本文由“無痛分娩中國行”授權(quán)轉(zhuǎn)載

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine/practice)聽起來有點(diǎn)深不可測。即使在當(dāng)今，隨機(jī)問一個(gè)醫(yī)護(hù)人員：“什么是循證醫(yī)學(xué)？” 答案多少是茫然的。更多的回答是，真不知道是什么。

1999年我轉(zhuǎn)到密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科繼續(xù)做住院醫(yī)生的時(shí)候，科室里按照慣例給了新人一個(gè)大盒子，里面裝的都是一些非常著名的磚頭大部：《Miller麻醉學(xué)》兩部一套，《小米勒麻醉學(xué)》（米勒麻醉學(xué)的簡寫版），《Morgan-Mikhail（摩根）臨床麻醉學(xué)》，《Stoelting麻醉與并存疾病》，《Smith小兒麻醉學(xué)》，《Kaplan心臟麻醉學(xué)》，《Chestnut產(chǎn)科麻醉學(xué)理論與實(shí)踐》，和一本ICU的書。2001年到了西北大學(xué)工作的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)這里的住院醫(yī)生除上述書籍外，還發(fā)一本《循證臨床麻醉學(xué)》（Evidence-Based Practice of Anesthesiology）。并且，要求由主治醫(yī)師帶領(lǐng)著學(xué)習(xí)討論，一個(gè)月一章。

讀著學(xué)著，我這初學(xué)兼任領(lǐng)學(xué)的著了迷，有了想法，覺得應(yīng)將這么好的書介紹給國內(nèi)同行。2005年前后，通過人民衛(wèi)生出版社網(wǎng)頁上的電話號(hào)碼，從總機(jī)到分機(jī)，最后找到了姬放主編，越洋說明來歷，把循證醫(yī)學(xué)說一通。居然，把主編說服了！或許是那個(gè)時(shí)期，循證醫(yī)學(xué)這個(gè)詞比較新，大量的書都是講如何做循證醫(yī)學(xué)，卻沒有一本用循證醫(yī)學(xué)的思維寫成的書。

萬事開頭難！原先計(jì)劃由國內(nèi)醫(yī)生翻譯，國外華人醫(yī)生校對。可國內(nèi)翻譯初稿到手后發(fā)現(xiàn)，書稿只是漢字的堆積，大部分內(nèi)容詞不達(dá)意，比起現(xiàn)今的機(jī)器翻譯更慘不忍睹。要讓對循證醫(yī)學(xué)了解甚少、習(xí)慣于讀統(tǒng)編教材的國內(nèi)同行閱讀起來，可能不亞于讀部天書！

重新翻譯時(shí)遇到了新的困難：美國華裔醫(yī)生對許多中文名詞不熟悉，比如，statistic power, odd ratio等；英文和中文混用，語序顛倒，中文表達(dá)不流暢；很多早期出國的華人就沒有接觸過個(gè)人計(jì)算機(jī)，不會(huì)中文輸入，只好臨陣磨槍；此外很多醫(yī)生都是剛剛立足腳跟，拼命工作，養(yǎng)家糊口是第一優(yōu)先，寫書只能擠有限的業(yè)余時(shí)間。這不，翻譯全書花了2年，比計(jì)劃多了一倍的時(shí)間。我也不得不請求本書的主編Lee Fleisher教授，將英文第二版的出版日期推遲，以免出現(xiàn)中文版第一版比英文第二版還要滯后的尷尬局面。2007年終于完成了《循證臨床麻醉學(xué)》第一版的翻譯出版[1]。

接著又開始了第二版的翻譯，這回全國撒網(wǎng)，都是名家教授。那一邊的大咖們手下的小字輩云集，冠師傅之名盡力而為之；這一邊的我們翻譯與校對，逐字逐句推敲遣詞造句，勞心費(fèi)神于是與非的判斷。憑眾人之力，將第二版的翻譯出版時(shí)間縮短了一半。有意思的是，出版在即，有位專家琢磨著為什么叫“循證”而不是“尋證”？

