產(chǎn)后避孕是指產(chǎn)婦在正常分娩或剖宮產(chǎn)后性生活恢復(fù)時(shí)所采取的適宜避孕措施。由于產(chǎn)后哺乳的特殊性，一些婦女誤認(rèn)為產(chǎn)后哺乳和閉經(jīng)期，或性生活次數(shù)少不會(huì)發(fā)生妊娠，從而不采取有效的避孕措施，使得產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)率高于育齡婦女的平均水平[1]，給產(chǎn)婦和新生兒的健廉帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

    一、產(chǎn)后近期妊娠的危害

    產(chǎn)后排卵功能的恢復(fù)一般很難預(yù)測(cè)，不哺乳的婦女，月經(jīng)通常在產(chǎn)后6～8周恢復(fù)。而哺乳者，排卵可能發(fā)生在哺乳期月經(jīng)尚未恢復(fù)前，如果不采用有效的避孕措施，則可導(dǎo)致意外妊娠的發(fā)生，從而影響母嬰的健康。

    1.母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)：世界衛(wèi)生組織(world health organization, WHO）認(rèn)為，分娩避孕至少2年再次妊娠，這有利于母嬰的健康[3]。許多臨床研究也表明，生育間隔在18～23個(gè)月者其低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、小于胎齡兒發(fā)生率最低，如果產(chǎn)后生育間隔在6個(gè)月以內(nèi)，其不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高了30％-90％，過短的生育間隔會(huì)導(dǎo)致母親圍生期的發(fā)病率和死亡率上升[2]。并且，前次分娩后再次妊娠間隔在6個(gè)月內(nèi)婦女的自然流產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠間隔在27~50個(gè)月者的3.3倍(OR=3.3,95％Cl:2.8~3.9)和1.6 倍(OR=1.6,95％CI:1.2～2.1)[4]。這是由于生育間隔時(shí)間過短可影響母體鐵元素和葉酸營養(yǎng)素內(nèi)儲(chǔ)存，母體營養(yǎng)不足直接導(dǎo)或了母兒的不良妊娠結(jié)局[1].同時(shí)生育間隔時(shí)間過短也會(huì)導(dǎo)致乳汁分泌減少，乳汁成分改變，從而影響母乳喂養(yǎng)和嬰兒的健康生長。

    2.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)：近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮再次妊娠的概率也在增加。2010年，WHO的一項(xiàng)亞洲國家抽樣調(diào)查報(bào)告雖顯示，亞洲平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，而中國剖宮產(chǎn)率為46.3%[5]。剖宮產(chǎn)后短期內(nèi)妊娠明顯增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠者的手術(shù)瘢痕病理顯示為纖維結(jié)締組織和平滑肌纖維變性；術(shù)后6個(gè)月至1年妊娠患者的子宮切口處有新鮮肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌間有廣泛的新鮮結(jié)締組織。而術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)[6]。因此，一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小[7]。目前我國臨床常規(guī)推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的最佳間隔時(shí)間為2年。

    瘢痕妊娠是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。引起瘢痕妊娠的病因目前尚不清楚，在子宮切除的標(biāo)本中可以觀察到滋養(yǎng)細(xì)胞存在于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的纖維肌肉組織間，著床于瘢痕部位的胎盤組織周圍沒有底蛻膜及肌肉組織，僅見一些結(jié)締組織，而導(dǎo)致胎盤植入及子宮破裂。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，臨床工作中子宮瘢痕妊娠的病例并不罕見。自1993年到2004年，王海云等[8]報(bào)道共收集了51例瘢痕妊娠患者，其發(fā)生有逐年增加的趨勢(shì)。

    3.終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)：產(chǎn)后近期妊娠，多采用人工流產(chǎn)終止妊娠。哺乳期由于卵巢功能受到抑制，體內(nèi)雌激素水平低，子宮肌層組織軟而薄，故子宮穿孔的發(fā)生率高于非哺乳期。而剖宮產(chǎn)率的增加，也使得瘢痕子宮妊娠的人工流產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后的哺乳期子宮，因?yàn)楫a(chǎn)時(shí)宮頸未得到充分?jǐn)U張，'宮頸口較緊，加之子宮前壁出瘢痕組織薄弱，更容易從瘢痕處穿出，而導(dǎo)致子宮穿孔。除此之外，剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮與周圍組織的粘連，子宮位置發(fā)生改變，加大了手術(shù)操作的難度，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后妊娠，等到孕中期，則需行中期引產(chǎn)術(shù)，致使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

    二、產(chǎn)后常用的避孕方法及特點(diǎn)

    由于產(chǎn)后妊娠給母嬰帶來了高風(fēng)險(xiǎn)，故產(chǎn)后使用安全、高效的避孕方法十分重要。WHO把年妊娠率低于1/100婦女年，認(rèn)定為有效避孕的標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后避孕是否會(huì)增加哺乳和血栓的風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)后避孕必須考慮的主要問題。哺乳期婦女不能使用抑制乳汁及所含成分對(duì)嬰兒肝臟和生長發(fā)育育影響的避孕方法。產(chǎn)后婦女短期內(nèi)血液仍處于高凝狀態(tài)，不可使用對(duì)血凝系統(tǒng)有明顯影響的避孕方法。由于產(chǎn)后婦女的生理變化，加之哺乳的需求，因此應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后時(shí)間、是否哺乳等選擇避孕方法。

