電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價，是二級公立醫(yī)院績效考核中唯一一個信息化方面的指標(biāo)。日前，在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局與國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司主辦的“2020年度二級公立醫(yī)院績效考核培訓(xùn)會”上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療信息化研究部主任舒婷，對二級公立醫(yī)院績效考核電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作要求做出了解讀。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價被納入三級公立醫(yī)院和二級公立醫(yī)院績效考核信息化要求部分，是因?yàn)檫@項(xiàng)指標(biāo)是我國智慧醫(yī)院建設(shè)整體標(biāo)準(zhǔn)框架中的一塊基石，是我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)要求中的核心。

設(shè)立這一指標(biāo)的目的，是考察我國建設(shè)多年的電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)，在實(shí)際應(yīng)用中的水平究竟如何，其應(yīng)用水平和結(jié)果也可以體現(xiàn)在績效考核這類考評活動中。

這類考評，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報數(shù)據(jù)，那么數(shù)據(jù)的來源，從產(chǎn)生開始，到存儲、標(biāo)準(zhǔn)化清洗整理，到后期分析，再到產(chǎn)出指標(biāo)結(jié)果，這個過程，如果沒有一套高效的信息系統(tǒng)來支撐，就很難產(chǎn)生高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。

因此，從提升整體信息化水平以及數(shù)據(jù)采集使用能力的角度來講，這套指標(biāo)實(shí)際上是進(jìn)一步加深了這方面的要求。

在我國智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)框架中，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平是智慧醫(yī)療的重點(diǎn)考察內(nèi)容。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價，關(guān)注點(diǎn)在“應(yīng)用”二字上，不是考察電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的水平，而是考察系統(tǒng)的應(yīng)用水平?；蛘哒f，不僅僅關(guān)注系統(tǒng)里的功能點(diǎn)有多少，更要關(guān)注這些功能有沒有真正被用起來。

所以，這套標(biāo)準(zhǔn)，是要推廣國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，指引整個行業(yè)的發(fā)展：

1、全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。

2、使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)事先的功能，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，引導(dǎo)各醫(yī)院朝著提升醫(yī)療質(zhì)量和績效水平的方向進(jìn)步。

3、引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

4、電子病歷能完整、實(shí)時記錄診療活動相關(guān)數(shù)據(jù)，是采集各種醫(yī)療數(shù)據(jù)最客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)的數(shù)據(jù)源。

推進(jìn)電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可以說十多年前就已經(jīng)開始了，幾乎每一年都有新的相關(guān)政策要求。在評審評價項(xiàng)目中，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用這項(xiàng)評價在完善自身的評價要求方面，做了相當(dāng)多的工作。近期，國家也發(fā)出了文件《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作規(guī)程和專家管理辦法的通知》（國衛(wèi)醫(yī)研函[2021]7號）。

在評價電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平時，國家相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)比較關(guān)注的幾個要點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要重點(diǎn)關(guān)注：

進(jìn)一步推進(jìn)以“電子病歷”為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)基礎(chǔ)

全國醫(yī)院 

要求：電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價工作

醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)集成整合

醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理應(yīng)用

臨床診療無紙化

探索：公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)融合應(yīng)用

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和居民電子健康檔案系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享

居民健康信息過渡到電子化

鼓勵：

門急診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用

嘗試智能化臨床診療決策支持

醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，數(shù)據(jù)安全有效應(yīng)用

診療服務(wù)全流程閉環(huán)

電子病歷在績效考核中的分?jǐn)?shù)設(shè)置，也體現(xiàn)了指標(biāo)要引導(dǎo)大家前進(jìn)的方向和目標(biāo)：

在上圖中，2級以上意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，是入門要求；4級意味著院內(nèi)系統(tǒng)的整體整合，是二級公立醫(yī)院需要逐漸達(dá)到的水平，也是及格線的要求；而自身有需求也有要求的公立醫(yī)院，則要往4級之上努力。6級就意味著全院的系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了各種各樣的閉環(huán)，換句話說，就是醫(yī)院作為一個單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠?qū)崿F(xiàn)的比較高的信息化水平；7級就要求實(shí)現(xiàn)區(qū)域間的數(shù)據(jù)共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與平臺、社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體之間的信息交融；8級就需要更加延伸到智慧化的建設(shè)和智能應(yīng)用，新技術(shù)引進(jìn)等等。

電子病歷分級評價標(biāo)準(zhǔn)（2018版）

電子病歷分級評價標(biāo)準(zhǔn)（2018版）做出了一個重要調(diào)整，就是更加關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量，將數(shù)據(jù)質(zhì)量考察單獨(dú)作為一個維度提出來。

數(shù)據(jù)質(zhì)量考察 

數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對應(yīng)評價項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。

數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中必填數(shù)據(jù)的完整情況，常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容，常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。

數(shù)據(jù)整合性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項(xiàng)目可否對照或關(guān)聯(lián)。

數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中實(shí)踐相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。

總得分（50%）：∑（每項(xiàng)目功能級別數(shù)X應(yīng)用范圍比例X數(shù)據(jù)質(zhì)量系數(shù)）

指標(biāo)數(shù)據(jù)采集情況

二級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平應(yīng)達(dá)到的目標(biāo) 

四級：全院信息共享，醫(yī)療決策支持

整體要求：

患者就醫(yī)全流程信息（用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享；

藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

局部要求：

通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換；

住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。

4級應(yīng)該作為二級公立醫(yī)院未來幾年發(fā)展的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在關(guān)注信息化建設(shè)的同時，更要關(guān)注建設(shè)完之后的應(yīng)用效果。如同不能統(tǒng)一，建設(shè)完成之后形成信息孤島，應(yīng)用是非常有限的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該從自身實(shí)際情況出來，實(shí)事求是地為自己設(shè)立目標(biāo)。

評價管理 

評審流程：制度化、無紙化、閉環(huán)化

資料留存：一院一檔，處處留痕

評價方法：客觀數(shù)據(jù)、實(shí)證材料、現(xiàn)場審查、現(xiàn)場抽查

專家團(tuán)隊(duì)：評分制度，定期培訓(xùn)，人員更迭，規(guī)范管理

省級推進(jìn)：2020年度已完成18個省和省級專家的初步培訓(xùn)

近幾年來，各省也非常積極，基本上都有自己相應(yīng)的政策要求來推進(jìn)。還有一些省份將這項(xiàng)工作納入到每年度對省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價指標(biāo)中去，甚至高于國家要求。

根據(jù)2019年的考核情況，二級公立醫(yī)院信息化人員數(shù)量明顯少于三級公立醫(yī)院，甚至達(dá)不到全國平均水平。同時，從2019年度不同級別醫(yī)院信息化人員人均服務(wù)床位數(shù)來看，二級公立醫(yī)院信息化人員人均服務(wù)將近80張床位。這些情況也進(jìn)一步表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在信息化人才建設(shè)方面加大投入力度。

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