一、案例背景

（一）社會(huì)背景

在佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)官窯轄區(qū)有600多名在冊(cè)跟蹤管理的精神康復(fù)者，他們?cè)诟鞔寰拥姆植疾痪?，且每年總體呈上升趨勢(shì)。在六種重性精神疾病中，精神分裂癥是占比最多，若病情復(fù)發(fā)傷害性是最大。精神分裂癥涉及情感、認(rèn)知、思維等方面，大多表現(xiàn)為睡眠障礙、幻覺、行為異常。極度激動(dòng)，無(wú)緣無(wú)故大喊大叫，認(rèn)為有人在監(jiān)視自已，認(rèn)為自已遭到迫害，跟蹤等。如果不規(guī)律服藥會(huì)導(dǎo)致病情加重，做出過(guò)激行為，亂扔、砸東西，自殘行為等，也會(huì)衍生出家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，影響家庭和諧等問(wèn)題。社會(huì)工作者有必要穩(wěn)定他們的病情，修護(hù)他們的關(guān)系，營(yíng)造良好的家庭、社會(huì)氛圍，促進(jìn)他們康復(fù)。

（二）個(gè)案背景

服務(wù)對(duì)象，男，今年44歲，精神分裂癥，病發(fā)時(shí)會(huì)出現(xiàn)暴力行為，打人，罵人，初中學(xué)歷，獨(dú)居。

服務(wù)對(duì)象父親較早去世，現(xiàn)主要由其母親和弟弟照顧，弟弟已成家。服務(wù)對(duì)象對(duì)母親心中有怨氣，服務(wù)對(duì)象與父親的感情比較好，但父親早年去世。服務(wù)對(duì)象母親早年既要耕田又要去泥水廠上班，對(duì)兄弟的照顧比較少，讓服務(wù)對(duì)象缺乏家庭溫暖。服務(wù)對(duì)象自尊心比較強(qiáng)，自述在讀中學(xué)的時(shí)候被同學(xué)嘲笑其沒有父親，這成為服務(wù)對(duì)象在中學(xué)就輟學(xué)的重要因素。服務(wù)對(duì)象和母親的關(guān)系比較緊張，之前多次毆打母親住院，母親不敢與服務(wù)對(duì)象溝通，避而遠(yuǎn)之，多次搬家遠(yuǎn)離服務(wù)對(duì)象。服務(wù)對(duì)象母親曾因?yàn)閹头?wù)對(duì)象收拾房子，而被服務(wù)對(duì)象扯著頭發(fā)趕出。

服務(wù)對(duì)象不承認(rèn)患病，已停藥多年。服務(wù)對(duì)象多次毆打母親導(dǎo)致肋骨斷裂。服務(wù)對(duì)象12年前突然抓著母親進(jìn)行踢打，之后也多次對(duì)母親進(jìn)行毆打，打斷了母親的12條肋骨，導(dǎo)致肋骨和手腳都曾折斷住院，并差點(diǎn)打死母親。當(dāng)時(shí)其母親要求村委介入調(diào)解，在村委、公安和村治安隊(duì)的協(xié)同合作下，將服務(wù)對(duì)象送到羅村醫(yī)院住院。因?yàn)槭潜粡?qiáng)制送到羅村醫(yī)院治療，服務(wù)對(duì)象對(duì)母親更有怨氣，認(rèn)為母親找人抓他是為了禁錮他，不是送他去治療，認(rèn)為自己沒有病也不愿意服藥。服務(wù)對(duì)象母親表示，不想看見服務(wù)對(duì)象，時(shí)不時(shí)給些錢服務(wù)對(duì)象買快餐。家屬很害怕服務(wù)對(duì)象。因此家屬也不敢與服務(wù)對(duì)象住。但服務(wù)對(duì)象隔幾個(gè)月就會(huì)問(wèn)家屬要錢，每次會(huì)索要幾千元不等，家屬也不敢不給。錢主要用于買電動(dòng)車及日常生活開支，服務(wù)對(duì)象曾連續(xù)買了幾輛電動(dòng)車，但因?yàn)闆]有上牌被交警沒收。平時(shí)服務(wù)對(duì)象家的水電費(fèi)由家屬負(fù)責(zé)。服務(wù)對(duì)象母親表示服務(wù)對(duì)象的情緒比較常激動(dòng)、容易憤怒，對(duì)社會(huì)和政府不滿，甚至揚(yáng)言說(shuō)要砍死那些人，母親表示自己聽著也害怕，擔(dān)心他會(huì)傷了其他人。