    1.宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器是長效、高效及可逆的避孕方法，帶銅節(jié)育器的使用期限一般為10年，其不影響哺乳和婦女的血凝系統(tǒng)，故可作為產(chǎn)后避孕的首選。由于在產(chǎn)后48h至產(chǎn)后4周放置宮內(nèi)節(jié)育器的脫落率高于產(chǎn)后及時(shí)放置，WHO建議在產(chǎn)后48 h 內(nèi)，或4周以后放置，但如果有產(chǎn)褥期感染存在，則需在感染治愈后再放置。

    2.單純?cè)屑に兀簡渭冊(cè)屑に乇茉兄饕ê瑔渭冊(cè)屑に氐目诜茉兴帯⑵は侣裰矂?、長效避孕針、陰道環(huán)和宮內(nèi)節(jié)育緩釋系統(tǒng)等。Kapp等[9]檢索了2009年前有關(guān)哺乳期使用單純?cè)屑に氐?3篇文獻(xiàn)，其包括5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和38篇觀察性研究，除了受到方法限制外，作者認(rèn)為，哺乳期使用單純?cè)屑に乇茉袑?duì)母乳喂養(yǎng)沒有不利影響，對(duì)嬰兒的生長、健康或發(fā)育也無不利影響。Espey等[10]研究顯示，產(chǎn)后2周開始使用激素類避孕藥，無論是孕激素還是復(fù)方避孕藥，并不影響泌乳的持續(xù)時(shí)間和母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，也不影響嬰兒的生長發(fā)育。而BrownelI等[11]的回顧性隊(duì)列研究顯示，在產(chǎn)后6周內(nèi)采用長效避孕針——醋酸甲羥孕酮（DM-PA)避孕，對(duì)母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間可能產(chǎn)生不良影響，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

    盡管大多數(shù)研究表明單純?cè)屑に乇茉蟹椒▽?duì)泌乳沒有明顯影響，但對(duì)于單純?cè)屑に乇茉性诋a(chǎn)后何時(shí)開始使用仍存在爭(zhēng)議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)推薦孕激素片劑可以在產(chǎn)后2～3周開始使用，而孕激素針劑和皮下埋植劑需要在產(chǎn)后6周開始使用。為了保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全，WHO推薦哺乳期婦女，單純?cè)屑に乇茉蟹椒ň诋a(chǎn)后6周開始使用，而非哺乳婦女最早可在產(chǎn)后3周內(nèi)開始使用[3]。

    3.復(fù)方激素類：復(fù)方激素類避孕方法包括復(fù)方口服避孕藥、復(fù)方避孕貼劑、復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕針。復(fù)方口服避孕藥是至今為止世界上使用最廣泛的避孕方法之一。產(chǎn)后避孕考慮到哺乳的原因，使用復(fù)方激素是否影響乳汁分泌和改變?nèi)橹某煞郑侵档藐P(guān)注的問題。Kapp等[12]檢索了2009 年前有關(guān)哺乳期使用復(fù)方口服避孕藥的8篇文獻(xiàn)，其包括4篇臨床試驗(yàn)，4篇調(diào)查性研究，其中3篇臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)復(fù)方口服避孕藥縮短了母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間，增加了添加輔食的概率，1篇多國參與的臨床試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)明顯泌乳減少，僅有1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)使用一年內(nèi)嬰兒的平均體質(zhì)量略低于對(duì)照組，4 篇觀察性文章沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)方口服避孕藥對(duì)乳汁和嬰兒生長發(fā)育有影響，故作者認(rèn)為，目前有限的臨床資料不足以證明復(fù)方口服避孕藥對(duì)泌乳持續(xù)時(shí)間嬰兒健康有無影響。但從母嬰健康的角度出發(fā)，ACOG建議在嬰兒完全斷乳前不使用復(fù)方激素類避孕方法。對(duì)于非哺乳婦女可在產(chǎn)后6周開始使用。

    4.屏障避孕法：屏障避孕法包括男用避孕套、殺精劑、陰道隔膜和宮頸帽等，其中男用避孕套是使用最多的避孕方法。屏障避孕法是產(chǎn)后較適宜的避孕方法，盡管對(duì)產(chǎn)婦的血凝系統(tǒng)和哺乳無任何不良影響，但其避孕效果，與使用對(duì)象，特別是配偶能否堅(jiān)持和正確使用高度相關(guān)?？紤]到產(chǎn)后短期內(nèi)妊娠，特別是哺乳期終止妊娠的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選擇更為可靠的避孕方法，確保避孕的效果，故不建議將屏障避孕法作為產(chǎn)后避孕的的首選。

    除上述避孕方法外，絕育術(shù)即輸卵管結(jié)扎術(shù)也是產(chǎn)后常用的避孕方法，但目前在我國較少使用。

    三、產(chǎn)后避孕的宣教及避孕方法的選擇

    產(chǎn)后避孕在國外從90年代末就開始受到了關(guān)注。有研究表明，在澳大利亞、尼泊爾、巴基斯坦和美國，產(chǎn)后避孕教育促進(jìn)了更多的避孕方法的使用，通過有效措施的干預(yù)，減少了計(jì)劃外妊娠的發(fā)生[13].

