兒童生長(zhǎng)發(fā)育健康調(diào)查問(wèn)卷

這是一份關(guān)于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的健康調(diào)查問(wèn)卷。了解兒童亞健康問(wèn)題，并找出根源，才能為小孩的健康成長(zhǎng)保駕護(hù)航！

兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，臟腑嬌嫩，形氣未充。機(jī)體的各個(gè)方面尚不夠成熟、不夠完善。面對(duì)愈演愈烈的環(huán)境污染、全球變暖、原生態(tài)食物的大幅減少以及藥物濫用等因素的影響，使相當(dāng)一部分兒童易處于“亞健康”狀態(tài)，稍有不慎，就會(huì)引起疾病。

兒童的亞健康狀態(tài)不容忽視，它可能影響到孩子的生長(zhǎng)發(fā)育和免疫能力，導(dǎo)致孩子的身高體重不達(dá)標(biāo)、容易感冒、長(zhǎng)期咳嗽、反復(fù)扁桃體炎及哮喘反復(fù)發(fā)作等。

*1.

【基礎(chǔ)信息】

兒童姓名：    性別：  年齡：歲

家長(zhǎng)姓名：    電話：

內(nèi)向外向活潑喜靜樂(lè)觀易生氣魚類、海鮮家禽(白肉)類豬牛(紅肉)類蔬菜水果面食主食米飯主食蛋類豆制品油炸燒烤食品腌制食品甜食零食，包括 白開(kāi)水碳酸飲料（汽水、可樂(lè)）鮮榨果汁牛奶其它 在家每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間約多少小時(shí) 經(jīng)常參加戶外活動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)很好普通不好多夢(mèng)早醒易醒入睡困難否是，入睡時(shí)間是： 常接觸二手煙對(duì)花粉、灰塵、螨蟲(chóng)、寵物毛發(fā)或其它環(huán)境因子有過(guò)敏的反應(yīng)，過(guò)敏原是 對(duì)某類食物有不耐受反應(yīng)，不耐受食物主要有 所處居住環(huán)境中，有噪音的產(chǎn)生食欲不振、厭食。問(wèn)題的嚴(yán)重程度？ 消化不良。問(wèn)題的嚴(yán)重程度？ 腹脹、脹氣。問(wèn)題的嚴(yán)重程度？ 嗝氣。問(wèn)題的嚴(yán)重程度？ 腹瀉。問(wèn)題的嚴(yán)重程度？ 便秘。問(wèn)題的嚴(yán)重程度？ 消化問(wèn)題良好

12.

小孩達(dá)到2歲時(shí)是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

無(wú)有意義的語(yǔ)言不會(huì)扶欄上樓梯/臺(tái)階不會(huì)跑不會(huì)用匙吃飯

13.

小孩達(dá)到2歲半時(shí)是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

興趣單一、刻板不會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的短語(yǔ)不會(huì)示意大小便走路經(jīng)常跌倒

14.

小孩達(dá)到3歲時(shí)是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不會(huì)雙腳跳不會(huì)模仿畫圓不能與其他兒童交流、游戲不會(huì)說(shuō)自己的名字

15.

小孩達(dá)到4歲時(shí)是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不會(huì)說(shuō)帶形容詞的句子不能按要求等待或輪流不會(huì)獨(dú)立穿衣不會(huì)單腳站立

16.

小孩達(dá)到5歲時(shí)是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不能簡(jiǎn)單敘說(shuō)事情經(jīng)過(guò)不知道自己的性別不會(huì)用筷子吃飯不會(huì)單腳跳

17.

小孩達(dá)到6歲時(shí)是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不會(huì)表達(dá)自己的感受或想法不會(huì)玩角色扮演的機(jī)體游戲不會(huì)畫方形不會(huì)奔跑無(wú)是，品名： 無(wú)是，品名：

*20.

正在使用膳食補(bǔ)充劑（如維生素、礦物質(zhì)等）？

無(wú)是，品名：

*21.

幼兒在家的生活表現(xiàn)及個(gè)性發(fā)展情況： （300字以內(nèi)）

22.

在幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育中，目前最困擾您的會(huì)是小孩的什么健康狀況？

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