醫(yī)療保險(xiǎn)

即醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一，不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。

疾病保險(xiǎn)

指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，包括有普通疾病保險(xiǎn)與重大疾病保險(xiǎn)兩種形式。通常這種保單的保險(xiǎn)金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額 [1]。

收入保障保險(xiǎn)

指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)形式。

護(hù)理保險(xiǎn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，但早期的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。

保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)兩大類。健康保險(xiǎn)就是從人身保險(xiǎn)分支出來(lái)的一支獨(dú)立險(xiǎn)種。

在健康保險(xiǎn)合同中，除適用一般人壽保險(xiǎn)的寬限期條款、復(fù)效條款、不可抗辯條款等條款之外，由于健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性、賠付危險(xiǎn)大，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任還規(guī)定了一些特殊的條款，即健康保險(xiǎn)所獨(dú)有的條款。

年齡

不同年齡的人具有不同的健康狀況，年齡過(guò)高或過(guò)低都存在較常人更高的健康方面的危險(xiǎn)，因此年齡大小是保險(xiǎn)人在決定是否承保時(shí)所要考慮的一個(gè)重要因素一般，健康保險(xiǎn)的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個(gè)別情況下可以放寬到0~70歲。

此外，人的性別也有很大關(guān)系。通常，女性的期望壽命要長(zhǎng)于男性，健康狀況也要好于男性，從而男性投保健康保險(xiǎn)時(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)率要較同齡女性高。

體檢條款

它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查，目的是使保險(xiǎn)人對(duì)索賠的有效性做出鑒定。體檢條款適用于殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。

僅僅依據(jù)病歷等有限資料很難判斷被保險(xiǎn)人在投保時(shí)是否已經(jīng)患有某種疾病，為了防止已有疾病的人帶病投保、保證保險(xiǎn)人的利益，保單中要規(guī)定一個(gè)觀察期(大多是半年)。在此期間，被保險(xiǎn)人因疾病支出醫(yī)療費(fèi)或收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。

也就是說(shuō)，觀察期內(nèi)發(fā)作的疾病都假定為投保之前就已患有，保險(xiǎn)人根據(jù)最大誠(chéng)信原則可以拒絕承擔(dān)責(zé)任。如果在觀察期內(nèi)因免責(zé)事由造成保險(xiǎn)標(biāo)的滅失的(如被保險(xiǎn)人因病死亡)，則保險(xiǎn)合同終止，保險(xiǎn)人在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi);如果保險(xiǎn)標(biāo)的沒(méi)有滅失的，則由保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險(xiǎn)增加為由解除保險(xiǎn)合同。

所謂等待期(WaitingPeriod)，也稱免賠期間，是指健康保險(xiǎn)中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險(xiǎn)金給付之前的一段時(shí)間。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同在“保險(xiǎn)金的申請(qǐng)和給付”條款中一般都要加上“等待期”的約定，時(shí)間長(zhǎng)短不一。

在健康保險(xiǎn)合同中，一般均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自理，保險(xiǎn)人不予賠付。

給付限額條款

在補(bǔ)償性質(zhì)的健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定，如單項(xiàng)疾病給付限額、住院費(fèi)用給付限額、手術(shù)費(fèi)用給付限額、門(mén)診費(fèi)用給付限額等。

健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異很大，其醫(yī)療費(fèi)用支出的高低差異也很大，因此為保障保險(xiǎn)人和大多數(shù)被保險(xiǎn)人的利益，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付限額，可以控制總的支出水平。

而對(duì)于具有定額保險(xiǎn)性質(zhì)的健康保險(xiǎn)，如大病保險(xiǎn)等，通常沒(méi)有賠償限額，而是依約定保險(xiǎn)金額實(shí)行定額賠償。 [2]

有別于人壽保險(xiǎn)的以人的壽命為被保對(duì)象，健康保險(xiǎn)分的更細(xì)致，被保對(duì)象可以是人的身體，健康狀況，身體意外以及發(fā)生意外后需要護(hù)理的身體等等，例如長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)，短期醫(yī)療保險(xiǎn)，短期意外傷害保險(xiǎn)！每個(gè)保險(xiǎn)公司的的產(chǎn)品都不一樣，但是大致相同！

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

短期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

保證續(xù)保條款是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

健康險(xiǎn)賠付中醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)可分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。

