兒童生長發(fā)育健康調(diào)查問卷

這是一份關(guān)于兒童生長發(fā)育的健康調(diào)查問卷。了解兒童亞健康問題，并找出根源，才能為小孩的健康成長保駕護航！

兒童正處在生長發(fā)育過程中，臟腑嬌嫩，形氣未充。機體的各個方面尚不夠成熟、不夠完善。面對愈演愈烈的環(huán)境污染、全球變暖、原生態(tài)食物的大幅減少以及藥物濫用等因素的影響，使相當(dāng)一部分兒童易處于“亞健康”狀態(tài)，稍有不慎，就會引起疾病。

兒童的亞健康狀態(tài)不容忽視，它可能影響到孩子的生長發(fā)育和免疫能力，導(dǎo)致孩子的身高體重不達標(biāo)、容易感冒、長期咳嗽、反復(fù)扁桃體炎及哮喘反復(fù)發(fā)作等。

*1.

【基礎(chǔ)信息】

兒童姓名：    性別：  年齡：歲

家長姓名：    電話：

內(nèi)向外向活潑喜靜樂觀易生氣魚類、海鮮家禽(白肉)類豬牛(紅肉)類蔬菜水果面食主食米飯主食蛋類豆制品油炸燒烤食品腌制食品甜食零食，包括 白開水碳酸飲料（汽水、可樂）鮮榨果汁牛奶其它 在家每天運動時間約多少小時 經(jīng)常參加戶外活動缺乏運動很好普通不好多夢早醒易醒入睡困難否是，入睡時間是： 常接觸二手煙對花粉、灰塵、螨蟲、寵物毛發(fā)或其它環(huán)境因子有過敏的反應(yīng)，過敏原是 對某類食物有不耐受反應(yīng)，不耐受食物主要有 所處居住環(huán)境中，有噪音的產(chǎn)生食欲不振、厭食。問題的嚴重程度？ 消化不良。問題的嚴重程度？ 腹脹、脹氣。問題的嚴重程度？ 嗝氣。問題的嚴重程度？ 腹瀉。問題的嚴重程度？ 便秘。問題的嚴重程度？ 消化問題良好

12.

小孩達到2歲時是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

無有意義的語言不會扶欄上樓梯/臺階不會跑不會用匙吃飯

13.

小孩達到2歲半時是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

興趣單一、刻板不會說2-3個字的短語不會示意大小便走路經(jīng)常跌倒

14.

小孩達到3歲時是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不會雙腳跳不會模仿畫圓不能與其他兒童交流、游戲不會說自己的名字

15.

小孩達到4歲時是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不會說帶形容詞的句子不能按要求等待或輪流不會獨立穿衣不會單腳站立

16.

小孩達到5歲時是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不能簡單敘說事情經(jīng)過不知道自己的性別不會用筷子吃飯不會單腳跳

17.

小孩達到6歲時是否還出現(xiàn)以下情況 【多選題】

不會表達自己的感受或想法不會玩角色扮演的機體游戲不會畫方形不會奔跑無是，品名： 無是，品名：

*20.

正在使用膳食補充劑（如維生素、礦物質(zhì)等）？

無是，品名：

*21.

幼兒在家的生活表現(xiàn)及個性發(fā)展情況： （300字以內(nèi)）

22.

在幼兒的生長發(fā)育中，目前最困擾您的會是小孩的什么健康狀況？

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