健康申明
旅游者健康狀況確認(rèn)書(shū)
姓名 性別 年齡 歲, 年 月 日出生,身份證號(hào)碼 ,本人將參加 旅行社組織的 旅行團(tuán),旅游時(shí)間從 年 月 日到 年 月 日止,為順利完成旅游活動(dòng),特作出如下申明:
一、我已明確所購(gòu)買(mǎi)旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理等情況。
二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游,并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行,若在此期間,因本人自身原因影響行程或出現(xiàn)其他意外情況,所產(chǎn)生的后果或損失由本人自行負(fù)責(zé)。
三、旅行社已為我購(gòu)買(mǎi)一份個(gè)人旅游意外險(xiǎn)(保險(xiǎn)公司規(guī)定的脫保的人員除外),如有需要我會(huì)另行申請(qǐng)加購(gòu)保險(xiǎn)。
四、為了防止旅途中的意外發(fā)生,也為了更好地保障我此次的順利出行,我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋。
五、目前我的身體健康狀況詳情如下:
(填寫(xiě)提示:請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中,選出已有的病情并在后面的橫線(xiàn)上記錄病情的詳細(xì)名稱(chēng);如果有下述選項(xiàng)中不包含的病情,請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上記錄在180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱(chēng))
□ 心腦血管疾病 □ 呼吸系統(tǒng)疾病 □ 消化系統(tǒng)疾病 □ 糖尿病
□ 其他疾病
□ 病史
六、我保證上述給出的信息是真實(shí)的。
七、旅行社已向我說(shuō)明我的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況,我已充分知悉和理解,并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r。
游客簽名:
60歲以上和脫保的客人需要直系親屬(監(jiān)護(hù)人)簽名:
旅行社
工作人員簽名:
年 月 日
旅行社免責(zé)協(xié)議書(shū)
甲方:
乙方:
本人: 自愿要求參加 ,
從 年 月 日至 年 月 日止。
本人已完全了解和理解貴社接待人員所告知的注意事項(xiàng),并根據(jù)對(duì)高齡人群的相關(guān)要求,承諾如下:
1、本人以及親友了解自己的身體情況,適合參加此次旅程,本人能夠完成并如期返回。
2、如本人未按貴社要求如實(shí)告知相關(guān)健康情況,或隱瞞自身健康的真實(shí)情況,在旅途中突發(fā)老年易發(fā)疾病(心臟病、心肌梗塞、高血壓等),本人承擔(dān)因此而產(chǎn)生的全部責(zé)任及發(fā)生的全部費(fèi)用,并承擔(dān)給旅行社造成損失的賠償責(zé)任。
3、在本次旅途中,本人放棄禁止高齡人群參加的相應(yīng)景點(diǎn)或相應(yīng)活動(dòng)權(quán)利:若因本人堅(jiān)持參加所產(chǎn)生的全部后果均由本人承擔(dān)。
4、在本次旅途中,如果本人由于身體不適或其他原因?qū)е虏荒芾^續(xù)完成行程,需要貴社協(xié)助提前返回、就醫(yī)等情況發(fā)生,本人承擔(dān)全部責(zé)任及發(fā)生的全部費(fèi)用。
5、本人已就此承諾告知了親友并得到他們的同意,本人同意 任何單一或全部核實(shí)義務(wù)。
以上承諾內(nèi)容是本人及親友的真實(shí)意思表示。對(duì)本承諾函的各項(xiàng)條款及本次旅途中可能存在的因地域差異會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)和旅途辛勞程度,貴社工作人員已充分告知本人及本人親友,本人及本人親友人已完全理解并自愿承諾。若發(fā)糾紛,以本承諾函為準(zhǔn)。
特此承諾!
游客簽名:
60歲以上和脫保的客人需要直系親屬(監(jiān)護(hù)人)簽名:
旅行社
工作人員簽名:
年 月 日
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