定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。

健康保險(xiǎn)金的給付通常包括補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因短期生病無(wú)法工作時(shí)的生活費(fèi)用和向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)部分。提供醫(yī)療服務(wù)的方式有三種：

②由患病的被保人先行墊付醫(yī)藥費(fèi)，然后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償；

③由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府設(shè)立的醫(yī)療設(shè)施直接給予醫(yī)療保健服務(wù)。

健康保險(xiǎn)金的來(lái)源一般是被保險(xiǎn)人及其所在企業(yè)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助。保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方式可以由一般稅收中撥付，或另征健康保險(xiǎn)稅。

健康保險(xiǎn)的待遇水平在不同國(guó)家存在差異，在同一國(guó)家中，不同的人群享受的待遇也不一樣。有的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用給予全部補(bǔ)償；有的門(mén)診費(fèi)用不予補(bǔ)償，只補(bǔ)償住院費(fèi)用；有的對(duì)藥費(fèi)及各種服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償數(shù)額有具體規(guī)定。一般的是要由患者負(fù)擔(dān)少量費(fèi)用。

2006年6月12日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主席辦公會(huì)審議通過(guò)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，2006年9月1日起正式施行。

區(qū)別一： 終身的保障優(yōu)于短期，65歲以上也可提供保障。

市場(chǎng)上短期的健康險(xiǎn)產(chǎn)品大多需要每年續(xù)保，有的產(chǎn)品還會(huì)因理賠或者被保險(xiǎn)人身體出現(xiàn)問(wèn)題拒絕續(xù)保，而且這類產(chǎn)品的續(xù)保最高年齡一般為65歲，但一個(gè)人60歲或65歲以后花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，大概占人一生的50%。所以往往在投保人最需要醫(yī)療保障的時(shí)候，這些保險(xiǎn)產(chǎn)品卻無(wú)法提供。

終身健康險(xiǎn)的出現(xiàn)則在一定程度上彌補(bǔ)了短期健康險(xiǎn)的缺陷。其保費(fèi)采取均衡費(fèi)率，不會(huì)因?yàn)橥侗Ｕ吣挲g和身體狀況的變化而增加，投保人無(wú)需擔(dān)心保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或拒保。如“友邦康福終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃”合同規(guī)定：一旦投保，終身保障。有效解決了投保人老年階段醫(yī)療費(fèi)用增加的問(wèn)題。

區(qū)別二： 無(wú)需與主險(xiǎn)捆綁，可單獨(dú)購(gòu)買，比較靈活。

終身健康險(xiǎn)，除重疾險(xiǎn)外，都是以附加險(xiǎn)的形式銷售的，投保人不能單獨(dú)購(gòu)買。相較之下，傳統(tǒng)的一年期健康險(xiǎn)大多可以單獨(dú)購(gòu)買，其靈活特點(diǎn)非常突出。

“從醫(yī)學(xué)角度講，很少人能夠‘無(wú)疾而終’，因此終身健康險(xiǎn)產(chǎn)品本身的成本較高，如果設(shè)計(jì)為主險(xiǎn)單獨(dú)銷售，價(jià)格也會(huì)很高，無(wú)論對(duì)保險(xiǎn)公司還是投保人來(lái)說(shuō)都很難承受?！蹦硨I(yè)人士在談到終身健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)說(shuō)到。此外，對(duì)于兩全性質(zhì)的保險(xiǎn)也存在政策方面的限制。

區(qū)別三： 具有壽險(xiǎn)保障功能，身故時(shí)返還。

短期健康險(xiǎn)大都為消費(fèi)性產(chǎn)品，只能提供短期的保障，而終身健康險(xiǎn)大多與長(zhǎng)期壽險(xiǎn)產(chǎn)品捆綁，有身故保險(xiǎn)金設(shè)計(jì)，相當(dāng)于為投保人建立一個(gè)“基金”或“賬戶”，在被保險(xiǎn)人身故后，可以領(lǐng)取總體保額扣除已領(lǐng)取的賠付后的剩余金額。如友邦的“康福終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃”、中國(guó)人壽的“珍愛(ài)一生”住院醫(yī)療終身保障計(jì)劃和太平人壽的“安享計(jì)劃”等。

