕，直到 100% 黃色指示燈變?yōu)榫G色。此時，手機被認為是準備好的，可以放在無菌的桌子上。將灌溉鹽水袋加尖，并將鹽水袋高度調整到患者腹部上方約 3 英尺（0.9 米）處。將雙向旋塞閥連接到高流量灌溉管，并將旋塞閥的魯爾端連接到 AquaBeam 手機。用凝膠填充的避孕套準備TRUS探針，并連接到TRUS步進器上。使用60 mL注射器將至少60 mL超聲凝膠涂抹到直腸中。將桁架探頭與桁架步進器嚙合，并確保桁架步進支架旋轉水平（180°并推進到遠端）。插入 TRUS 探針以獲得前列腺的完整圖像。TRUS 探頭應與患者水平放置，然后將 TRUS 探頭尖端向上傾斜（～15°）。切換到矢狀肌并確認前列腺在屏幕上居中（如果前列腺大小允許，允許查看膀胱，前列腺和外括約?。?/p>

將 AquaBeam 膀胱鏡連接到照相機和光源。驗證膀胱鏡圖像的質量。根據(jù)需要執(zhí)行白平衡。如果無法獲得足夠的圖像，請勿使用 AquaBeam 膀胱鏡。此后，將手術潤滑劑涂抹在 AquaBeam 手機軸上。打開沖洗并經(jīng)尿道插入 AquaBeam 手機，然后向前推進 1 至 2 厘米，經(jīng)過膀胱頸或膀胱內正中葉。此時，將 AquaBeam 手機連接到帶有磁性塊的手機關節(jié)臂上。關閉灌溉。如果需要，請調整桁架探頭。在整個過程中，根據(jù)治療醫(yī)生的判斷，應始終監(jiān)測膀胱過度膨脹。

如果發(fā)生過度膨脹，請使用腳踏板吸氣?？s回 AquaBeam 膀胱鏡尖端，直到整個膀胱頸可見。將 AquaBeam 手機吸液管的尖端定位在 12 點鐘位置。通過降低手機關節(jié)臂，將 AquaBeam 手機吸入管尖端抬高到膀胱頸/正中葉的前面。接下來，將 AquaBeam 膀胱鏡托架向靜脈瘤（veru）縮回，并位于外括約肌的正前方，這是前列腺尿道的起點。具體來說，括約肌不應該被AquaBeam膀胱鏡看到。這種正確的定位將保護外部括約肌。通過施加輕度壓縮并確保探頭根據(jù)需要與患者的中線對齊來優(yōu)化TRUS圖像，以實現(xiàn)對預期治療區(qū)域的充分觀察。關于校準，通過執(zhí)行以下操作對齊水射流噴嘴：

旋轉 TRUS 步進器底座（如果需要），使 AquaBeam 手機超回聲偽影與垂直黃線居中。

按下腳踏板觀察水刀的位置（如果需要，請使用桁架步進器上的旋鈕收回 TRUS 探頭）。

水刀需要在3點鐘或9點鐘位置可見。

如果稍微松動，請按下磁力塊（位于手機關節(jié)臂上）上的黑色按鈕，然后旋轉AquaBeam手機軸，同時踩下腳踏板，將噴嘴對準3點鐘和9點鐘位置。

在計劃切除角度之前，確認灌溉已關閉。

計劃前列腺中部的切除角度（最大橫截面）

計劃正中葉的切除角度（如果存在）

如果需要，調整膀胱頸角度（默認為 120°）

如果需要，可調節(jié) veru 保護區(qū)域（默認為 6 點鐘位置）。

在計劃切除角度后，應謹慎使用手動抽吸。如果大量手動抽吸顯著減少膀胱中的液體體積，并導致前列腺位置或膀胱壁相對于原始 TRUS 圖像移動，則可能需要重新計劃。通過執(zhí)行以下操作注冊水射流噴嘴：

