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新生兒復(fù)蘇

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月03日 12:35

出生的過程中新生兒生理上發(fā)生巨大的變化，有時在宮內(nèi)正常的胎兒出生時也可能出現(xiàn)問題。鑒于這個緣故，在分娩過程中，應(yīng)有具備新生兒復(fù)蘇技能的人員在場。孕齡和生長參數(shù)有助于確定新生兒病變的風險。

大約10%的新生兒分娩過程中需要呼吸輔助。只有不到1%的患者需要廣泛的復(fù)蘇。導(dǎo)致呼吸抑制的原因有很多，需要在出生時進行復(fù)蘇（見表新生兒出生時可能需要復(fù)蘇的問題）。如果出生體重<1500g的新生兒，復(fù)蘇的需求就會顯著增加。

Apgar評分

Apgar得分用于描述新生兒出生時的心肺和神經(jīng)系統(tǒng)狀況。該評分不是指導(dǎo)復(fù)蘇或后續(xù)治療的工具，也不能確定每個患者的預(yù)后。

Apgar評分給5個新生兒健康指標（皮膚顏色、心率、彈足底或插鼻管反應(yīng)、肌緊張、呼吸—見表阿普加評分）各分配了0～2分。評分依據(jù)是生理成熟度和出生體重、母親圍產(chǎn)期的治療情況以及胎兒的心肺和神經(jīng)系統(tǒng)狀況。生后5分鐘評分7～10分為正常，4～6分為中，0～3分為低。通常，分數(shù)只在生命的1分鐘和5分鐘分配。如果在生命的5分鐘內(nèi)分數(shù)≤5，則應(yīng)繼續(xù)每5分鐘分配一次分數(shù)，直到分數(shù)＞5。

Apgar評分低（0到3分）有多種可能的原因，包括預(yù)后較差的嚴重、慢性問題和可以快速解決且預(yù)后良好的急性問題。Apgar評分低是臨床所見，而不是診斷。

復(fù)蘇

新生兒復(fù)蘇應(yīng)遵循美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會的最新建議（1)。

準備是必不可少的。識別圍產(chǎn)期風險因素，分配團隊成員的角色，并準備和檢查設(shè)備：

每次分娩時，在新生兒復(fù)蘇的最初階段，應(yīng)至少有1名熟練的技術(shù)人員在場，包括給予正壓通氣（PPV），即使在沒有特定危險因素的情況下，也能迅速派遣其他有能力進行完全新生兒復(fù)蘇的人員?？赡苄枰?名或4名以上的成員組成團隊進行復(fù)雜的復(fù)蘇，根據(jù)風險因素的不同，整個復(fù)蘇團隊可能需要在分娩前就已到場。

在早產(chǎn)之前，將室溫設(shè)置為23至25°C（74至77°F）。

小于32周的早產(chǎn)嬰兒應(yīng)使用保暖床墊，帽子、塑料袋或保鮮膜。

有許多圍產(chǎn)期危險因素會增加需要復(fù)蘇的可能性。除了表新生兒可能需要復(fù)蘇的問題中提到的因素外，其他一些危險因素包括

缺乏產(chǎn)前護理

孕齡<36周或≥41周

多胎妊娠

需要產(chǎn)鉗，真空輔助或緊急剖腹產(chǎn)

胎糞污染羊水

肩難產(chǎn)，臀位或其他異常表現(xiàn)

胎兒的某些心率模式異常

嬰兒感染的跡象

母體危險因素（例如，發(fā)燒、未經(jīng)治療或治療不當?shù)?B 組鏈球菌感染）

* PPV:對≥35孕周的嬰兒使用室內(nèi)空氣(21% FiO2)啟動復(fù)蘇，對< 35孕周的嬰兒使用21 ~ 30% FiO2啟動復(fù)蘇。如果SPO2 目標沒有實現(xiàn)，則向上滴定吸入的氧濃度。

?3：1的按壓：通氣率共90按壓和30次/分鐘。按壓和通氣依次進行，而不是同時進行。因此，以120次/分的速度按壓3次，隨后1次換氣持續(xù)超過1/2秒。

CPAP =持續(xù)氣道正壓；心電圖=心電圖; ETT =氣管導(dǎo)管； FiO2 =吸入氧分數(shù)；HR =心率； PPV =正壓通氣； SpO2 =氧飽和度； UVC =臍靜脈導(dǎo)管。

Based on Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed.8.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

