最新研究報(bào)告顯示我國(guó)男性和女性每十年的骨質(zhì)疏松癥人口增長(zhǎng)率分別為15%和20%，目前全國(guó)約有1.4億骨質(zhì)疏松癥患者，其中40歲以上人群的患病率為24.6%。雙膦酸鹽類藥物作為一線抗骨質(zhì)疏松藥物，是臨床首選抗骨質(zhì)疏松藥物，本文將對(duì)雙膦酸鹽在抗骨質(zhì)疏松中的作用及應(yīng)用現(xiàn)狀展開(kāi)綜述。 

雙膦酸鹽在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用

骨質(zhì)疏松的發(fā)生主要是破骨細(xì)胞活躍，吞噬正常的骨細(xì)胞造成的。所以治療骨質(zhì)疏松的一線用藥就是抑制破骨細(xì)胞的活性。

有研究表明，作為骨吸收抑制劑，與其他抗骨質(zhì)疏松的藥物相比，雙膦酸鹽有較高的性價(jià)比，所以其可作為沒(méi)有禁忌證的老年骨質(zhì)疏松患者的首選藥物。 低中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者（如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低但無(wú)骨折史）首選口服藥物。 對(duì)于不能口服或依從性差的患者，可以選擇唑來(lái)膦酸，其可顯著降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)并增加骨密度，是預(yù)防椎體骨折最有效的雙磷酸鹽類藥物。 對(duì)于大部分高風(fēng)險(xiǎn)骨折( 髖骨、非椎體、椎體) 患者，以及絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患者，雙膦酸鹽( 阿侖膦酸鹽，利塞膦酸鹽，唑來(lái)膦酸等) 可作為首選用藥（1A），除非存在特殊的禁忌證。迄今很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物，對(duì)骨折愈合無(wú)明顯不良影響。而且對(duì)骨質(zhì)疏松患者還可縮短椎體骨折融合時(shí)間。  

療程

雙膦酸鹽常用藥物     禁忌證

低鈣血癥者禁用。

對(duì)雙膦酸鹽類藥物過(guò)敏者禁用。

心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用。

肌酐清除率＜35ml/min者禁用。

注意事項(xiàng)

 雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注： 

1、胃腸道不良反應(yīng)

口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。故除嚴(yán)格按說(shuō)明書提示的方法服用外，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。

不能站立或坐直至少30min者禁口服雙膦酸鹽。

為了避免消化道不良反應(yīng)可靜脈給藥。

與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度，建議在服用二膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。

2、一過(guò)性 “流感樣”癥狀 

首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3d內(nèi)明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。 在使用該藥前，預(yù)防性地應(yīng)用其他雙膦酸鹽藥物（如口服阿侖膦酸鈉）和補(bǔ)充維生素D，可以降低急性發(fā)熱發(fā)生率。而對(duì)年齡較高、體質(zhì)較差的老年男性，骨質(zhì)疏松患者則應(yīng)謹(jǐn)慎使用唑來(lái)膦酸。 有研究提示：首次輸注唑來(lái)膦酸注射液前予以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物處理可減少急性期反應(yīng)的發(fā)生，但并不推薦作為常規(guī)預(yù)防性使用。 

3、腎臟毒性 

進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物， 每次給藥前應(yīng)檢測(cè)腎功能，肌酐清除率＜35ml/min患者禁用。盡可能使患者水化，靜脈輸注唑來(lái)膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉靜脈輸注時(shí)間不少于2h。 

4、下頜骨壞死 

雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見(jiàn)。絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量注射雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔疾病的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物。  降低下頜骨壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開(kāi)始抗骨吸收治療前完成必要的口腔手術(shù)，在口腔手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，拔牙后正確閉合創(chuàng)面，保持良好的口腔衛(wèi)生。對(duì)存在下頜骨壞死高風(fēng)險(xiǎn)患者（伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙等）需要復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3-6個(gè)月后，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無(wú)口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽。

  5、非典型股骨骨折 

即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子以下到股骨髁上之間的骨折，非典型股骨骨折可能與長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物有關(guān)。對(duì)于長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽患者（3年以上）， 一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)進(jìn)行雙股骨X線攝片檢查，明確是否存在 非典型股骨骨折，MRI或核素骨掃描均有助于非典型股骨骨折的確診。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽的患者中（通常3年以上，中位治療時(shí)間7年），非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)輕微增加，停用雙膦酸鹽以后，風(fēng)險(xiǎn)隨之下降。非典型股骨骨折在使用雙膦酸鹽患者中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常低，一旦發(fā)生非典型股骨骨折，應(yīng)立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。 

6.眼部的不良反應(yīng) 

雙膦酸鹽類會(huì)導(dǎo)致眼部的不良反應(yīng)，如眼瞼水腫、眼眶周圍水腫和特異性結(jié)膜炎，大多情況下不需要經(jīng)過(guò)特殊的治療即會(huì)自行緩解，最嚴(yán)重的眼部不良反應(yīng)為鞏膜炎，一旦發(fā)生則必須停止用藥并進(jìn)行相應(yīng)的治療。 

本文整理自網(wǎng)絡(luò)及以下文獻(xiàn)：

 [1].原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J/OL].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),:1-26(2017-10-27). 

[2].陶天遵，邱貴興，朱漢民，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療與預(yù)防，中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志[J],2015(5 ):377-384. 

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