高血壓是腦卒中、心肌梗死以及心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素。我國老年人高血壓患病率高且呈增高趨勢，但血壓控制率較低。老年高血壓具有收縮壓升高為主、血壓波動大、多重用藥、存在假性高血壓等特點(diǎn)，其預(yù)防、診斷、評估和治療策略與一般人群顯著不同?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?023》針對老年人血壓測量、降壓目標(biāo)、老年高血壓特點(diǎn)、功能保存、多重用藥、特定人群的治療及血壓管理等問題做了詳細(xì)闡述。

老年高血壓的定義和分級

老年高血壓的定義與分級與一般成年人相同。年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓<140/90mmHg也應(yīng)診斷為老年高血壓。

表1 老年人血壓水平的定義與分級 (mmHg)

家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測也可作為高血壓診斷與療效評估的依據(jù)。

表2 診室血壓與診室外血壓測量的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) (mmHg)

降壓原則、藥物治療時(shí)機(jī)與血壓控制目標(biāo)

新版指南指出，老年高血壓患者多以收縮壓升高為主，舒張壓正常甚至偏低，老年高血壓的降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)也應(yīng)避免舒張壓過度降低。對于老年高血壓，需從小劑量開始應(yīng)用降壓藥物并加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)患者耐受情況逐漸、緩慢地增加治療強(qiáng)度，直到血壓達(dá)標(biāo)。在積極控制血壓的同時(shí)，還應(yīng)篩查并控制各種可逆性危險(xiǎn)因素（如血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖等），同時(shí)關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害與臨床疾患。

生活方式干預(yù)是降壓治療的基本措施。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，多數(shù)老年高血壓患者需要接受降壓藥物治療以保證血壓達(dá)標(biāo)。啟動降壓藥物治療的時(shí)機(jī)與血壓控制目標(biāo)見下表。

表3 啟動降壓藥物治療的時(shí)機(jī)與血壓控制目標(biāo)

新版指南推薦，在能夠耐受的情況下，將65~79歲的非衰弱老年高血壓患者血壓控制在<130/80mmHg。對于年齡≥80歲的高齡高血壓患者，指南將血壓<150/90mmHg推薦為非衰弱患者的血壓控制目標(biāo)，在耐受性良好的前提下可以嘗試更低的血壓控制目標(biāo)；此外，指南建議采取個(gè)體化的血壓管理策略，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者耐受性確定適宜的血壓控制目標(biāo)，但應(yīng)避免收縮壓<130mmHg。

藥物治療

指南提出，老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下四項(xiàng)原則：

（1）小劑量：高齡老年、衰弱或存在認(rèn)知功能障礙的高血壓患者初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。

（2）長效：盡可能使用1次/d、有24h持續(xù)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓、血壓晨峰和心腦血管并發(fā)癥。

（3）聯(lián)合：若單藥治療效果不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑。

（4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況（尤其是衰弱老年人和年齡≥80歲高齡老年人）、耐受性、個(gè)人意愿和長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑5類，其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些特定人群。指南指出，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。

表4 常用的各種降壓藥

注：CCB為鈣通道阻滯劑；ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；ARB為血管緊張素受體阻滯藥；ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；CKD為慢性腎臟?。籈D為勃起功能障礙。

表5 老年高血壓降壓藥物的選擇

表6 老年高血壓患者特定情況下首選的藥物

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者，可選擇聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥。初始聯(lián)合治療可采用低劑量聯(lián)用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)劑量。聯(lián)合用藥時(shí)，藥物的降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應(yīng)。如ACEI、ARB或ARNI聯(lián)合小劑量噻嗪類利尿劑。應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制相似的降壓藥物，如ACEI、ARB、ARNI互相聯(lián)合。但噻嗪類利尿劑/袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下（如高血壓合并心力衰竭）可聯(lián)合應(yīng)用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。

若需三藥聯(lián)合時(shí)，二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。對于RH患者，可在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物，如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑。

優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑作為起始和長期維持治療，對于高于降壓目標(biāo)值20/10mmHg的65~79歲的無衰弱的老年高血壓患者可常規(guī)劑量起始及維持，對于高于降壓目標(biāo)值20/10mmHg或衰弱的老年高血壓患者以及年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者，單藥治療不理想，需要聯(lián)合治療時(shí)優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑。目前我國上市的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑、ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+ACEI、二氫吡啶類CCB+ARB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑、傳統(tǒng)的低劑量多組分復(fù)方制劑。

文獻(xiàn)索引：中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會, 北京高血壓防治協(xié)會, 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 中國老年高血壓管理指南2023. 中華高血壓雜志. 2023; 31(6): 508-538.

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