所有新生兒的初步措施包括

快速評估（出生后60秒內(nèi)）呼吸，心率和皮膚顏色

提供熱量以維持體溫36.5~37.5°C

干燥劑

嬰兒的刺激

開放氣道的體位

如果需要的話，進行抽吸

吸吮，包括使用球管注射器，僅適用于氣道阻塞明顯或需要正壓通氣的嬰兒

對于不需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒和足月兒，建議延遲30-60秒剪斷臍帶。對于需要復(fù)蘇的嬰兒，沒有足夠的證據(jù)建議延遲夾臍帶。

對于90％有活力且不需要復(fù)蘇的新生兒，應(yīng)盡快與母親建立肌膚接觸。

復(fù)蘇的需要主要取決于嬰兒的呼吸用力程度和心率。3導(dǎo)聯(lián)心臟監(jiān)護儀是評估心率的首選方法。除了對呼吸進行臨床評估外，還應(yīng)考慮到生命最初10分鐘內(nèi)氧飽和度緩慢升高，使用帶導(dǎo)管探頭（即右手腕，手或手指）的脈搏血氧飽和度檢測儀監(jiān)測氧飽和度（見表新生兒氧飽和度指標)。

如果新生兒的呼吸受到抑制，通過輕拍腳底和/或摩擦后背進行刺激可能是有效的。除非有呼吸道阻塞，否則吸引并不是一種有效的刺激方法，可能會引起呼吸暫停和心動過緩的迷走神經(jīng)反應(yīng)。

對于心跳速度≥100次/分鐘，呼吸窘迫，呼吸困難和/或持續(xù)發(fā)紺的嬰兒，提示需補充氧氣和/或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。

對于心率為60-100次/分鐘的嬰兒，如果出現(xiàn)呼吸暫停，喘氣或無效呼吸，提示應(yīng)使用面罩進行正壓通氣（PPV）。在給予PPV之前，應(yīng)使用球囊注射器輕輕抽吸口腔，然后再抽吸鼻子，以清除氣道。嬰兒的頭部和頸部被支撐于中立（嗅探）位置，下頜前傾，嘴巴略微張開。對于足月嬰兒，初始呼吸機設(shè)置為20~25 cm H2O的峰值吸氣壓力（PIP），5 cm H2O的呼氣末正壓（PEEP）以及40~60次/分鐘的輔助控制（AC）或間歇性強制通氣（IMV）速率。沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦特定的吸氣時間，但不建議充氣時間大于5秒。

如果心率＜60次/分，新生兒在等待氣管插管時需要按壓和PPV。

通氣的有效性主要取決于心率的快速改善。如果心率在 15 秒內(nèi)沒有增加，則應(yīng)執(zhí)行以下所有操作：

調(diào)整面罩以確保密封性良好。

檢查頭部、嘴巴和下巴的位置，確保呼吸道暢通。如果盡管頭部位置良好但嘴巴仍無法張開，則可以考慮放置口腔氣道。

使用球形注射器和/或尺寸為 10 至 12 F 的導(dǎo)管抽吸口腔和氣道。

評估胸壁上升。

如果心率仍然沒有增加，最后一步是增加氣道壓力以確保胸壁充分上升。雖然應(yīng)將吸氣峰值壓(PIP)設(shè)定在嬰兒能反應(yīng)的最低水平，但對于足月嬰兒，在最初幾次呼吸中，可能需要25至30 cm H2O的初始PIP來產(chǎn)生足夠的通氣。大多數(shù)情況下，早產(chǎn)兒需要較低的壓力才能獲得足夠的通氣。因為即使是短暫的潮氣量過大也很容易損害新生兒的肺部，尤其是早產(chǎn)兒，所以在復(fù)蘇過程中經(jīng)常評估和調(diào)整PIP至關(guān)重要。已經(jīng)描述了在復(fù)蘇過程中測量和控制潮氣量的設(shè)備，這些設(shè)備可能會有所幫助，但目前尚未確定其作用。

應(yīng)使用混合器提供氧氣，根據(jù)嬰兒的臨床狀況改變氧氣濃度。對于足月嬰兒，應(yīng)開始使用21%的分次吸入氧(FiO2)(室內(nèi)空氣)，對于≤35周的早產(chǎn)兒，應(yīng)開始使用21 - 30% FiO2，并根據(jù)脈搏血氧儀的指示進行滴定。需要按壓或插管的嬰兒，或?qū)PV無反應(yīng)的嬰兒，應(yīng)給予100% FiO2。應(yīng)避免高氧血癥（血氧飽和度> 95％）。在其他方面對復(fù)蘇反應(yīng)良好，但在沒有肺部疾病證據(jù)的情況下持續(xù)發(fā)紺的嬰兒可能患有先天性心臟病。

