1 前言南京市中醫(yī)院骨傷科尹宏　　辨證論治是中醫(yī)藥學(xué)在千百年臨床實(shí)踐中，廣泛應(yīng)用的診治原則和方法，被譽(yù)為二十一世紀(jì)最佳治療模式——個(gè)體化治療的先驅(qū)。
　　循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是近十幾年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應(yīng)該遵循充分的科學(xué)依據(jù)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是它的主要研究?jī)?nèi)容。被認(rèn)為是臨床實(shí)踐和決策不可替代的可靠方法。
　　古為今用，洋為中用。比較兩者的異同，借鑒循證醫(yī)學(xué)方法，將提高中醫(yī)學(xué)臨床決策水準(zhǔn)和診療水平，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)步和現(xiàn)代化進(jìn)程。2 辨證論治　　辨證論治是中醫(yī)藥臨床治療的一個(gè)基本原則。其理論基礎(chǔ)源于成書于秦漢時(shí)代的《內(nèi)經(jīng)》，其系統(tǒng)論述見于東漢時(shí)代的《傷寒論》。
　　辨證論治內(nèi)容具體包括辨證和論治兩大部分：辨證就是采用望、聞、問(wèn)、切四診方法，來(lái)收集患者病因、病狀、病性等信息，結(jié)合地理環(huán)境、季節(jié)氣候及患者的年齡、性別、職業(yè)、飲食、稟賦等情況，依據(jù)不同的辨證綱領(lǐng)（八綱、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑、氣血、津液）的診斷；論治就是依據(jù)辨證的結(jié)果確立汗、和、下、吐、溫、清、消、補(bǔ)等相應(yīng)治療法則，組方遣藥予以施治。
　　可見，辨證論治，既是中醫(yī)的理論法則，又是理、法、方、藥在臨床上的具體應(yīng)用方法，它是中醫(yī)臨床治療學(xué)的特色，也是中醫(yī)臨床診療思維的一般模式。
　　中醫(yī)臨床辨證論治，往往是對(duì)疾病過(guò)程中某一階段所表現(xiàn)出來(lái)的各種臨床癥狀、體征進(jìn)行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的內(nèi)在本質(zhì)——"證候"，明確病證診斷，確定治療法則和處方用藥。
　　它遵循法從立本、以法統(tǒng)方、據(jù)方遣藥的一般原則，又依據(jù)具體情況謹(jǐn)守病機(jī)，把握標(biāo)本，相機(jī)權(quán)變，隨證加減，進(jìn)行靈活應(yīng)用。
　　因此說(shuō)，辨證論治是既抓住疾病當(dāng)前階段的主要矛盾，又根據(jù)矛盾的特殊性作具體分析，并將兩者巧妙結(jié)合起來(lái)的診療方法。原則性和靈活性高度協(xié)調(diào)、具體情況具體處置，是辨證論治的精髓，也是WHO所推崇的21世紀(jì)最佳醫(yī)療模式——個(gè)體化治療的先驅(qū)。3 循證醫(yī)學(xué)　　是一門新興的臨床學(xué)科，其研究方法日益受到重視并被廣泛采用。循證醫(yī)學(xué)，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指醫(yī)生或政府的臨床醫(yī)療決策建立在最佳科學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)之上。
　　實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主體是高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的主動(dòng)參與及兩者緊密結(jié)合，循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)是臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究方法學(xué)。循證醫(yī)學(xué)主要研究?jī)?nèi)容是尋找和評(píng)價(jià)臨床最佳治療方案、方法及藥物的科學(xué)證據(jù)。具體講就是：提出臨床需要解決的問(wèn)題；檢索與此相關(guān)的文獻(xiàn)；分析評(píng)價(jià)文獻(xiàn)或作系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析；獲得最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。
　　循證醫(yī)學(xué)具有廣泛的意義，它可以應(yīng)用于評(píng)價(jià)某種藥物治療、某種治療方案、方法對(duì)某一疾病是否真的有效，治療藥物和方式對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果作用如何。尤其對(duì)新藥的研究、開發(fā)和評(píng)價(jià)有重要影響。
　　循證醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)就是由經(jīng)驗(yàn)治療進(jìn)步為科學(xué)治療。以往我們對(duì)一種藥物或一種療法的評(píng)價(jià)，往往依靠醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、藥品說(shuō)明書和主觀的醫(yī)學(xué)推理。如：一種中成藥含有活血化瘀成份，就推論它對(duì)心血管病有效，雖然不乏成功的案例，但缺乏更充分的臨床驗(yàn)證的依據(jù)。個(gè)人的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)畢竟有限，如果很多醫(yī)院，應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，對(duì)大樣本病例進(jìn)行系統(tǒng)觀察和評(píng)價(jià)，所得到的結(jié)果將是真實(shí)可靠的，這個(gè)結(jié)果將引導(dǎo)醫(yī)生做出正確的決策，病人將得到安全有效的藥物治療。這就是循證醫(yī)學(xué)的方法和目的。如卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，是一種新型降壓藥。但經(jīng)我國(guó)600家醫(yī)院15018例患者觀察，采用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)評(píng)價(jià)，此藥可降低急性心肌梗塞患者的聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡+心衰），近期挽救生命6／1000人，遠(yuǎn)期達(dá)18／1000人?？ㄍ衅绽麑?duì)前壁梗塞、心率正?；蚱旎颊呤褂脼橐?。這種方法已推廣應(yīng)用，估計(jì)每年會(huì)使數(shù)萬(wàn)人獲益。
　　循證醫(yī)學(xué)另一特點(diǎn)是評(píng)價(jià)某一藥物和方法的有效性和安全性時(shí)，是以影響患者健康的重大事件，如死亡、梗塞、出血、心衰等為終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照觀察。