在出版了第二版《循證臨床麻醉學(xué)》后[2]，我和一同參與兩本書翻譯的骨干、同屆住院醫(yī)師同學(xué)彭勇剛醫(yī)生合計(jì)撰寫一本《臨床麻醉學(xué)熱點(diǎn)-心血管問題剖析》[3]。其實(shí)，這本書原名為《循證臨床心血管麻醉學(xué)》，最后確定書名的時(shí)候，被告知，書名一旦有了“循證”，可能會(huì)變成“負(fù)面廣告”。但最終還是討價(jià)還價(jià)地在每章欄目（臨床背景、文獻(xiàn)循證、爭議焦點(diǎn)、專家意見、作者建議）中保留了“文獻(xiàn)循證”的次標(biāo)題。當(dāng)時(shí)分不清這是主編的意圖，還是出版社的指示。

后來多次聽到“循證醫(yī)學(xué)過時(shí)了”的論調(diào)，還聽說中國麻醉界大咖去美國麻醉科醫(yī)師學(xué)會(huì)上，當(dāng)著世界各國麻醉界，振振有詞地舉例說明，循證醫(yī)學(xué)有很多缺點(diǎn)，言下之意，我們不走這條道?？磥怼把C醫(yī)學(xué)”這個(gè)外來的“新生事物”，并不受國人待見，難以融入“主方加減”的體系中。

讓人納悶的是，人們在“循證醫(yī)學(xué)過時(shí)了”的觀念大行其道的浪潮中，點(diǎn)擊《xxx指南》的熱度并沒有降低。是不是把《指南》當(dāng)作《專家共識(shí)》來讀了？當(dāng)大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員還沒有明白什么是循證醫(yī)學(xué)，專家沒有搞清楚循證與尋證的區(qū)別的時(shí)候，越來越趨于完善的循證醫(yī)學(xué)尚未進(jìn)入國門就被視為過時(shí)，這些情形實(shí)在令人費(fèi)解。

2015年《醫(yī)脈通》有過一篇文章 “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)來了，循證醫(yī)學(xué)‘過時(shí)了’嗎？” 從臨床醫(yī)療角度比較客觀地討論了這個(gè)問題[4]。循證醫(yī)學(xué)的主要部分強(qiáng)調(diào)了規(guī)范醫(yī)療，診治中的共性，質(zhì)量的控制，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的則為診治中的個(gè)性問題。在產(chǎn)房里，大多數(shù)低危產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛問題多為前者，而高危產(chǎn)婦，尤其伴有心臟病的，診療計(jì)劃包括分娩鎮(zhèn)痛的具體方案就是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，或者說是循證醫(yī)學(xué)的人群細(xì)化。其實(shí)，二者的目的并沒有沖突，只是強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)不一，實(shí)為互補(bǔ)。

我們一直期待一種細(xì)菌感染出現(xiàn)一種表現(xiàn)；一個(gè)抗生素對付一個(gè)細(xì)菌；一個(gè)抗癌藥對付一種癌癥；遺傳性疾病能找到特異性基因組......，用一把鑰匙開一把鎖的“精準(zhǔn)”醫(yī)療思維，我們看到曙光了嗎？

什么是“循證醫(yī)學(xué)”呢？簡單說，就是用證據(jù)數(shù)據(jù)講道理的醫(yī)學(xué)。

那么非循證醫(yī)學(xué)就不講理了嗎？怎么不講理了？我們一直使用著、沿用著專家論、推論（病理生理學(xué)）、經(jīng)驗(yàn)論的思維方式指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。經(jīng)驗(yàn)論和專家論，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)許多情況下都站不住腳，只是在缺乏證據(jù)的情況下的一個(gè)替補(bǔ)，不是首先采用的方法。而且，是通過共識(shí)減少兩者的主觀性[致產(chǎn)房│產(chǎn)科麻醉臨床指南是如何寫成的？]。統(tǒng)計(jì)學(xué)上，這兩類都面臨著嚴(yán)重的觀察者偏倚（observer bias），獲得的結(jié)論并不是前因后果，往往只是相關(guān)性的關(guān)系[5]，有時(shí)連這一層關(guān)系都沒有。

致產(chǎn)房┃產(chǎn)科麻醉臨床指南是如何寫成的？

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至于通過病理生理學(xué)的推論問題，由于機(jī)體組織系統(tǒng)功能的復(fù)雜性，個(gè)體差異性，藥代動(dòng)力學(xué)在各相關(guān)器官組織之間功能狀態(tài)不同，很難將病理生理學(xué)的概念像數(shù)學(xué)公式一樣來計(jì)算推論。