如果嬰兒對面罩提供的正壓通氣沒有反應(yīng)或心率< 60 次/分鐘，則應(yīng)開始按壓并對嬰兒進行按壓氣管插管。如果產(chǎn)前診斷或臨床懷疑膈疝的嬰兒需要PPV，也需要li'ji氣管插管。在這種情況下應(yīng)避免帶袋子和面罩的 PPV，以免使腸道膨脹并進一步損害肺部。如果有必要插管，建議使用心臟監(jiān)測器，這是評估嬰兒心率的最準確方法。

根據(jù)嬰兒的體重和孕周選擇插管的大小和深度（參見表新生兒氣管插管）。

鼻-耳屏長度（從鼻中隔底部到耳屏的距離）加 1 厘米已被研究作為孕齡和體重的替代方案，用于確定氣管導(dǎo)管放置深度。這些研究的結(jié)果各不相同，需要更多的研究（1, 2）。

許多氣管插管的插入標記定位于聲帶水平，以引導(dǎo)最初的置管。

插管后，臨床醫(yī)生應(yīng)立即聆聽雙側(cè)對稱的呼吸音。如果插管過深，通常會選擇性插入右主支氣管，而常有左側(cè)呼吸音降低。

氣管插管應(yīng)通過使用比色檢測儀測試呼出的二氧化碳來確認。比色指示劑從紫色/藍色變?yōu)辄S色的陽性結(jié)果可確認氣管插管。陰性結(jié)果最常見的原因是食管插管，但也可能在通氣不足或心輸出量非常差時發(fā)生。固定的黃色可能是腎上腺素直接污染所致，或者表明設(shè)備有故障。

適當?shù)臍夤軐?dǎo)管深度應(yīng)使導(dǎo)管尖端位于胸部x光片上鎖骨和隆突之間的大約一半處，大致與椎體水平T1-T2相吻合。

對于≥34周（或≥2000 g）的嬰兒，如果插管困難，可以使用喉罩氣道。如果團隊成員無法放置氣管插管，任何孕齡的嬰兒都可以使用適當?shù)拇兔嬲?PPV 來維持。在這些嬰兒中，應(yīng)放置鼻胃管以對胃進行減壓。

插管后，如果心率沒有改善，峰值吸氣壓力不足而胸腔抬高不足，則可能是氣道阻塞，應(yīng)進行抽吸。較細直徑的導(dǎo)管（5~8 F）可以清除氣管內(nèi)稀薄的分泌物，但對濃稠的分泌物、血液或胎糞無效。在這種情況下，可以在使用胎糞吸引器連續(xù)抽吸的同時取出氣管導(dǎo)管，有時可以用更粗的導(dǎo)管（10~12 F）直接抽吸氣管。吸引氣管后重新插管。

如果嬰兒通氣良好，但心率仍<60次/分鐘，則應(yīng)使用2拇指/胸部環(huán)繞技術(shù)給予胸部按壓，以3次按壓、1次通氣的協(xié)調(diào)比例進行，每分鐘按壓90次，通氣30次。不再推薦兩指胸部按壓技術(shù)。如果尚未插管，則在開始胸部按壓時需要插管，并且氧氣濃度應(yīng)增加到100%。胸部按壓60秒后應(yīng)重新評估心率。

如果嬰兒充分通氣和胸部按壓1分鐘后仍然存在嚴重的心動過緩，應(yīng)將導(dǎo)管插入臍靜脈或放置髓內(nèi)針，盡快給予血管內(nèi)腎上腺素。在建立通路的同時，可通過氣管插管給予一定劑量的腎上腺素，但該途徑的療效尚不清楚。劑量為腎上腺素氣管內(nèi)給藥與靜脈注射/骨髓輸液給藥的劑量不同。腎上腺素的劑量為0.02 mg/kg（0.1 mg/mL的溶液0.2 mL/kg，以前稱為1：10000溶液）靜脈注射/骨內(nèi)輸液，每3~5分鐘根據(jù)需要重復(fù)一次。在建立血管通路時，建議氣管內(nèi)使用的腎上腺素劑量為0.1mg/kg（1mL/kg的0.1mg/mL溶液[1:10,000溶液]）。不建議使用更高劑量的腎上腺素。