二、預(yù)估與分析

（一）現(xiàn)狀與需求

身體-智力-情緒

服務(wù)對(duì)象停藥狀態(tài)病情不穩(wěn)定，病發(fā)時(shí)出現(xiàn)暴力打人現(xiàn)象。

壓力-危機(jī)

服務(wù)對(duì)象家庭經(jīng)濟(jì)壓力一般，服務(wù)對(duì)象沒有工作，因此都是依靠家屬。但家屬有照顧壓力，服務(wù)對(duì)象與家屬完全不能溝通，服務(wù)對(duì)象經(jīng)常問(wèn)向母親拿錢，每次就是幾千元。服務(wù)對(duì)象偶爾與別人有矛盾，也需要家屬去處理。

家庭結(jié)構(gòu)

父親，已逝世；

母親，因早年母親的疏忽導(dǎo)致服務(wù)對(duì)象感受不到家庭的溫暖，與家屬關(guān)系較差；

弟弟，已成家，弟弟曾幫服務(wù)對(duì)象購(gòu)買摩托車和電動(dòng)車。

社交情況

服務(wù)對(duì)象病情不穩(wěn)定時(shí)，總是與別人有矛盾，社交關(guān)系差。

資源分析

內(nèi)部資源

服務(wù)對(duì)象表達(dá)能力勞動(dòng)能力良好，服務(wù)對(duì)象有駕駛證和電工證。

外部資源

非正式資源

盡管服務(wù)對(duì)象與社會(huì)關(guān)系較差，但是其母親還是肯出面調(diào)解，處理服務(wù)對(duì)象的其他事務(wù)。

正式資源

村委、民警等協(xié)助送服務(wù)對(duì)象住院；社會(huì)工作者機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院。

三、服務(wù)計(jì)劃

（一）服務(wù)目標(biāo)

總目標(biāo)：

提高服務(wù)對(duì)象服藥意識(shí)，穩(wěn)定病情，緩解家庭壓力，調(diào)適家庭關(guān)系與氛圍，促進(jìn)人際社會(huì)融合。

分目標(biāo)：

1、協(xié)商家屬、服務(wù)對(duì)象簽訂長(zhǎng)效針協(xié)議，并堅(jiān)持每月按時(shí)打針；

2、提高康復(fù)者的病識(shí)感；

3、調(diào)適家庭關(guān)系，促進(jìn)家庭關(guān)系；

4、促進(jìn)正?；鐣?huì)融合。

（二）相關(guān)理論概念

家庭抗逆力：

家庭抗逆力就是個(gè)人和家庭單位在壓力和不利情境下表現(xiàn)出的積極行為模型和功能性的能力，是確保恢復(fù)家庭成員幸福的復(fù)原能力。是以家庭為單位的應(yīng)對(duì)和適應(yīng)性過(guò)程，是忍耐、自我成長(zhǎng)和調(diào)整以應(yīng)對(duì)危機(jī)和調(diào)適的積極過(guò)程。家庭應(yīng)對(duì)、處理破壞性的經(jīng)驗(yàn)、緩沖壓力、有效組織并繼續(xù)前進(jìn)，會(huì)影響到每個(gè)家庭成員當(dāng)時(shí)和長(zhǎng)期的適應(yīng)方式以及家庭整體的生存與福利。

家庭抗逆力的三個(gè)架構(gòu)：

1、家庭信念系統(tǒng)：家庭信念系統(tǒng)是家庭功能的核心，是培養(yǎng)家庭抗逆力的強(qiáng)大力量，信念會(huì)影響認(rèn)知、指導(dǎo)行為，人們對(duì)自身及經(jīng)歷事件的理解都是基于信念的。

2、家庭組織模式：自家庭內(nèi)外部的各種規(guī)范所維持，受到家庭信念和文化的影響，家庭必須動(dòng)員和組織資源以緩沖壓力，調(diào)整組織，有效處理危機(jī)和長(zhǎng)期逆境。

3、家庭溝通過(guò)程：溝通具有傳遞信仰，交換信息，表達(dá)情感，解決問(wèn)題等功能，良好的家庭溝通有利于促進(jìn)家庭成員的相互支持及問(wèn)題的解決，對(duì)家庭功能和家庭抗逆力都至關(guān)重要。