在太平洋的一邊，循證醫(yī)學(xué)方興未艾，很多臨床常用的介入藥物和做法都被有力的臨床研究證據(jù)淘汰。舉例來說，當(dāng)年在做住院醫(yī)師時(shí)候，規(guī)定產(chǎn)婦腰麻后血壓下降不能首選苯甲腎上腺素，后來發(fā)現(xiàn)這只是基于建立在綿羊子宮動(dòng)脈口徑大小的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)在看來只是由一個(gè)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果推論出來的，而不是根據(jù)臨床上看到的胎兒臨床參數(shù)的變化。苯甲腎上腺素現(xiàn)在已經(jīng)變成了產(chǎn)婦升血壓的首選藥物；子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)忌用腰麻這個(gè)經(jīng)驗(yàn)論的產(chǎn)物也被推翻了；宮口小于3厘米不能做分娩鎮(zhèn)痛這個(gè)專家論/經(jīng)驗(yàn)論的產(chǎn)物也同樣如此；曾備受產(chǎn)科推崇、用于預(yù)防早產(chǎn)的硫酸鎂長期療法，也成為了歷史。

有些建議至今還沒有獲得一級臨床研究證據(jù)，比如妊娠20周后需要子宮左傾位，產(chǎn)程中禁食禁飲等[6]，我們該如何做呢？危險(xiǎn)性確實(shí)存在，這不是單憑你我想像，或者任憑拍拍腦袋就可以隨口附議的那種“百家爭鳴”，而是需要臨床證據(jù)。進(jìn)一步的研究需要縮小和鎖定高危人群。

在太平洋的另一邊，會(huì)上或會(huì)下，公開或私下，是不是常常聽到下面這些話：

“醫(yī)院沒有苯甲腎上腺素，用‘差不多’的多巴胺代替？”

“我就沒有見過誤吸死人的，不吃怎么有力氣生孩子？”

“主任說了，宮口不開到3厘米，我們不做分娩鎮(zhèn)痛！”

“第二產(chǎn)程感覺不到宮縮痛，怎么會(huì)向下使勁生出孩子來！”

“骨盆出口徑那么小，小孩怎么出得來？”

“分娩鎮(zhèn)痛會(huì)引起子宮、膀胱平滑肌乏力”

......

循證醫(yī)學(xué)以數(shù)據(jù)說話，是哪些數(shù)據(jù)呢？

這些數(shù)據(jù)以1）并發(fā)癥、死亡率，2）患者滿意度，3）醫(yī)療效率為參照物，經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)研究，印證或“反推”出來合理的臨床介入，包括治療和診斷手段，以此奠定循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)是建立起一個(gè)完整的衡量是非的臨床思維體系，換句話說，我們臨床工作者從此有把標(biāo)尺了，選擇臨床舉措有根有據(jù)，有章可循：安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。不然，我們憑什么推翻了上述很多傳統(tǒng)的做法和藥物？我們憑什么說這比那好呢？

對于普遍存在、高發(fā)生率的問題，高水平的證據(jù)較容易獲得，通過典型的薈萃分析總結(jié)以往高質(zhì)量的文獻(xiàn)，制定專業(yè)的臨床指南。對于低發(fā)生率、罕見概率的事件，循證醫(yī)學(xué)并非力所不及，只是所得到的證據(jù)水平不高而已。通過大數(shù)據(jù)和橫向數(shù)據(jù)分析，很多問題也可一一攻克。也就是說，沒有循證醫(yī)學(xué)能不能的問題，只有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平高低的問題。比如對于麻醉界棘手的局麻藥全身中毒、惡性高熱，產(chǎn)科界聞之色變的妊娠類過敏反應(yīng)綜合征（原名：羊水栓塞）等這類發(fā)生率小于萬分之一的臨床問題，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的是比較低級的臨床研究證據(jù)，包括專家共識(shí)，數(shù)據(jù)庫或病案系列研究等。前面提到的禁食問題和子宮左斜位就是這類問題的兩個(gè)例子。歸根結(jié)底，循證的目的是將我們的主觀性最大化地降低。