在矢狀面視圖中，使用 TRUS 步進器上的旋鈕將 TRUS 探頭推向膀胱，直到可以看到 AquaBeam 手持設備吸入管的尖端

踩下腳踏板以識別水射流噴嘴的位置

將十字準線放在水射流噴嘴上，單擊，然后將線條拖回以追蹤 AquaBeam 手機的坡度。

通過在矢狀視圖中放置四個深度標志物（治療開始、膀胱頸、前列腺中部和治療末端，即 AquaBeam 膀胱鏡尖端）來確定治療輪廓。此時，建議的輪廓將在屏幕上移位。外科醫(yī)生可以根據(jù)需要調整切除輪廓輪廓。利用紫色深度參考標記（在橫向視圖中設置）確定前列腺中部輪廓的最終深度，并根據(jù)需要調整veru保護區(qū)起始標記。外科醫(yī)生必須通過按住電機包裝上的[+]按鈕來確認治療計劃。要開始水洗治療，請踩下腳踏板，輕輕支撐從 AquaBeam 手機背面延伸的米色編織管。在水化處理期間，使用電機組上的 [?] 指示器來降低功率/切除深度（如果需要），并使用 [+] 將功率增加回計劃功率。警告：在水腫過程中，從膀胱中排出主動液體/抽吸是可行的。在手術過程中要注意抽吸管中的任何阻塞組織。在可能閉塞的情況下，用無菌鹽水沖洗抽吸端口可以消除 AquaBeam 手機抽吸通路中的任何阻塞。按住腳踏板上的抽吸按鈕，同時用無菌鹽水沖洗管道，可以消除管道中的任何阻塞。治療通過完成后，確定是否需要另一個治療通過。如果是這樣，請根據(jù)需要對計劃進行任何調整，然后開始額外的傳遞。最近的數(shù)據(jù)表明，當進行兩次通過時，結果更好。完成所有治療后，完全推進水束膀胱鏡并取下水束手機。斷開水光膀胱鏡與水束手機的連接。用濕布擦拭AquaBeam膀胱鏡以去除可見的污垢，并按照AquaBeam機器人系統(tǒng)用戶手冊中的說明進行再處理。水化處理后，立即將手機與標準24F單極（或雙極）切除鏡進行交換。在機械凝塊沖洗后，電烙環(huán)與切割設置一起使用，以切除膀胱頸處的少量消融組織。

然后，去除不規(guī)則的毛茸茸的組織將更好地使外科醫(yī)生觀察出血源。然后可以對活動性動脈出血進行精確的局灶性燒灼。在處理膀胱頸后，外科醫(yī)生應前部檢查，因為手機會導致輕微出血。在此步驟中，如果患者前組織過多，使用袢可以去除前組織。這個額外的步驟是罕見的，因為水和水II研究是在沒有去除任何前組織的情況下完成的。對治療的腔進行仔細檢查，以便在放置導管之前也治療其他顯著的出血源。在手術結束時，將血尿導管放置在球囊填充30至40 mL并開始CBI的地方。常用的導管包括Rusch 22F，22F / 24F巴德和24F康樂保x流。導管采用可變牽引力固定，以確保清澈到淺紅色的灌洗。此外，可以給予顛茄和阿片類栓劑，患者在CBI麻醉后監(jiān)護病房長達4小時。經(jīng)過4小時的CBI后，用于出院患者的決策算法如圖2所示。

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圖 2.導管顏色決策算法。

如果血尿程度沒有臨床意義（I-III級）3術后約4小時鉗夾灌洗液后，患者出院回家（圖3）。重要的是要注意導管流動良好，沒有凝塊。

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圖 3.導管顏色分級量表。

卸任后 患者使用止痛藥出院。要求患者返回診所POD 1或POD2進行導管移除，并且可以給出排尿試驗或自我移除說明。為了幫助恢復過程并解決任何組織炎癥，建議在耐受的情況下服用400mg布洛芬BID，持續(xù)2周。應建議患者避免便秘、性活動、舉重或騎自行車/割草機 10 至 14 天。去除卵泡后，應告知患者，他們可能預期血凝塊/組織通過 1 至 2 天，肉眼血尿和/或血流開始時排尿困難 4 至 7 天?；颊哌€可能出現(xiàn)膀胱過度活動癥狀和夜尿癥，伴有弱流10至14天;然而，對于 20%-30% 的患者，這種情況可持續(xù) 4 至 6 周。

