1 前言南京市中醫(yī)院骨傷科尹宏　　辨證論治是中醫(yī)藥學在千百年臨床實踐中，廣泛應用的診治原則和方法，被譽為二十一世紀最佳治療模式——個體化治療的先驅。
　　循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是近十幾年來迅速發(fā)展起來的新學科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應該遵循充分的科學依據(jù)，提供證據(jù)和應用證據(jù)是它的主要研究內容。被認為是臨床實踐和決策不可替代的可靠方法。
　　古為今用，洋為中用。比較兩者的異同，借鑒循證醫(yī)學方法，將提高中醫(yī)學臨床決策水準和診療水平，促進中醫(yī)學術進步和現(xiàn)代化進程。2 辨證論治　　辨證論治是中醫(yī)藥臨床治療的一個基本原則。其理論基礎源于成書于秦漢時代的《內經(jīng)》，其系統(tǒng)論述見于東漢時代的《傷寒論》。
　　辨證論治內容具體包括辨證和論治兩大部分：辨證就是采用望、聞、問、切四診方法，來收集患者病因、病狀、病性等信息，結合地理環(huán)境、季節(jié)氣候及患者的年齡、性別、職業(yè)、飲食、稟賦等情況，依據(jù)不同的辨證綱領（八綱、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血、臟腑、氣血、津液）的診斷；論治就是依據(jù)辨證的結果確立汗、和、下、吐、溫、清、消、補等相應治療法則，組方遣藥予以施治。
　　可見，辨證論治，既是中醫(yī)的理論法則，又是理、法、方、藥在臨床上的具體應用方法，它是中醫(yī)臨床治療學的特色，也是中醫(yī)臨床診療思維的一般模式。
　　中醫(yī)臨床辨證論治，往往是對疾病過程中某一階段所表現(xiàn)出來的各種臨床癥狀、體征進行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的內在本質——"證候"，明確病證診斷，確定治療法則和處方用藥。
　　它遵循法從立本、以法統(tǒng)方、據(jù)方遣藥的一般原則，又依據(jù)具體情況謹守病機，把握標本，相機權變，隨證加減，進行靈活應用。
　　因此說，辨證論治是既抓住疾病當前階段的主要矛盾，又根據(jù)矛盾的特殊性作具體分析，并將兩者巧妙結合起來的診療方法。原則性和靈活性高度協(xié)調、具體情況具體處置，是辨證論治的精髓，也是WHO所推崇的21世紀最佳醫(yī)療模式——個體化治療的先驅。3 循證醫(yī)學　　是一門新興的臨床學科，其研究方法日益受到重視并被廣泛采用。循證醫(yī)學，即遵循證據(jù)的醫(yī)學，指醫(yī)生或政府的臨床醫(yī)療決策建立在最佳科學實驗結果的基礎之上。
　　實踐循證醫(yī)學的主體是高素質的醫(yī)生和患者的主動參與及兩者緊密結合，循證醫(yī)學的學術基礎是臨床流行病學的基本理論和臨床研究方法學。循證醫(yī)學主要研究內容是尋找和評價臨床最佳治療方案、方法及藥物的科學證據(jù)。具體講就是：提出臨床需要解決的問題；檢索與此相關的文獻；分析評價文獻或作系統(tǒng)評價或薈萃分析；獲得最佳證據(jù)指導臨床決策。
　　循證醫(yī)學具有廣泛的意義，它可以應用于評價某種藥物治療、某種治療方案、方法對某一疾病是否真的有效，治療藥物和方式對患者的生活質量和預后結果作用如何。尤其對新藥的研究、開發(fā)和評價有重要影響。
　　循證醫(yī)學最顯著的特點就是由經(jīng)驗治療進步為科學治療。以往我們對一種藥物或一種療法的評價，往往依靠醫(yī)生的個人經(jīng)驗、藥品說明書和主觀的醫(yī)學推理。如：一種中成藥含有活血化瘀成份，就推論它對心血管病有效，雖然不乏成功的案例，但缺乏更充分的臨床驗證的依據(jù)。個人的實踐和經(jīng)驗畢竟有限，如果很多醫(yī)院，應用統(tǒng)一的標準，采用隨機對照的研究方法，對大樣本病例進行系統(tǒng)觀察和評價，所得到的結果將是真實可靠的，這個結果將引導醫(yī)生做出正確的決策，病人將得到安全有效的藥物治療。這就是循證醫(yī)學的方法和目的。如卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，是一種新型降壓藥。但經(jīng)我國600家醫(yī)院15018例患者觀察，采用循證醫(yī)學方法學評價，此藥可降低急性心肌梗塞患者的聯(lián)合終點事件（死亡+心衰），近期挽救生命6／1000人，遠期達18／1000人。卡托普利對前壁梗塞、心率正?；蚱旎颊呤褂脼橐?。這種方法已推廣應用，估計每年會使數(shù)萬人獲益。
