國家醫(yī)保局11月27日于《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》文章中提到，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支援政策，預(yù)計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支援包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和産品投入應(yīng)用。

　　黨的二十大報告明確提出“要保障和改善民生，健全可持續(xù)的多層次社會保障體系，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險”。“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃鼓勵保險公司開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康險産品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。今年9月，國務(wù)院發(fā)佈保險業(yè)新“國十條”，明確提出一系列具體要求，“要擴大健康保險覆蓋面”“將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障範(fàn)圍”“推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合”“探索推進醫(yī)療保障資訊平臺與商業(yè)健康保險資訊平臺資訊交互”“鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險産品”。

　　在此背景下，美年健康憑藉其在健康體檢和健康管理領(lǐng)域的深厚積累，積極佈局保險領(lǐng)域，2023年全資收購廣東德晟保險經(jīng)紀(jì)公司，佈局保險板塊。美年作為預(yù)防醫(yī)學(xué)龍頭，在發(fā)現(xiàn)客戶健康風(fēng)險上已經(jīng)積累了足夠的數(shù)據(jù)，如今在國家政策的指引下，美年與健康管理公司、保險公司積極共創(chuàng)，探索體檢數(shù)據(jù)賦能商保公司的路徑。

　　億級體檢大數(shù)據(jù)：賦能核保

　　根據(jù)各家商業(yè)保險公司公佈的2024上半年短期健康險綜合賠付率，賠付率最低的低於0%，最高的超過了1500%。天壤之別的賠付率，是保險公司經(jīng)營水準(zhǔn)的分水嶺。賠付率的差距，首先來源於風(fēng)險篩選，也就是核保。同樣年齡的人群，承保一群癌癥患者和承保一群健康人，賠付率是天壤之別。醫(yī)保大數(shù)據(jù)以患者數(shù)據(jù)為主，非常適合“高風(fēng)險人群”核保；體檢大數(shù)據(jù)則主要覆蓋健康人群，與商?？蛻羧旱闹丿B度高，更適合用於商保的大眾人群核保。

　　另外，對於極少就醫(yī)的人，想要識別出“健康體”、“優(yōu)選體”，為他們開發(fā)專屬産品，體檢大數(shù)據(jù)也具備更強的優(yōu)勢。2023年，我國商業(yè)健康保險保費收入約9000億元，賠付率的每一點點優(yōu)化，都對應(yīng)了巨大的價值。

　　美年健康擁有超過億級規(guī)模的個人健康體檢數(shù)據(jù)，且每年為約3000萬人次提供健康體檢服務(wù)，這些數(shù)據(jù)對核保意義非凡。美年正與直保、再保公司就核保服務(wù)準(zhǔn)備試點，目標(biāo)是實現(xiàn)每年過千萬人次的核保服務(wù)，將賠付率降低10%。

　　精準(zhǔn)檢後服務(wù)：從醫(yī)療理賠轉(zhuǎn)為預(yù)防服務(wù)

　　根據(jù)國家金融監(jiān)管總局的數(shù)據(jù)，我國過去5年商業(yè)健康保險為患病人群累計支付1.7萬億的經(jīng)濟補償?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要指出，“要堅持預(yù)防為主，強化早診斷、早治療、早康復(fù)”。如果把理賠款挪到預(yù)防階段，不僅可以降低商保、醫(yī)保在治療階段的花費，也提升了客戶的生命品質(zhì)。精準(zhǔn)預(yù)防服務(wù)將是一個巨大的産業(yè)機會。

　　在國家政策的指引下，美年與健康管理公司、保險公司積極共創(chuàng)，提出了以 “管理客戶的健康風(fēng)險”為出發(fā)點的新型管理理念，將體檢、健康管理、保險進行充分整合：客戶在美年體檢之後，美年針對體檢結(jié)果，提供精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)，而保險作為兜底的支付方案，僅僅在客戶的健康風(fēng)險出現(xiàn)不可控的意外時候進行兜底。