　　典型的例子是關(guān)于心痛定的臨床再評(píng)價(jià)。心痛定是八十年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種鈣阻滯劑，具有很好的降壓作用，也無(wú)明顯肝腎毒性。但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)方法臨床評(píng)價(jià)，卻發(fā)現(xiàn)它有增加心肌梗塞的危險(xiǎn)，劑量越高，使用時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大。以往臨床應(yīng)用只看到它的降壓作用和無(wú)明顯肝腎毒性，而循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)是遠(yuǎn)后效應(yīng)和重大事件。4 兩者的相同處　　4.1 重視證據(jù)　　中醫(yī)辨證的第一步是通過(guò)四診收集證據(jù)，從望、聞、問(wèn)、切各個(gè)方面來(lái)觀察來(lái)了解病情的變化，以外測(cè)內(nèi)，以常衡變，將診查結(jié)果作為辨證、立法、用藥的依據(jù)。同時(shí)在癥狀的采集中還要分析是主要癥狀，還是次要癥狀，是基礎(chǔ)癥狀，還是特征性癥狀。在寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相間的復(fù)雜病癥中，對(duì)臨床上可以見到"至虛有盛候 "，"大實(shí)有贏狀"等癥狀判斷是否與疾病的本質(zhì)相矛盾，還要鑒別癥狀的真假，去偽存真，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)得出正確的診斷。
　　對(duì)所得到的癥狀，要進(jìn)行審證求因，要因人因時(shí)因地而制宜，結(jié)合地域氣候的特點(diǎn)，神志七情的變化綜合分析得到的診斷依據(jù)的病因、性質(zhì)、以進(jìn)一步考查證據(jù)的可靠性。
　　循證醫(yī)學(xué)的核心思想是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療措施，政府制定醫(yī)藥衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)科學(xué)的可靠的臨床證據(jù)來(lái)做出決定。而最終證據(jù)的獲取，也是最廣泛收集臨床研究報(bào)告和觀察結(jié)果，按照臨床流行病學(xué)的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，判斷其可靠性。對(duì)有較多高質(zhì)量的報(bào)告，進(jìn)行Meta-分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以確定某一種診斷治療措施的真實(shí)程度和可應(yīng)用性，為臨床醫(yī)生和衛(wèi)生行政當(dāng)局決策提供依據(jù)。
　　兩者都重視臨床證據(jù)，但層次、角度和目的有區(qū)別。前者重視患者個(gè)體的主觀感覺和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷。后者注重的是對(duì)診斷和治療結(jié)果的分析評(píng)價(jià)，主要用于指導(dǎo)臨床決策?！　?.2 重視整體觀　　整體觀是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。它認(rèn)為人體各臟腑組織器官之間在生理、病理上相互聯(lián)系、相互制約、相互影響，重視從局部病變與整體機(jī)能的有機(jī)聯(lián)系上分析疾病的病機(jī)變化。在治療上從整體分析病因、病狀等主要矛盾，重視人整體功能狀態(tài)的調(diào)整和改善，根據(jù)機(jī)體整體反應(yīng)，及各臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的聯(lián)系，采取扶正祛邪、治病求本的原則和具體治法，進(jìn)行全身調(diào)整和治療。
　　循證醫(yī)學(xué)也具有整體觀念，它突破以往以疾病為中心的模式，倡導(dǎo)臨床措施和醫(yī)療決策都要以病人為中心。評(píng)價(jià)一種療法是否有效，重視與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)如病死率、致殘率、生活自理能力及生命質(zhì)量等，而不是實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)等中間指標(biāo)的改變。
　　它認(rèn)為理論假設(shè)、動(dòng)物或離體實(shí)驗(yàn)結(jié)果都不能為臨床決策提供確鑿證據(jù)。沒有以病人為中心的臨床研究結(jié)果，要評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性和安全性是不可能的。
　　兩者都認(rèn)為評(píng)價(jià)衛(wèi)生決策的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是改善患者的自覺感受，提高生命質(zhì)量。證候療效和生存質(zhì)量只是形式不同而已。5 學(xué)習(xí)借鑒之處　　5.1 高質(zhì)量的研究　　高質(zhì)量的臨床研究報(bào)告是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，篩選出臨床決策的最佳證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)其文獻(xiàn)質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床科研嚴(yán)格設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)，要看是否采取了隨機(jī)對(duì)照的設(shè)計(jì)方法，是否有偏倚和混雜因素的影響，其定量指標(biāo)是否有效、可靠、其終點(diǎn)指標(biāo)是否有臨床意義，其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是否合理及是否有推廣價(jià)值。并根據(jù)臨床證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)度依次將臨床研究文獻(xiàn)分為Ⅳ級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。只有為數(shù)眾多的高質(zhì)量臨床研究報(bào)告為基礎(chǔ)才可能抽提出最真實(shí)、最可靠、具有臨床價(jià)值的科學(xué)證據(jù)。
　　中醫(yī)臨床研究報(bào)告甚多，但真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文卻很少，質(zhì)量堪憂，很難以此做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，更不能為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型及治療方法的難以統(tǒng)一的癥結(jié)大概也在于此。這種低水平重復(fù)研究的狀況必須盡快改變。