一言堂的專家論或個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)論所產(chǎn)生的誤導(dǎo)性是不知不覺的。在我從醫(yī)的40多年中，有幾件事對我影響頗深，記憶猶新：

第一個(gè)臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)，婦產(chǎn)科中一位產(chǎn)婦死于妊娠類過敏反應(yīng)綜合征，使我對這一罕見病癥的臨床表現(xiàn)和診治有了感性認(rèn)知，難以忘懷[7]。但其臨床發(fā)生率其實(shí)非常低；

一天當(dāng)班有6對雙胞胎，其中4對是龍鳳胎，這一現(xiàn)象使我對統(tǒng)計(jì)學(xué)上的抽樣誤差和研究樣本計(jì)算的理解加深。這天的現(xiàn)象并不意味著龍鳳胎多于單卵雙胎；

搶救成功的妊娠類過敏反應(yīng)綜合征患者的小孩是個(gè)巨顱癥，讓我一直糾結(jié)二者有沒有因果關(guān)系；

一個(gè)分娩鎮(zhèn)痛不全產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后，硬膜外麻醉無效，上全麻時(shí)又是困難氣道，插不進(jìn)氣管導(dǎo)管，也不能實(shí)施面罩通氣，這一經(jīng)歷使我領(lǐng)悟出，全程無痛是監(jiān)測硬膜外導(dǎo)管功能良好的標(biāo)志；

有一次在值班的6個(gè)小時(shí)內(nèi)，做了3個(gè)即刻剖宮產(chǎn)+7個(gè)緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，雖說驚出一身身的冷汗，還是經(jīng)受住了考驗(yàn)。慶幸的是，這種繁忙驚險(xiǎn)程度的產(chǎn)科麻醉當(dāng)班并不常見，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上只是小概率。結(jié)果也是，同事中沒有一個(gè)有這種經(jīng)歷的；

面對子癇前期急性左心衰和腦部病變產(chǎn)婦，自己發(fā)起了生涯中唯一一次即刻剖宮產(chǎn)，對此癥之兇險(xiǎn)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[大會(huì)診│華山論道~"先救命"PK"先看病"]。

大會(huì)診┃華山論道~"先救命"PK"先看病"

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每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員或多或少會(huì)有些“被蛇咬”的臨床往事，不可避免地有“看到繩子”后的聯(lián)想，或多或少影響自己往后的臨床實(shí)踐，摻雜著觀察者偏倚。我以前的同事，也是中國行的骨干力量辛迪·黃醫(yī)生，曾接受利多卡因腰麻，親身經(jīng)歷了短暫性神經(jīng)癥候群（transient neurologic symptoms，TNS），她卻沒有歸咎于利多卡因的選擇。在客觀地查閱了當(dāng)年有限的文獻(xiàn)后還是認(rèn)為，使用布比卡因也會(huì)出現(xiàn)短暫性神經(jīng)癥候群，但因?yàn)樵撍帥]有利多卡因悠久，TNS比例不高，導(dǎo)致出現(xiàn)檢測偏倚（detect bias）的假象。盡管她當(dāng)時(shí)得出了現(xiàn)在看來不正確的結(jié)論[8]，但她客觀看待問題的態(tài)度令人稱道。

處于當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)、信息爆炸的時(shí)代，尤其是有了自媒體后，小道消息比正道還傳得快而廣。有人認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛中的那點(diǎn)阿片類藥物會(huì)影響小孩出生后一輩子，近年來有人將無痛分娩與自閉癥掛上鉤，如果某一天有人將無痛分娩與肥胖癥扯上關(guān)聯(lián)也不足為奇。再說疫苗，有人接種后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，在我們的認(rèn)知范圍內(nèi)是預(yù)料之事，可以坦然接受；當(dāng)出現(xiàn)了面癱、格林-巴利綜合征、甚至死亡這樣的罕見事件，這真的是由接種疫苗所致的嗎？怎么辨別是非真?zhèn)文?？我們要做的是，了解這些嚴(yán)重疾患在普通人群的發(fā)生率，將其與接種疫苗的人群做個(gè)比較，如果不高于甚至低于普通人群，那么接種疫苗與面癱、格林-巴利綜合征、死亡之間不一定是因果關(guān)系[9]。在真相大白之前，任何的人云亦云只會(huì)混淆視聽。在這個(gè)年代，學(xué)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)的思維方式，不失為一種防止受騙上當(dāng)?shù)暮梅椒ā?/p>