如果嬰兒對復(fù)蘇反應(yīng)不佳，臉色蒼白和/或灌注不良，建議在5~10分鐘內(nèi)用10 mL/kg的0.9％生理鹽水靜脈擴容補液。由于早產(chǎn)兒有發(fā)生腦室內(nèi)出血的危險，所以應(yīng)在較長的時間內(nèi)（30至60分鐘）給予晶體液或膠體液栓劑。未交叉匹配的O陰性堆積紅細胞也可用于擴容，尤其是在出現(xiàn)急性嚴重失血的情況下。

在復(fù)蘇過程中，不建議使用碳酸氫鈉和阿托品等藥物。在治療呼吸抑制的初始步驟中不建議使用納洛酮，一項綜述發(fā)現(xiàn)沒有足夠的證據(jù)確定這種藥物在新生兒中的安全性和有效性(3)。

如果嬰兒對復(fù)蘇沒有反應(yīng)或在最初反應(yīng)后突然惡化, 氣胸必須排除。盡管在臨床上可以通過聽診發(fā)現(xiàn)單側(cè)呼吸音減弱來懷疑是氣胸，但呼吸音在心前區(qū)可以很好地傳播，而雙側(cè)呼吸音的存在可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)?？梢詫π夭窟M行透照，但通常由于缺乏立即可用的強光源以及無法使房間足夠暗而受到限制。此外，皮膚薄、皮下脂肪少的小嬰兒可能誤診氣胸，皮膚厚、皮下脂肪多的大嬰兒可能漏診氣胸。在復(fù)蘇過程中，胸部x光檢查通常需要太長時間才能發(fā)揮實際作用，但床邊超聲檢查可以提供準確快速診斷的可能性。由于氣胸是復(fù)蘇無反應(yīng)的可逆原因，因此即使沒有明確診斷，也應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗考慮進行雙側(cè)胸腔穿刺術(shù)。

在某些情況下，胸腔穿刺術(shù)是診斷和治療不明原因胸腔積液的方法。

在某些情況下，是否進行復(fù)蘇的決定可能需要與家人討論，以便他們了解嬰兒診斷和狀況的復(fù)雜性，以便醫(yī)療團隊了解家人的意愿。這些討論最好在急需復(fù)蘇之前進行。此類臨床情況的一些例子包括：

出生前診斷出患有已知致命異常的嬰兒：理想情況下，應(yīng)在分娩前與家人充分討論以達成計劃。

極早產(chǎn)兒：請遵循機構(gòu)準則，同時要記住，產(chǎn)前估計的孕齡往往不準確。

對于分娩時未發(fā)現(xiàn)嚴重異常的嬰兒，最初的診斷和/或預(yù)后可能不準確，因此通常應(yīng)嘗試復(fù)蘇。

在可能的情況下，應(yīng)由新生兒科醫(yī)生參與可存活閾值的決策。產(chǎn)科日期數(shù)據(jù)應(yīng)直接從懷孕患者以及醫(yī)療記錄中獲得。新生兒科醫(yī)生應(yīng)使用此信息來計算預(yù)計分娩日期和可能的分娩范圍胎齡而依賴于之前設(shè)定的預(yù)計分娩日期。與父母的討論應(yīng)考慮基于預(yù)期的孕周和出生體重（如果已知），胎兒性別，單胎/多胎妊娠狀況以及使用糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)前治療的當前本地和全國的結(jié)局數(shù)據(jù)。如果有一系列可接受的方法，則父母的意見是決定是否進行復(fù)蘇的最重要因素。

對大多數(shù)家庭和醫(yī)生而言，復(fù)蘇的目標是嬰兒在沒有嚴重并發(fā)癥的情況下存活下來。出生時沒有任何可檢測到的生命體征，并且進行了大約20分鐘的適當復(fù)蘇，但仍未能恢復(fù)任何生命體征的嬰兒不太可能實現(xiàn)這一目標，根據(jù)新生兒復(fù)蘇教科書中的指南，在這種情況下停止復(fù)蘇是合理的(4)。但是，對于持續(xù)的嚴重心動過緩，復(fù)蘇應(yīng)持續(xù)多長時間，或停止復(fù)蘇后心率加快時該如何做尚無明確的指導(dǎo)。在這種情況下，應(yīng)根據(jù)治療目標評估干預(yù)的適當性。

1.Uygur ?, ?ncel MY, ?im?ek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates?A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021.doi: 10.1055/s-0039-3400982

2.Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017.doi: 10.1038/jp.2017.63

3.Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants.Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018.doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4.Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed.8.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

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