區(qū)別四： 短期花費(fèi)低；長(zhǎng)期總體花費(fèi)高。

“短期健康險(xiǎn)保障期間一般為一年，采用的是自然費(fèi)率，在年齡比較小的時(shí)候保費(fèi)比較低，因而適合經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，而急需保障，正值創(chuàng)業(yè)期的年輕人士。而長(zhǎng)期健康險(xiǎn)由于保障期長(zhǎng)，采用的是均衡保費(fèi)，保費(fèi)比較高，適合有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的人士。”平安保險(xiǎn)有關(guān)人士在提到這兩類健康險(xiǎn)時(shí)表示。這也充分說(shuō)明了兩者在費(fèi)率方面的差異，這種差異與終身健康險(xiǎn)需與主險(xiǎn)捆綁銷售有很大的關(guān)系。

險(xiǎn)種性質(zhì)

主要有三類：

主險(xiǎn)：可單獨(dú)購(gòu)買，一般保障期限都較長(zhǎng)，價(jià)格中等，大病保障充分，是最主要的大病險(xiǎn)。

附加險(xiǎn)：價(jià)格便宜，大病保障充分，但保險(xiǎn)期限較短，不可單獨(dú)購(gòu)買，續(xù)保時(shí)要面臨再次核保。因此客戶的最大風(fēng)險(xiǎn)是真正風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，可能無(wú)法擁有保險(xiǎn)。

組合險(xiǎn)：由若干個(gè)險(xiǎn)種捆綁銷售，價(jià)格較貴，一般都包括大病、意外、壽險(xiǎn)等綜合保障，大病保障相對(duì)不足。

如果您沒(méi)有任何保險(xiǎn)，建議購(gòu)買組合險(xiǎn)，這樣的保單會(huì)更全面一些;如果您初次購(gòu)買大病險(xiǎn)，建議購(gòu)買主險(xiǎn);如果您已經(jīng)擁有了一些大病保障，想提高保障水平，建議購(gòu)買附加險(xiǎn)。

投保范圍

一般的大病險(xiǎn)被保險(xiǎn)人不限性別，只要年齡符合規(guī)定都可參加，但是男女繳費(fèi)的金額有一定差異，男性高于女性。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，市場(chǎng)上出現(xiàn)了專門(mén)針對(duì)男性、女性、少兒的大病險(xiǎn)，這類保險(xiǎn)針對(duì)特定人群加強(qiáng)了保障，客戶可根據(jù)情況追加此類保險(xiǎn)，但切不可只單買此種保險(xiǎn)。畢竟還有許多大病的發(fā)生是不分男女老幼的，因此還是要優(yōu)先購(gòu)買一些基本的大病保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)責(zé)任

最常見(jiàn)的大病大概有十類左右，所以只要大病保險(xiǎn)承保了如急性心肌梗塞、腦中風(fēng)、惡性腫瘤、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、重大器官移植等重大疾病和手術(shù)，那么此保險(xiǎn)的大病保障就可以說(shuō)是比較充分的。大病險(xiǎn)所保病種越來(lái)越多，很多病是概率極低的疾病，對(duì)客戶來(lái)講幾乎沒(méi)有意義，想對(duì)而言，客戶可以重點(diǎn)關(guān)注一下終末期疾病、糖尿病、艾滋病、老年性的進(jìn)行性疾病(如老年癡呆癥、阿爾茨海默氏、帕金森綜合癥)的保障水平。

另外，嚴(yán)格意義上大病保險(xiǎn)的大病賠付是其主要責(zé)任，但越來(lái)越多的大病保險(xiǎn)還增加了一些如高殘、身故、還本之類的壽險(xiǎn)保障，其中還本的保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)講意義更大一些。還本型保險(xiǎn)現(xiàn)金價(jià)值普遍較高，在發(fā)生合同規(guī)定之外的疾病時(shí)，客戶可通過(guò)退保獲得治療基金。

保險(xiǎn)金額

大病保額的確定是根據(jù)需要來(lái)定的，您可根據(jù)當(dāng)前較常見(jiàn)的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用水平，大致給自己估算出一個(gè)疾病財(cái)務(wù)總需求(如10萬(wàn)-15萬(wàn)元)，再減去自己或單位可能承擔(dān)的額度(如儲(chǔ)蓄、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌等)，得出的數(shù)字就是應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充的額度。

有些大病保險(xiǎn)是按基本保險(xiǎn)金額的一定倍數(shù)(如2-3倍)給付的，則您需要10萬(wàn)的保障，只需購(gòu)買5萬(wàn)的保額就夠了。多倍賠付的大病保險(xiǎn)其保障功能是很強(qiáng)的。