所幸我們醫(yī)學(xué)界早已做好了準(zhǔn)備，不僅僅提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，還注意到了證據(jù)的確鑿程度，并以此逐漸完善了臨床指南。也有的臨床指南融入了個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專家觀點(diǎn)，給出指導(dǎo)性的意見和建議，以此解決很多方面證據(jù)缺失或偏低的問題。專家共識(shí)多具主觀性，據(jù)此制定臨床規(guī)范時(shí)應(yīng)盡量限制在最小范圍[致產(chǎn)房│產(chǎn)科麻醉臨床指南是如何寫成的？]。

致產(chǎn)房┃產(chǎn)科麻醉臨床指南是如何寫成的？

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我們醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)在明白了嗎？循證醫(yī)學(xué)猶如日常生活中使用的尺子，只要存在著不同的醫(yī)藥、不同的診療，存在著任何需要比較或衡量的差異，那么它就一直會(huì)沿用下去。這就是現(xiàn)實(shí)，無論我們是否做好了準(zhǔn)備，或接受或排斥。我們得好好武裝一下自己的腦袋，一為進(jìn)步，二為不落伍，三為防老年癡呆。為此，無痛分娩中國行開辟了《文薈譚》專欄，通過導(dǎo)讀與精讀，一是學(xué)方法，二是學(xué)習(xí)知識(shí)，三是學(xué)會(huì)做科研。

此外，本文辛迪·黃醫(yī)生的故事是否有所啟迪？當(dāng)我們經(jīng)歷或面對不良臨床現(xiàn)象時(shí)，是否也可以像她一樣客觀冷靜地去分析看待？

不希望大家把新名詞當(dāng)作醫(yī)療界的時(shí)尚產(chǎn)品。近些年出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)等，只是不同的醫(yī)學(xué)思維方法，均已成為西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要組成部分。后起的西方醫(yī)學(xué)并未淘汰傳統(tǒng)中醫(yī)，上述新興的醫(yī)學(xué)思維概念更不會(huì)相互取代。固步自封故不可取，而不求甚解地獵奇也非良策。

當(dāng)然更不希望將知識(shí)舍取掛上政治色彩，或是“顏色”標(biāo)記，或以國界劃線，或者非黑即白。純粹的醫(yī)學(xué)無需跟風(fēng)或站隊(duì)。

?

中國在4000年前的商朝就有度量衡，明白凡事都得有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或尺度。同理，衡量醫(yī)療舉措好壞也需要根“尺子”，那就是：循證醫(yī)學(xué)！更何況，在中國的時(shí)不我待、只爭朝夕的高速列車時(shí)代，那輛”經(jīng)驗(yàn)論-推論-專家論“的三”論/輪“車怎么能趕上趟呢？

參考資料

1

胡靈群, 周大春. 循證臨床麻醉學(xué) 1st Ed. 北京：人民衛(wèi)生出版社 2007.

2

胡靈群, 劉仁玉, 杭燕南, 周大春. 循證臨床麻醉學(xué) 2nd Ed. 北京：人民衛(wèi)生出版社; 2010.

3

李立環(huán)， 彭勇剛， 劉虹， 劉恒意， 胡靈群. 臨床麻醉學(xué)熱點(diǎn) - 心血管問題剖析. 北京: 科學(xué)出版社, 2014.

4

醫(yī)脈通：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)來了，循證醫(yī)學(xué)‘過時(shí)了’嗎？, Accessed on Feb. 02, 2021. https://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-88684_53.html

5

胡靈群. 再回首┃解惑“相關(guān)性”：我們扯上了什么關(guān)系？J NPLD-GHI. 2019; 6:15.

6

胡靈群. 再回首｜產(chǎn)婦大吃大喝，咋辦？J NPLD-GHI. 2020;7:7.

7

胡靈群. 再回首┃我與浙醫(yī)大的緣份. J NPLD-GHI. 2019; 6:9.

8

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9

CDC: Ensuring the Safety of COVID-19 Vaccines in the United States, Jan 29, 2021, Accessed on Jan 31, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety.htm

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