各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）：

為貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳 國(guó)家中醫(yī)藥管理局綜合司關(guān)于開(kāi)展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號(hào)），我委組織制定了《浙江省失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按要求認(rèn)真組織實(shí)施。

浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室

2024年8月28日

浙江省失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局綜合司關(guān)于開(kāi)展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)的通知》，結(jié)合《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》，從2024年起，在全省組織開(kāi)展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)。

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上居家失能老年人。居家失能老年人信息根據(jù)民政部門或長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)果確認(rèn)。

二、服務(wù)主體

服務(wù)主體為具備服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級(jí)及以下醫(yī)院、護(hù)理院（中心、站）、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。各地可結(jié)合實(shí)際，以具備資質(zhì)和能力的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社區(qū)志愿者等共同參與的團(tuán)隊(duì)形式提供服務(wù)。對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老年人，由與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相關(guān)健康服務(wù)。

三、服務(wù)內(nèi)容

各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上居家失能老年人，提供“四個(gè)一”健康服務(wù)，即確定一個(gè)家庭健康顧問(wèn)、開(kāi)展一次上門健康服務(wù)需求評(píng)估、制定一份健康服務(wù)計(jì)劃、提供一趟上門健康管理。

（一）確定一個(gè)家庭健康顧問(wèn)。為每位失能老年人確定家庭健康顧問(wèn)，通過(guò)電話、微信、短信等方式，定期主動(dòng)聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護(hù)人，推送有針對(duì)性的健康信息，對(duì)失能老年人及監(jiān)護(hù)人提出的健康咨詢及時(shí)予以指導(dǎo)。

（二）開(kāi)展一次上門健康服務(wù)需求評(píng)估。提供生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及健康服務(wù)需求調(diào)查，完成每年一次上門健康服務(wù)需求評(píng)估。

（三）制定一份健康服務(wù)計(jì)劃。結(jié)合老年人失能等級(jí)、健康服務(wù)需求評(píng)估及家庭環(huán)境等因素，為居家失能老年人制定健康服務(wù)計(jì)劃。包括并不限于健康教育、居家健康管理、居家健康指導(dǎo)；根據(jù)醫(yī)療護(hù)理需要，幫助轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或建立家庭病床，或通過(guò)家庭醫(yī)生、“浙里護(hù)理”等途徑申請(qǐng)上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；向需要轉(zhuǎn)由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老年人或其照護(hù)者提供入住建議和相關(guān)便利服務(wù)；對(duì)符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策人員，提供相應(yīng)途徑，指導(dǎo)申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（四）提供一趟上門健康管理。提供血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)。

四、服務(wù)流程

（一）居家失能老年人健康服務(wù)和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目相結(jié)合，每年2次。第一次須全面完成“四個(gè)一”的健康服務(wù)，原則上第二次以上門健康服務(wù)為主，兩次服務(wù)間隔時(shí)間在3個(gè)月以上。“健康服務(wù)行動(dòng)”優(yōu)先滿足居家重度失能老年人的申請(qǐng)，年度服務(wù)人數(shù)原則上不少于上年度。

（二）服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供上門健康服務(wù)時(shí)，應(yīng)至少有2名工作人員一同前往。提供上門服務(wù)時(shí)，應(yīng)有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護(hù)人、照護(hù)者或親屬等在場(chǎng)，依法保障失能老年人合法權(quán)益。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要為服務(wù)團(tuán)隊(duì)購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)等。服務(wù)記錄可使用失能老年人健康需求評(píng)估與服務(wù)計(jì)劃表（試行）（附件1）、失能老年人健康服務(wù)記錄表單（試行）（附件2）。

五、信息管理

各地要將相關(guān)表單逐步納入電子健康檔案，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)接等方式及時(shí)將失能老年人健康評(píng)估和健康服務(wù)信息傳輸至電子健康檔案系統(tǒng)，定期向省級(jí)平臺(tái)傳輸電子健康檔案。加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年要摸清服務(wù)對(duì)象底數(shù)，合理確定次年的服務(wù)人數(shù)，每年按照《全國(guó)老年健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》要求，規(guī)范填報(bào)《老年健康服務(wù)年報(bào)表》。

六、資金管理

根據(jù)財(cái)政部等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于修訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項(xiàng)補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（財(cái)社〔2024〕56號(hào)）和《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》，失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)所需資金納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理。各地每年按工作任務(wù)統(tǒng)籌專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于補(bǔ)助開(kāi)展“失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)”。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供“失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)”獲得的經(jīng)費(fèi)，統(tǒng)一作為業(yè)務(wù)收入管理，統(tǒng)籌用于人員經(jīng)費(fèi)等衛(wèi)生支出。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)管理責(zé)任，制定目標(biāo)任務(wù)，可結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人健康管理、參保城鄉(xiāng)居民健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作共同有效推進(jìn)，充分發(fā)揮村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同開(kāi)展好行動(dòng)，確保完成年度工作任務(wù)。

（二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。各地要根據(jù)轄區(qū)老年健康服務(wù)需求，有序擴(kuò)充護(hù)理、康復(fù)等人員力量。要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)護(hù)人員的老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理、失能老年人健康評(píng)估服務(wù)等專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)應(yīng)用《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)》等工具，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估量表使用、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等方面的業(yè)務(wù)技能。

（三）加強(qiáng)總結(jié)評(píng)估。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)對(duì)居家失能老年人健康服務(wù)落實(shí)情況的監(jiān)督指導(dǎo)，注意發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，并以適當(dāng)方式宣傳推廣。至2027年底，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局的統(tǒng)一部署，對(duì)行動(dòng)進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估。

附件： 1.失能老年人健康需求評(píng)估與服務(wù)計(jì)劃表（試行）.docx

2.失能老年人健康服務(wù)記錄表單（試行）.docx

3.失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）.docx

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