由于醫(yī)療費(fèi)用是不斷水漲船高的，再過(guò)5年、10年后想增加保額可能還需要體檢，而這時(shí)身體狀況相對(duì)會(huì)差些，年齡增加對(duì)應(yīng)的保費(fèi)也會(huì)上升。因此建議大病保險(xiǎn)要有優(yōu)先考慮，并盡可能上夠。

如果是為孩子或年輕人購(gòu)買大病險(xiǎn)，還要考慮通貨膨脹的問(wèn)題，保額遞增的大病險(xiǎn)就是上上之選了。

保險(xiǎn)期限

投保大病險(xiǎn)，要注意時(shí)間段的選擇。在人們意識(shí)中，大病似乎只屬于中老年人，年輕人是健康的。由于現(xiàn)代社會(huì)工作節(jié)奏日益加快，年輕人應(yīng)酬頻繁、經(jīng)常熬夜加班，再加上不合理的飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，大病發(fā)生趨于年輕化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障應(yīng)是伴隨一生的保障，是生命中必須計(jì)算的成本。大病保險(xiǎn)的責(zé)任期限應(yīng)該是涵蓋一生的，建議至少保到70歲。

保險(xiǎn)費(fèi)

保險(xiǎn)不比其它商品，其費(fèi)率是精算專家根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任范圍科學(xué)制定的，加上保險(xiǎn)費(fèi)率接受監(jiān)管部門(mén)的嚴(yán)格監(jiān)管，所以保險(xiǎn)產(chǎn)品并不存在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)的價(jià)格與保障范圍成正比，較便宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其責(zé)任范圍和給付條件必然受限制。

由于我國(guó)缺乏足夠數(shù)據(jù)對(duì)大病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行測(cè)算，保險(xiǎn)公司為穩(wěn)健起見(jiàn)，很多大病險(xiǎn)采用浮動(dòng)費(fèi)率制度。隨著年齡增長(zhǎng)，疾病發(fā)生的可能性會(huì)增加，因此年輕時(shí)投保保費(fèi)相對(duì)低廉，歲數(shù)增大時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)上升很快，為了今后不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議要提前購(gòu)買大病險(xiǎn)，并選擇固定費(fèi)率的險(xiǎn)種。

健康險(xiǎn)，主要是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)保險(xiǎn)人出現(xiàn)疾病或意外事故導(dǎo)致身體傷害而產(chǎn)生額外費(fèi)用或損失時(shí) ，能獲得一定的賠償。人生每個(gè)階段面臨著不同的風(fēng)險(xiǎn)，所以每個(gè)階段的保險(xiǎn)規(guī)劃也都有所不同。如何在不同的年齡階段購(gòu)買最適合自己的健康險(xiǎn)？ [3]

職場(chǎng)菜鳥(niǎo)——薪資水平低，可選擇疾病險(xiǎn)

對(duì)于那些職場(chǎng)初入者來(lái)講，工作的不穩(wěn)定性，以及薪資水平相對(duì)較低等一系列條件決定了他們自身抵御經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。這個(gè)階段的保障需求偏重個(gè)人基本保障及家庭經(jīng)濟(jì)責(zé)任，即避免在投保人發(fā)生不幸的時(shí)候，其父母因風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生耗盡畢生積蓄。

在被保險(xiǎn)人一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，相關(guān)保險(xiǎn)可以舒解經(jīng)濟(jì)壓力 ，因此他們迫切需要借助保險(xiǎn)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn) 。這階段應(yīng)優(yōu)先考慮意外險(xiǎn) 、健康險(xiǎn)等費(fèi)用低廉的保險(xiǎn)種類。此外，由于保險(xiǎn)有越年輕費(fèi)率相對(duì)較低的特點(diǎn)，因此如資金許可，可適時(shí)增加重大疾病保障。

新建家庭——家庭負(fù)擔(dān)大，以婦幼保險(xiǎn)為主

在這樣一個(gè)高房?jī)r(jià)和高物價(jià)時(shí)代，新組建的家庭要面臨同時(shí)贍養(yǎng)4位老人，撫養(yǎng)1個(gè)孩子的狀況，可謂“壓力山大”。中青年夫妻雙方作為家庭的“頂梁柱”，這個(gè)階段應(yīng)先為自己構(gòu)建周全的保障，以確保家庭責(zé)任的延續(xù)。