　　循證醫(yī)學另一特點是評價某一藥物和方法的有效性和安全性時，是以影響患者健康的重大事件，如死亡、梗塞、出血、心衰等為終點指標進行多中心、大樣本的隨機對照觀察。
　　典型的例子是關于心痛定的臨床再評價。心痛定是八十年代以來，國內外廣泛應用的一種鈣阻滯劑，具有很好的降壓作用，也無明顯肝腎毒性。但經(jīng)循證醫(yī)學方法臨床評價，卻發(fā)現(xiàn)它有增加心肌梗塞的危險，劑量越高，使用時間越長，風險越大。以往臨床應用只看到它的降壓作用和無明顯肝腎毒性，而循證醫(yī)學評價指標是遠后效應和重大事件。4 兩者的相同處　　4.1 重視證據(jù)　　中醫(yī)辨證的第一步是通過四診收集證據(jù)，從望、聞、問、切各個方面來觀察來了解病情的變化，以外測內，以常衡變，將診查結果作為辨證、立法、用藥的依據(jù)。同時在癥狀的采集中還要分析是主要癥狀，還是次要癥狀，是基礎癥狀，還是特征性癥狀。在寒熱錯雜，虛實相間的復雜病癥中，對臨床上可以見到"至虛有盛候 "，"大實有贏狀"等癥狀判斷是否與疾病的本質相矛盾，還要鑒別癥狀的真假，去偽存真，透過現(xiàn)象看本質得出正確的診斷。
　　對所得到的癥狀，要進行審證求因，要因人因時因地而制宜，結合地域氣候的特點，神志七情的變化綜合分析得到的診斷依據(jù)的病因、性質、以進一步考查證據(jù)的可靠性。
　　循證醫(yī)學的核心思想是尋求證據(jù)、應用證據(jù)。醫(yī)生對患者的診斷和治療措施，政府制定醫(yī)藥衛(wèi)生政策都應根據(jù)科學的可靠的臨床證據(jù)來做出決定。而最終證據(jù)的獲取，也是最廣泛收集臨床研究報告和觀察結果，按照臨床流行病學的循證醫(yī)學標準進行分析，判斷其可靠性。對有較多高質量的報告，進行Meta-分析和系統(tǒng)評價，以確定某一種診斷治療措施的真實程度和可應用性，為臨床醫(yī)生和衛(wèi)生行政當局決策提供依據(jù)。
　　兩者都重視臨床證據(jù)，但層次、角度和目的有區(qū)別。前者重視患者個體的主觀感覺和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷。后者注重的是對診斷和治療結果的分析評價，主要用于指導臨床決策?！　?.2 重視整體觀　　整體觀是中醫(yī)學的特點和優(yōu)勢。它認為人體各臟腑組織器官之間在生理、病理上相互聯(lián)系、相互制約、相互影響，重視從局部病變與整體機能的有機聯(lián)系上分析疾病的病機變化。在治療上從整體分析病因、病狀等主要矛盾，重視人整體功能狀態(tài)的調整和改善，根據(jù)機體整體反應，及各臟腑、經(jīng)絡、氣血的聯(lián)系，采取扶正祛邪、治病求本的原則和具體治法，進行全身調整和治療。
　　循證醫(yī)學也具有整體觀念，它突破以往以疾病為中心的模式，倡導臨床措施和醫(yī)療決策都要以病人為中心。評價一種療法是否有效，重視與病人密切相關的臨床指標如病死率、致殘率、生活自理能力及生命質量等，而不是實驗室或影像學等中間指標的改變。
　　它認為理論假設、動物或離體實驗結果都不能為臨床決策提供確鑿證據(jù)。沒有以病人為中心的臨床研究結果，要評價干預措施的有效性和安全性是不可能的。
　　兩者都認為評價衛(wèi)生決策的金標準應是改善患者的自覺感受，提高生命質量。證候療效和生存質量只是形式不同而已。5 學習借鑒之處　　5.1 高質量的研究　　高質量的臨床研究報告是循證醫(yī)學的基礎，篩選出臨床決策的最佳證據(jù)，嚴格評價其文獻質量。循證醫(yī)學強調臨床科研嚴格設計、衡量和評價，要看是否采取了隨機對照的設計方法，是否有偏倚和混雜因素的影響，其定量指標是否有效、可靠、其終點指標是否有臨床意義，其衛(wèi)生經(jīng)濟學是否合理及是否有推廣價值。并根據(jù)臨床證據(jù)質量的強度依次將臨床研究文獻分為Ⅳ級進行評價。只有為數(shù)眾多的高質量臨床研究報告為基礎才可能抽提出最真實、最可靠、具有臨床價值的科學證據(jù)。
　　中醫(yī)臨床研究報告甚多，但真正的隨機對照試驗論文卻很少，質量堪憂，很難以此做出系統(tǒng)評價，更不能為臨床決策提供科學依據(jù)。中醫(yī)辨證標準、臨床分型及治療方法的難以統(tǒng)一的癥結大概也在于此。這種低水平重復研究的狀況必須盡快改變。

