1.在選擇他訂類藥物之前必須搞清楚自己是否必須服用他汀。
現(xiàn)在?用他汀類藥物主要集中在頭顱CT發(fā)現(xiàn)有腔梗和體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈有斑塊、CT冠脈造影有斑塊無明顯狹窄的人身上。
用他汀必須根據(jù)心血管疾病危險因素多少：家族有早發(fā)的（男45歲前，女50歲前）、抽煙史大于200年支以上（每天抽煙支數(shù)X年數(shù)）、高血壓病、高脂血癥、糖尿病，是否發(fā)生過心血管血管事件。分別用不同劑量他汀類藥物降低LDL分層達標：
（1）沒有任何危險因素應在3.6mmoI/L以下。
（2）有1-2個危險因素應在3.3mmoI/L以下。
（3）有3個危險因素的人，或有冠心病，或有糖尿病應在3.0mmoI/L以下
（4）有冠心病或有糖尿病并伴有1-2個危險因素應降到2.2-2.6mmoI/L以下。
（5）既有冠心病又有糖尿病的患者應降到2.0-2.2mmoI/L以下。
（6）曾發(fā)生過心肌梗塞、腦血栓形成梗塞、任何血管的動脈支架植入術、兩個有經(jīng)驗的心血管醫(yī)生診斷不穩(wěn)定性心絞痛的患者LDL應降到1.8mmoI/L。

2.不同他汀劑量不同，降低LDL值也不同?？梢愿鶕?jù)最下表中劑量選擇自己的達標值所需要不同他訂的劑量。匹代他汀2-4mg相當阿托伐他汀20mg。
他汀類藥物有個6%定律，即無論哪種他汀加倍只能使LDL下降值增加6%，二倍12%，三倍18%。但他汀類藥物對肝臟、肌肉的損害新發(fā)糖病都和劑量增大有密切關系。因此一個標值劑量不能使LDL達標時建議聯(lián)合依折麥布5-10mg，腸道膽固醇回吸收抑制劑，可在使他汀基礎上使LDL繼續(xù)下降15%-20%，且不產(chǎn)生肝損、肌損。

3.所有他汀類藥物不管水溶性、脂溶性都會產(chǎn)生肝損和肌損，這和該類藥物結構有關。凡服用他汀類藥物的人，出現(xiàn)肌無力、肌痛必須立即去醫(yī)院查肌酸磷酸激酶，盡管看了說明書后暗示引起或普通人都會有慢性肌肉痛、乏力的或特異性癥狀。服藥前或一月后都應查一次肝酶，增高三倍以上必須停藥。

4.他汀中阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀必須通過肝酶細胞色素C中只占36%確又有50%的必須通過3A4這條最擁擠的通道代謝，而這三種他汀都屬過該通道慢代謝的藥物。如果在服用這三種他汀，在喝西柚汁或服用器官移植后抗排移必須用的環(huán)孢菌素（均是3A4抑制劑），或通過3A4強代表藥物如依曲康唑、大環(huán)內酯類抗生素（紅霉素、克拉霉素等）、乙胺碘膚酮等3A4通道強代謝藥物時可停服幾天這三種他汀。若有高血壓的患者在用地平類降壓藥或長服抗排移的環(huán)孢霉素要么改用其他降壓藥湮么要么改用其他他汀類藥物。

5.長期服用會增加糖尿病發(fā)病率或已患糖尿病又必須服用他汀的人盡量選用水溶性的他汀如：匹伐他汀普伐他汀。其他他汀小劑量誘發(fā)糖尿病很少，II型糖尿病主要是遺傳因素和吃出來的，人到中年少吃、減肥、運動不管吃不吃他汀是最好預防糖尿病的方法。

6.為什么中國臨床醫(yī)生應用他汀類藥物的肝損、肌損甚少（肝酶超過三倍，肌酶超過五倍），而說明書和看說明書寫文章的人一提到他汀少不了提醒肝損、肌損的危險性。因為說明書是在上市前自愿者和三期臨床經(jīng)驗時和安慰劑對照時發(fā)現(xiàn)的，而且都是集中出現(xiàn)在大劑量實驗者身上，如阿托伐他汀常用到40mg-80mg當然副作用更多見。中國人一般用標準劑量或半量，當然副作用少得多。但說明書上為什么強調特別厲害，一是國外藥廠的說明書是給醫(yī)生看的，病人看不到，其實就是藥廠對患者的避責書是“合同”故毒副反應寫得十分詳細。中國CFDA對合資廠（大都是本國原料原研廠早已遷到發(fā)展中國家，所以不要再說進口藥這樣的外行話）及原研藥的仿制品藥廠的說明書必須按原研發(fā)廠說明書翻成中文（現(xiàn)大多已偷工減料）。

7.掌握以上幾條原則在選擇他汀時別盜聽途說了，都可以用，只要你能使LDL達標能耐受的就好。是藥總有副作用，有的多有的少，但人和人對藥物的反應作用和副作用有明顯的個體差異，有人喜歡把個別的病例寫成文章講成故事來搏眼珠。記住無論用什么他汀類藥物各有利和弊，有利必有弊。真要像專家們這么去比，早就有有許多他汀該退出市場了。

8.他汀之間水溶性的普伐他汀和匹伐他汀好處是不必通過肝酶，且甚少引起糖尿病，但40mg的普伐他汀降LDL作用可以可能比不上5mg瑞舒伐他汀。匹伐他汀4mg可引起的肌損和40mg阿托伐他汀相似。瑞舒伐他汀僅10%通過肝酶藥物相互作用少，降脂效果好，但長期應用對血糖有影響。氟伐他汀雖走肝酶冷門通道，但劑量大80mg降LDL相似阿托伐他汀10mg。另三個通過3A4通道的就不說了。沒有一個他汀放大劑量后可以不對對肝臟、肌肉導致?lián)p害的，但人與人的個體差異起到?jīng)Q定性作用，再比也比不出一個高低。
2019.7.3

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