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健康申明

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月22日 00:04

旅游者健康狀況確認(rèn)書(shū)

姓名性別年齡歲，年月日出生，身份證號(hào)碼，本人將參加旅行社組織的旅行團(tuán)，旅游時(shí)間從年月日到年月日止，為順利完成旅游活動(dòng)，特作出如下申明：

一、我已明確所購(gòu)買(mǎi)旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理等情況。

二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行，若在此期間，因本人自身原因影響行程或出現(xiàn)其他意外情況，所產(chǎn)生的后果或損失由本人自行負(fù)責(zé)。

三、旅行社已為我購(gòu)買(mǎi)一份個(gè)人旅游意外險(xiǎn)（保險(xiǎn)公司規(guī)定的脫保的人員除外），如有需要我會(huì)另行申請(qǐng)加購(gòu)保險(xiǎn)。

四、為了防止旅途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋。

五、目前我的身體健康狀況詳情如下：

（填寫(xiě)提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的橫線(xiàn)上記錄病情的詳細(xì)名稱(chēng)；如果有下述選項(xiàng)中不包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上記錄在180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱(chēng)）

□ 心腦血管疾病 □ 呼吸系統(tǒng)疾病 □ 消化系統(tǒng)疾病 □ 糖尿病

□ 其他疾病

□ 病史

六、我保證上述給出的信息是真實(shí)的。

七、旅行社已向我說(shuō)明我的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r。

游客簽名：

60歲以上和脫保的客人需要直系親屬（監(jiān)護(hù)人）簽名：

旅行社

工作人員簽名：

年月日

旅行社免責(zé)協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：

本人：自愿要求參加，

從年月日至年月日止。

本人已完全了解和理解貴社接待人員所告知的注意事項(xiàng)，并根據(jù)對(duì)高齡人群的相關(guān)要求，承諾如下：

1、本人以及親友了解自己的身體情況，適合參加此次旅程，本人能夠完成并如期返回。

2、如本人未按貴社要求如實(shí)告知相關(guān)健康情況，或隱瞞自身健康的真實(shí)情況，在旅途中突發(fā)老年易發(fā)疾病（心臟病、心肌梗塞、高血壓等），本人承擔(dān)因此而產(chǎn)生的全部責(zé)任及發(fā)生的全部費(fèi)用，并承擔(dān)給旅行社造成損失的賠償責(zé)任。

3、在本次旅途中，本人放棄禁止高齡人群參加的相應(yīng)景點(diǎn)或相應(yīng)活動(dòng)權(quán)利：若因本人堅(jiān)持參加所產(chǎn)生的全部后果均由本人承擔(dān)。

4、在本次旅途中，如果本人由于身體不適或其他原因?qū)е虏荒芾^續(xù)完成行程，需要貴社協(xié)助提前返回、就醫(yī)等情況發(fā)生，本人承擔(dān)全部責(zé)任及發(fā)生的全部費(fèi)用。

5、本人已就此承諾告知了親友并得到他們的同意，本人同意任何單一或全部核實(shí)義務(wù)。

以上承諾內(nèi)容是本人及親友的真實(shí)意思表示。對(duì)本承諾函的各項(xiàng)條款及本次旅途中可能存在的因地域差異會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)和旅途辛勞程度，貴社工作人員已充分告知本人及本人親友，本人及本人親友人已完全理解并自愿承諾。若發(fā)糾紛，以本承諾函為準(zhǔn)。

特此承諾！

游客簽名：

60歲以上和脫保的客人需要直系親屬（監(jiān)護(hù)人）簽名：

旅行社

工作人員簽名：

年月日