5.2 多中心的研究方法

中醫(yī)臨床診治，每個醫(yī)生都有自己獨到經(jīng)驗，而每個單位又有自己制定的一套方案，這種多樣性有其優(yōu)點，但也有明顯不足。往往好的方法、技術和方案不能推廣，影響了中醫(yī)學術進步和診治水平提高。循證醫(yī)學臨床多中心樣本的研究方法值得學習借鑒。強化頂層設計，質量控制，加強技術培訓，統(tǒng)一診療標準，強調跨地區(qū)、跨單位合作，這些成功的臨床多中心研究方法應當在中醫(yī)臨床科研中推廣應用。當然在承擔國家重大攻關項目和中藥新藥Ⅱ、Ⅲ期臨床研究中，也不同程度的采取這些方法，取得了一些成績，但參加單位不多，觀察時間較短，評價用的是中間指標，同時在科研設計和質量控制上有較多缺陷。認真學習循證醫(yī)學臨床多中心研究方法，將從整體上提高中醫(yī)行業(yè)的臨床研究水平，為臨床決策提供真實可靠的證據(jù)。

5.3 文獻研究方法

循證醫(yī)學重視文獻收集，應用嚴格標準對文獻進行分析，從選題、設計、指標、質量、效果、經(jīng)濟等多角度進行評價，并做出系統(tǒng)評價和Meta分析，從中獲得真實可靠并有臨床應用價值和推廣前景的最佳證據(jù)，指導臨床決策，服務于臨床。
　　中醫(yī)古今文獻浩如煙海，以往文獻研究多重視考究源流、版本沿革、轉注字詞、摘尋章句、對近代文獻也多是引用方法、摘錄結論，很少對其內在質量進行分析。結果形式論著宏廣，但真正能幫助臨床決策，推動學術進步的真知灼見卻寥寥無幾。
　　因此，深入學習并實踐循證醫(yī)學對文獻分類、分析和評價的方法，將提高中醫(yī)文獻質量，促進文獻的開發(fā)利用，并開拓古代文獻研究挖掘的新途徑。

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