個(gè)案輔導(dǎo)將通過(guò)與家屬的積極面對(duì)和協(xié)助，與家屬溝通簽訂長(zhǎng)效針協(xié)議，并能讓家屬自覺帶動(dòng)服務(wù)對(duì)象打針，穩(wěn)定病情。調(diào)整讓服務(wù)對(duì)象適應(yīng)家庭的角色，回歸家庭中，感受來(lái)自家屬和家庭的關(guān)懷，做好自身本分，在家庭中承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任和角色，讓家屬安心。服務(wù)對(duì)象的穩(wěn)定，促進(jìn)家庭相處模式、家庭功能和家庭成員的幸福感。促進(jìn)服務(wù)對(duì)象和諧與家屬相處，并能面對(duì)面的溝通，促進(jìn)家庭和睦的氛圍感，真正實(shí)現(xiàn)家庭功能。提升家屬在應(yīng)對(duì)和處理能力，提高家庭的抗逆能力。家屬若后期應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象病發(fā)癥狀時(shí)，能沉著應(yīng)對(duì)，回想前期經(jīng)驗(yàn)處理。提高家庭抗逆力。

四、介入過(guò)程

第一階段：與家屬建關(guān)系，促協(xié)議

服務(wù)對(duì)象一直停藥狀態(tài)，在住院前已多次情緒不穩(wěn)定，家屬也曾表示：對(duì)社會(huì)表示很不滿，揚(yáng)言要砍了那些人。在2021年6月服務(wù)對(duì)象因在公眾場(chǎng)合噴漆寫“搶東西”，被人投訴，經(jīng)家屬同意，村委與公安、治安隊(duì)協(xié)同送其住院治療。服務(wù)對(duì)象在2021年6月17日到2021年12月8日住院。在住院期間，家屬曾詢問(wèn)醫(yī)生病情是否已穩(wěn)定，同時(shí)也表示這次出院后就不管服務(wù)對(duì)象了。家屬?gòu)膩?lái)都不敢將新搬的地址告訴服務(wù)對(duì)象，害怕服務(wù)對(duì)象找上門。因家屬面對(duì)服務(wù)對(duì)象無(wú)能為力，既不能讓服務(wù)對(duì)象按時(shí)服藥，也不能與其溝通。服務(wù)對(duì)象脾氣暴躁，并伴有暴力行為，家屬也害怕服務(wù)對(duì)象。且服務(wù)對(duì)象沒有工作，都是問(wèn)家屬拿錢用，支出隨意，花費(fèi)多，家屬感覺很煩惱，不想再管服務(wù)對(duì)象。

考慮到服務(wù)對(duì)象不愿服藥的情況，并容易出現(xiàn)肇事肇禍，社會(huì)工作者與精防醫(yī)生商量后，決定與家屬溝通打長(zhǎng)效針。社會(huì)工作者提前告知家屬，家屬來(lái)到服務(wù)對(duì)象家中大清潔，家屬表示服務(wù)對(duì)象獨(dú)居衛(wèi)生差，窗戶也不開?，F(xiàn)在來(lái)到家里就好好的清潔，也讓服務(wù)對(duì)象有個(gè)舒服的居住環(huán)境。

社會(huì)工作者與黃醫(yī)生與家屬說(shuō)明申請(qǐng)長(zhǎng)效針的流程；與家屬商量，并簽訂申請(qǐng)書，并等待醫(yī)院對(duì)服務(wù)對(duì)象的各項(xiàng)目評(píng)估，是否能打這一針，是否影響身體機(jī)能，對(duì)藥水是否過(guò)敏，疾病病種的確定等事宜。長(zhǎng)效針每月在固定時(shí)間里帶服務(wù)對(duì)象到羅村醫(yī)院打，不需要家屬承擔(dān)費(fèi)用，這是政府的補(bǔ)貼。但是打完長(zhǎng)效針后需要帶服務(wù)對(duì)象做體檢，對(duì)身體內(nèi)部進(jìn)行檢查。經(jīng)過(guò)社會(huì)工作者的引導(dǎo)，家屬簽訂知情同意協(xié)議書；同時(shí)表示愿意嘗試去協(xié)助服務(wù)對(duì)象。