    1.產(chǎn)后避孕宣教的時(shí)機(jī)：目前國外已把產(chǎn)后避孕教育歸為產(chǎn)后保健標(biāo)準(zhǔn)的組成部分13]。但在我國產(chǎn)后避孕教育還沒有得到足夠的重視，醫(yī)療、保健人員對(duì)產(chǎn)后避孕宣教沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任，以至于婦女在產(chǎn)后沒有避孕的理念。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在要求終止妊娠的婦女中，產(chǎn)后，甚至剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)妊娠者不在少數(shù)。因此，產(chǎn)后避孕已成為產(chǎn)科、計(jì)劃生育科醫(yī)生和婦幼保健工作者值得關(guān)注的問題。墨西哥的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，孕期接受過避孕咨詢的婦女產(chǎn)后避孕套(RR一2.29，95%CI:1.56～3.36)、宮內(nèi)節(jié)育器(RR=5.15,95%CI:3.26～8.13)和輸卵管絕育術(shù)(RR一1.42，95%CI:1.06~1.91）的使用率高于未接受過咨詢的婦女[14]。由于整個(gè)孕期的保健檢查，使得產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦之間有了更多的接觸機(jī)會(huì)，加之大部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d左右來醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查，因此產(chǎn)科醫(yī)生在孕期及產(chǎn)后如能經(jīng)常向產(chǎn)婦提供避孕咨詢和相關(guān)信息，更容易被產(chǎn)婦接受，故建議把產(chǎn)后避孕宣教時(shí)間關(guān)口前移到孕期和產(chǎn)前，把產(chǎn)后避孕及母乳喂養(yǎng)宣教，均放到產(chǎn)后休息室，作為新媽媽的必修課，為產(chǎn)婦提供更多的產(chǎn)后避孕信息。產(chǎn)后避孕宣教的實(shí)施，必將對(duì)減少產(chǎn)后意外妊娠起到至關(guān)重要的作用。

   2.產(chǎn)后避孕方法的選擇：產(chǎn)后避孕方法的選擇因人而異，可根據(jù)分娩方式、母乳喂養(yǎng)情況等給予個(gè)體化建議，需客觀全面地介紹不同避孕方法的避孕效果和副作用，使產(chǎn)婦對(duì)相關(guān)的避孕方法有知情和選擇權(quán)。黃詠梅等[15]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，哺乳期婦女落實(shí)避孕措施順位為：避孕套（78．4％）、安全期(13.1％)、體外排精（10．9％）、宮內(nèi)節(jié)育器(10.9％)、緊急避孕藥（4．4％）、短效口服避孕藥（2．7％）、長效口服避孕藥（2．0％）、外用殺精劑(1.7~10）、輸卵管絕育術(shù)(0.5％)、皮下埋植(0.2％)及避孕針(0.1％)。上述調(diào)查結(jié)果表明，在我國避孕套和宮內(nèi)節(jié)育器是主要的產(chǎn)后避孕方法，由于避孕套的使用效果受到使用者及其配偶是否堅(jiān)持和正確使用的影響，故不建議其作為產(chǎn)后避孕的首選方法。產(chǎn)后避孕除了宮內(nèi)節(jié)育器外，單純?cè)屑に乇茉蟹椒勺鳛楫a(chǎn)后避孕的又一選擇，但在我國由于產(chǎn)后避孕理念陳舊，對(duì)激素避孕的認(rèn)識(shí)存在許多誤區(qū)，故很少使用激素避孕。國外對(duì)單純?cè)屑に乇茉幸堰M(jìn)行了廣泛研究，認(rèn)為產(chǎn)后使用單純?cè)屑に乇茉惺前踩行У谋茉蟹椒?。WHO推薦單純?cè)屑に乇茉锌勺鳛楫a(chǎn)后避孕的主要方法[3]。為了與國際接軌，引入產(chǎn)后避孕的新理念，希望通過產(chǎn)后避孕宣教，向產(chǎn)婦推薦安全、高效的單純?cè)屑に乇茉蟹椒?，以減少產(chǎn)后避孕的失敗率。

產(chǎn)后避孕宣教時(shí)間關(guān)口的前移，為產(chǎn)婦推薦適宜的避孕方法，可有效地減少意外妊娠的發(fā)生，降低人工流產(chǎn)率，有利于母嬰的身心健康，并為家庭和社會(huì)節(jié)省更多的醫(yī)療資源。隨著產(chǎn)后避孕研究的深入，將研發(fā)出更多避孕效果好、副作用少的新產(chǎn)品，使婦女在產(chǎn)后避孕方面有更多的選擇。

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    （收稿日期：2013 - 07 - 19)

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