　　目前，美年已經(jīng)在與保險行業(yè)探索“死差益分潤”的合作模式，通過美年的風(fēng)控和健康管理，實現(xiàn)理賠結(jié)余，美年通過分享理賠結(jié)余，最終實現(xiàn)對預(yù)防服務(wù)的反哺。

　　這一理念的轉(zhuǎn)變，將傳統(tǒng)上客戶、醫(yī)院、保險公司之間複雜的關(guān)係重新梳理，變成各方群策群力，以客戶的健康風(fēng)險為中心，讓客戶少生病，少生重病，而保險以及醫(yī)院也達到少賠付、少支付的共贏模式。這一理念的轉(zhuǎn)變符合國家以人民群眾健康為中心的基本國策，也為國家倡導(dǎo)的醫(yī)保商保融合走出了一個新的模式。

　　提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保

　　美年健康的海量數(shù)據(jù)不僅可以幫助商保更低成本進行核保、改善賠付率，也能協(xié)助商保為不同風(fēng)險類型的客戶提供差異化保險産品，吸引更多客戶投保，激活更多潛在資金投入商保。例如，對於體檢結(jié)果水準(zhǔn)較好的中小企業(yè)，可以按照更低的團險費率承保，擴大商報的承保範(fàn)圍。對於肥胖、高血脂的客戶，對於有肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)的客戶，商保完全可以在美年大數(shù)據(jù)的賦能下，提供更加定制化的保障和服務(wù)。

　　實際上，2022年，美年健康已經(jīng)推出肺結(jié)節(jié)全程化閉環(huán)管理創(chuàng)新産品——肺結(jié)寧，通過“健康干預(yù)+保險保障”，提高肺癌防治的水準(zhǔn)和效果，降低肺癌發(fā)病率和死亡率。該産品綜合七種肺癌自身抗體血液學(xué)檢測、影像e+回顧性肺結(jié)節(jié)深度分析報告、肺健康服務(wù)包、肺部惡性腫瘤保險，打造了肺癌防治全程管理創(chuàng)新模式，是一款綜合性肺部健康服務(wù)産品。其中包含的肺部惡性腫瘤保險提供保障期限為1年、最高保額10萬元的肺癌重疾保險方案，為體檢查出肺結(jié)節(jié)的患者提供全週期的預(yù)防干預(yù)與精準(zhǔn)保險保障。

　　2023年，美年健康集團攜手眾安保險推出特定惡性腫瘤保障方案。讓客戶聚焦選擇高發(fā)部位進行檢查，通過風(fēng)控，讓傳統(tǒng)上價格昂貴的重疾險費率也得到了大幅度的降低。

　　2024年3月，美年健康聯(lián)合眾安線上推出了為帶病體人群定制的健康險“檢無憂”，該産品承保肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)和一般既往癥人群的住院費用，提供保障金額最高達100萬元的住院費用，並伴有全程就醫(yī)協(xié)助的疾病專案管理增值服務(wù)，切實推動商業(yè)保險向“帶病體”延伸。

　　美年保險這一系列帶有首創(chuàng)特點的動作，廣受客戶好評，持續(xù)成為行業(yè)熱點。

　　“多層次醫(yī)保體系”時代的到來為商業(yè)保險帶來了時代機遇。作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍企業(yè)，美年健康下一步將持續(xù)推動商業(yè)健康保險與創(chuàng)新健康管理服務(wù)的深度融合，聚焦民生痛點，推出更多明星保險産品和服務(wù)。美年堅信，依託以“管理客戶的健康風(fēng)險為中心的”服務(wù)理念，與眾多的醫(yī)療機構(gòu)，健康管理服務(wù)機構(gòu)以及保險公司共創(chuàng)，一定可以助力客戶健康，共同推動中國商業(yè)保險行業(yè)的健康、快速發(fā)展。

(責(zé)任編輯：王晨曦)

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