第二階段：跟蹤服務(wù)對(duì)象打長(zhǎng)效針過(guò)程的變化

家屬表示服務(wù)對(duì)象在12月出院的時(shí)候本次出院好像變了個(gè)人，整個(gè)人好像什么都不會(huì)做。個(gè)人衛(wèi)生極差，頭發(fā)又長(zhǎng)又臟，家屬表示好像出院時(shí)都不會(huì)走路，留口水。出院后，家屬帶其進(jìn)入發(fā)廊，曾遭到拒絕幫服務(wù)對(duì)象剪頭發(fā)。家屬表示，這幾天服務(wù)對(duì)象的情況較之前好很多，現(xiàn)在能與家屬溝通，會(huì)主動(dòng)與家屬溝通。家屬提醒其服藥，服務(wù)對(duì)象能夠自已服藥。

家屬陪同服務(wù)對(duì)象一起坐車到羅村醫(yī)院打長(zhǎng)效針。家屬表示，服務(wù)對(duì)象在打針前的情況很好的，到了打針的今天就開始變了。社會(huì)工作者與其溝通，好像不想怎么理社會(huì)工作者。家屬自述勸說(shuō)服務(wù)對(duì)象服藥，但服務(wù)對(duì)象說(shuō)：你不要管我，你越叫我，我越不想吃。社會(huì)工作者表示看到服務(wù)對(duì)象的眼神與之前出院后的相比，確實(shí)有點(diǎn)變化，情況尚不穩(wěn)定，有待觀察。服務(wù)對(duì)象打完針后，情緒與眼神都安定點(diǎn)了，沒有剛剛之前的犀利。服務(wù)對(duì)象表示不想走，后家屬與服務(wù)對(duì)象一同搭車回家了。

第四階段：跟蹤服務(wù)對(duì)象打長(zhǎng)效針后的病情變化；

2022年1月，服務(wù)對(duì)象愿意打長(zhǎng)效針并按時(shí)服藥，家屬表示自打長(zhǎng)效針后服務(wù)對(duì)象有很大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)愿意與母親說(shuō)話，但基本都是在家里，沒有外出。母親煮飯的時(shí)候會(huì)站在旁邊，現(xiàn)在自覺服藥，家屬也會(huì)提醒詢問(wèn)。服務(wù)對(duì)象偶爾說(shuō)手腕處痛，現(xiàn)在都是母親照料其起居。在前期，衣服是母親幫其洗，后母親不想讓其養(yǎng)成依賴的心理，便沒有在幫其洗。家屬表示服務(wù)對(duì)象在思維、行動(dòng)上遲緩了，什么都不肯做。社會(huì)工作者建議家屬帶服務(wù)對(duì)象辦理殘疾證，家屬有詢問(wèn)其是否肯辦理殘疾證，服務(wù)對(duì)象不肯辦理。

第五階段：穩(wěn)定病情，促進(jìn)家庭關(guān)系和諧，正?；鐣?huì)融合；

在1月份監(jiān)護(hù)人會(huì)議中，社會(huì)工作者邀請(qǐng)家屬前來(lái)參加。家屬表示：很感謝政府與社會(huì)工作者，現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象很穩(wěn)定，并能夠互相溝通，相較于以前一句話都說(shuō)不上，現(xiàn)在大家都能心平氣和的說(shuō)話。現(xiàn)在家屬與服務(wù)對(duì)象一起吃飯，母親與服務(wù)對(duì)象一起家務(wù)，現(xiàn)在居住環(huán)境干凈整潔舒適。服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在偶爾自已開著電動(dòng)車到附近閑逛。社會(huì)工作者也建議家屬辦理用藥申請(qǐng)表與監(jiān)護(hù)人補(bǔ)貼，向家屬說(shuō)明了辦理流程。

在2月份，社會(huì)工作者收到了服務(wù)對(duì)象的用藥申請(qǐng)表，并在精防日當(dāng)天，服務(wù)對(duì)象穿戴整潔，個(gè)人衛(wèi)生好，精神面貌良好。穿著外套和牛仔褲，并穿著運(yùn)動(dòng)鞋。頭發(fā)靚麗干凈，穿戴整潔，衣服干凈，長(zhǎng)度合適，面部胡須剃剪干凈。相較出院后頭發(fā)又長(zhǎng)又臟，油膩。并且眼神呆滯。現(xiàn)在整理干凈，整個(gè)人的精神面貌都較好。服務(wù)對(duì)象與母親一同前來(lái)取藥。而到服務(wù)對(duì)象取藥時(shí)，母親在凳子上坐著，服務(wù)對(duì)象自身到醫(yī)生處與醫(yī)生溝通，交流用藥情況與異常。