外科醫(yī)生的期望

為了最終總結止血的學習曲線課程，一個專家水腫工作組開會，根據(jù)他們的經(jīng)驗，就當天出院的最佳做法進行調整。前列腺體積高達125 mL的患者是當天出院的候選者。膀胱內正中葉較大的前列腺解剖結構可能會降低當天釋放的可能性。根據(jù)定義當天出院方案的工作組的經(jīng)驗，在同一天將前列腺<125 mL送回家的成功率為～80%。

大前列腺男性的其他注意事項和技術的描述

海爾凡德等人報道了一篇我如何做到這一點的文章4描述了前列腺肥大的男性需要額外的程序步驟（>150 mL）。這是基于手機長度（最大消融長度為7厘米）和穿透深度（最大破壞深度為2.4厘米）的當前限制。由于大前列腺通常具有更長的長度和/或更大的深度，外科醫(yī)生通常需要用水刀進行多次通過。大前列腺的方法開始于平均或大體積前列腺。具體而言，將手機盡可能靠近膀胱出口，手機的尖端在正中桿或波瓣最近端外側≥1厘米處。對于前列腺長度>7厘米的男性，膀胱鏡尖端不會到達外括約肌。雖然膀胱鏡尖端未到達外括約肌，但外科醫(yī)生應繼續(xù)進行額外的計劃。為此，手術計劃將繼續(xù)橫向進行。如果有膀胱內正中葉，外科醫(yī)生可以相應地規(guī)劃角度。外科醫(yī)生繼續(xù)將TRUS探針滾動到前列腺中部并計劃適當?shù)慕嵌取Ｈ欢?，前列腺腺瘤體積通常太大，無法在一次通過中覆蓋。因此，應考慮多次走刀。

TRUS探頭向前推進，使矢狀面視圖完全可見。然后將第一個輪廓平面設置為最大尺寸 2.4 cm 深和 7 cm 長。然而，如前所述，這不足以在單次通過時消融腺瘤。值得注意的是，此時水解的veru保護區(qū)特征被刪除，因為膀胱鏡尖端尚未定位在初始通道的外部括約肌上。外科醫(yī)生將執(zhí)行此治療計劃，然后設置第二個輪廓計劃。在開始第二遍之前，應調整手機位置。

為了最大限度地提高水射流的深度并允許破壞殘留的腺瘤，外科醫(yī)生需要將手機的尖端浸入。在重新定位期間，應注意不要將手機向近端或遠端移動。因此，這應該在實時超聲成像下完成。然后應調整治療計劃，包括確認角度計劃。然后完成水射流的第二遍。接下來，執(zhí)行第三個治療計劃以解決前列腺的長度。為了治療長前列腺（>7厘米長），必須首先將手機水平放回水平位置。接下來，手機將需要物理重新定位。因此，需要將手機向后拉幾厘米，以覆蓋從前兩個治療計劃的遠端部分到外圍區(qū)域邊緣的殘留腺瘤。

膀胱鏡尖端應通過覆蓋外括約肌在視覺上放置在外圍區(qū)域的邊緣。然后執(zhí)行最終治療計劃，包括角度計劃，以切除殘留的腺瘤。在此治療計劃中，外科醫(yī)生將利用veru保護區(qū)規(guī)劃功能。在取下手機并進行凝塊抽吸后，外科醫(yī)生將執(zhí)行推薦的局灶性膀胱頸止血技術，如前所述。該方法解決了殘余組織，其具有云狀“蓬松”外觀，深度為8至15毫米。簡而言之，插入單極或雙極切除鏡。然后，該裝置用于去除“蓬松”的消融組織以進入更深的動脈血管。止血發(fā)生在膀胱出口周圍出血血管后。一旦對止血和切除鏡的切除感到滿意，外科醫(yī)生就可以確認在實時超聲中切除大部分阻塞組織所產(chǎn)生的大通道。

術后注意事項

目前的最佳止血技術包括切除膀胱頸底部的葉冠消融組織，并根據(jù)需要對活動性動脈出血進行有針對性的局灶性燒灼。2021年4月，一項針對>2000名接受該技術的患者的出版物顯示，對于體積為20至363 mL的治療前列腺，輸血率為0.8%2.這些有利的數(shù)據(jù)與輸血的年度趨勢一致，并帶回手術室以解決FDA MAUDE數(shù)據(jù)庫中報道的膀胱沖洗或電灼引起的出血問題（圖4）。

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