5.2 多中心的研究方法

中醫(yī)臨床診治，每個(gè)醫(yī)生都有自己獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，而每個(gè)單位又有自己制定的一套方案，這種多樣性有其優(yōu)點(diǎn)，但也有明顯不足。往往好的方法、技術(shù)和方案不能推廣，影響了中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)步和診治水平提高。循證醫(yī)學(xué)臨床多中心樣本的研究方法值得學(xué)習(xí)借鑒。強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，質(zhì)量控制，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)跨地區(qū)、跨單位合作，這些成功的臨床多中心研究方法應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)臨床科研中推廣應(yīng)用。當(dāng)然在承擔(dān)國(guó)家重大攻關(guān)項(xiàng)目和中藥新藥Ⅱ、Ⅲ期臨床研究中，也不同程度的采取這些方法，取得了一些成績(jī)，但參加單位不多，觀察時(shí)間較短，評(píng)價(jià)用的是中間指標(biāo)，同時(shí)在科研設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制上有較多缺陷。認(rèn)真學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)臨床多中心研究方法，將從整體上提高中醫(yī)行業(yè)的臨床研究水平，為臨床決策提供真實(shí)可靠的證據(jù)。

5.3 文獻(xiàn)研究方法

循證醫(yī)學(xué)重視文獻(xiàn)收集，應(yīng)用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，從選題、設(shè)計(jì)、指標(biāo)、質(zhì)量、效果、經(jīng)濟(jì)等多角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，從中獲得真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣前景的最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。
　　中醫(yī)古今文獻(xiàn)浩如煙海，以往文獻(xiàn)研究多重視考究源流、版本沿革、轉(zhuǎn)注字詞、摘尋章句、對(duì)近代文獻(xiàn)也多是引用方法、摘錄結(jié)論，很少對(duì)其內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行分析。結(jié)果形式論著宏廣，但真正能幫助臨床決策，推動(dòng)學(xué)術(shù)進(jìn)步的真知灼見卻寥寥無(wú)幾。
　　因此，深入學(xué)習(xí)并實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)對(duì)文獻(xiàn)分類、分析和評(píng)價(jià)的方法，將提高中醫(yī)文獻(xiàn)質(zhì)量，促進(jìn)文獻(xiàn)的開發(fā)利用，并開拓古代文獻(xiàn)研究挖掘的新途徑。

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