后期跟進(jìn)中，家屬表示服務(wù)對(duì)象在3月21日打了長(zhǎng)效針。黃醫(yī)生把藥水帶回官窯醫(yī)院打。母親勸其去官窯醫(yī)院打針。后服務(wù)對(duì)象自行去官窯醫(yī)院打針，但母親不能跟著一起。服務(wù)對(duì)象表示去羅村醫(yī)院打針坐公交車麻煩，還要轉(zhuǎn)車。家屬表示這段時(shí)間打針后較少服藥。家屬表示會(huì)告知服務(wù)對(duì)象4月取藥時(shí)間，讓其自行前來(lái)，看是否肯來(lái)。服務(wù)對(duì)象一日2餐，早上母親煮好給他，后母親就去工作。晚上母親與服務(wù)對(duì)象一起吃飯，服務(wù)對(duì)象較少主動(dòng)與母親溝通。母親表示有時(shí)候就看到什么就說(shuō)什么?，F(xiàn)在也是偶爾看著母親煮飯，只是在家里走來(lái)走去，不外出。母親現(xiàn)在沒有幫服務(wù)對(duì)象洗衣服了。母親還表示服務(wù)對(duì)象煮飯很好吃，但是就是懶。在本月，服務(wù)對(duì)象主動(dòng)提醒母親前來(lái)取藥。服務(wù)對(duì)象的服藥意識(shí)逐漸提高。

五、總結(jié)評(píng)估

（一）結(jié)案總結(jié)

1、目標(biāo)達(dá)成情況

在社會(huì)工作者與精防醫(yī)生的建議下，家屬同意簽訂長(zhǎng)效針協(xié)議，并定期每月陪同服務(wù)對(duì)象一起去打針。服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在長(zhǎng)效針與服藥的雙重作用下，病情穩(wěn)定。

服務(wù)對(duì)象在病情穩(wěn)定下，與母親的關(guān)系漸漸融洽，并互相有溝通。家屬現(xiàn)在很滿意服務(wù)對(duì)象的情況，對(duì)家屬有耐心了。服務(wù)對(duì)象社會(huì)參與度良好，能夠自已外出散步。

2、評(píng)估

社會(huì)工作者跟進(jìn)回訪，家屬表示很滿意現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象的情況，以前一句話都說(shuō)不上，現(xiàn)在大家都能好好說(shuō)話了。成功辦理了用藥申請(qǐng)，享受政府的補(bǔ)貼，自覺服藥。與醫(yī)生形成良好的關(guān)系，正?；娜谌肷鐣?huì)，減少了外界對(duì)于服務(wù)對(duì)象的避嫌?，F(xiàn)今母子關(guān)系良好，家庭氛圍融洽，正常化的融入社會(huì)，與外界有正?；乃季S溝通方式。

六、專業(yè)反思

1、家屬的堅(jiān)持與從未放棄，母子能認(rèn)識(shí)和了解到服藥的必要性

服務(wù)對(duì)象雖然曾多次暴力對(duì)母親，但是當(dāng)母親看到服務(wù)對(duì)象出院后的情況，會(huì)照顧好服務(wù)對(duì)象，讓服務(wù)對(duì)象得體的面對(duì)社會(huì)。雖然家屬曾表示說(shuō)不會(huì)再管服務(wù)對(duì)象，但是家屬會(huì)打理好服務(wù)對(duì)象家的家務(wù)，幫其清潔，陪同他剪頭發(fā)。服務(wù)對(duì)象出院后的一段時(shí)間，手腕痛，家屬照料他的飲食起居。并陪同其打長(zhǎng)效針與取藥，服務(wù)對(duì)象能夠自覺服藥。這都少不了家屬的支持與理解。

2、服務(wù)對(duì)象不退怯與穩(wěn)定的情緒，讓家屬在陪同康復(fù)的道路上減少了障礙；

服務(wù)對(duì)象出院后應(yīng)是藥物治療的反應(yīng)，整個(gè)人都定性了，并且能夠與母親一同外出坐車打長(zhǎng)效針與取藥，自已與醫(yī)生溝通病情。服務(wù)對(duì)象能主動(dòng)與母親一起做家務(wù)，陪同母親一起做事情，配合醫(yī)生與母親，讓家屬成功辦理用藥申請(qǐng)表和監(jiān)護(hù)人補(bǔ)貼。

作者：佛山市南海區(qū)安和社會(huì)工作服務(wù)中心 周藝薇

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