可以首先考慮高保障的產(chǎn)品，通常來(lái)說(shuō)，意外傷害保險(xiǎn) 、健康保險(xiǎn)和定期壽險(xiǎn)等保障相對(duì)較高，可先做考慮和安排。在此基礎(chǔ)上再考慮孩子的意外和健康保障等。

中年人群——養(yǎng)老、健康保障為主

中年人處于事業(yè)高峰期，除必要的健康保險(xiǎn)外，家庭養(yǎng)老規(guī)劃應(yīng)該增加風(fēng)險(xiǎn)防范類型的保險(xiǎn)。

老年人群——受年齡限制，買保險(xiǎn)要趁早

據(jù)調(diào)查，老人除日常消費(fèi)外，一般醫(yī)療保健占每月支出的40%左右。因此，購(gòu)買一份健康保險(xiǎn)非常重要。對(duì)于絕大部分老年人來(lái)說(shuō)，購(gòu)買住院醫(yī)療保險(xiǎn)或者綜合醫(yī)療保險(xiǎn)比較合適。

2014年11月17日，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《若干意見(jiàn)》），明確提出要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)或?qū)⒂瓉?lái)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的又一春。

從目前情況看，我國(guó)共有四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，許多經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司也設(shè)立了專門(mén)的事業(yè)部，行業(yè)基本上建立起具有一定專業(yè)特點(diǎn)的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理體系。2002年以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)的年均增長(zhǎng)速度達(dá)到27%，超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)業(yè)的平均增長(zhǎng)速度。2014年1至9月，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入1260.36億元，同比增長(zhǎng)46.97%。有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多達(dá)2300余種。2009年至2014年前三季度，累計(jì)支付賠款1949億元，為投保人積累了超過(guò)3296億元的醫(yī)療保障資金。2014年三季度，共有13家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省開(kāi)展了373個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人，患病群眾的保障水平普遍提高了10至15個(gè)百分點(diǎn)，有效緩解了人民群眾“因大病致貧、因大病返貧”問(wèn)題。2009年至2014年前三季度，累計(jì)受托管理醫(yī)?；?09億元，支付補(bǔ)償金425億元；商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入614億元，支付賠款474億元，共服務(wù)人群超過(guò)1.6億人次。

盡管如此，但隨著我國(guó)人口老齡化、城鎮(zhèn)化加速發(fā)展，疾病譜也在發(fā)生深刻變化，使得民眾個(gè)性化和多樣化的健康需求快速增長(zhǎng)。但令人遺憾的是，一方面是社會(huì)公眾對(duì)于醫(yī)療、疾病、護(hù)理、失能等健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)有著巨大需求；另一方面卻是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)遲滯。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%，而成熟市場(chǎng)一般在20%-30%；我國(guó)健康保險(xiǎn)支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般在10%左右。

面對(duì)人民群眾健康保障需求與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展之間的“鴻溝”，《若干意見(jiàn)》第一次從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的高度定位了商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能作用，并將醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也納入商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇，進(jìn)一步體現(xiàn)了政策的綜合性考量。事實(shí)上，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入11.64億元，保險(xiǎn)金額179.7億元，保單件數(shù)3.91萬(wàn)件，賠償金額12.79億元（含已決賠款和未決賠款）。2010年至2013年，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)共調(diào)解醫(yī)療糾紛22.2萬(wàn)件，調(diào)解成功率達(dá)86%。

值得關(guān)注的是，《若干意見(jiàn)》不僅指明了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向，更加凸顯了政府運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制、提高國(guó)民健康水平的理念和決心，給商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展帶來(lái)的政策機(jī)遇和改革紅利不言而喻。按照《若干意見(jiàn)》設(shè)定的發(fā)展目標(biāo)，到2020年，我國(guó)將基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高。發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)，對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局都具有十分重要的意義。

目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出只占國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1.3%，世界平均水平則為10%左右；商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占全行業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入的不到7%，而在成熟市場(chǎng)，比例一般為30%。既然商業(yè)健康保險(xiǎn)在現(xiàn)階段滲透率如此低，那么這就給其未來(lái)發(fā)展留下了巨大的想象空間。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為：“老齡化、城鎮(zhèn)化、中產(chǎn)和富裕階層的產(chǎn)生、國(guó)家政策的支持、醫(yī)保覆蓋范圍的不足、高質(zhì)量醫(yī)療資源的緊缺都是中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展機(jī)遇?！币环矫?，醫(yī)療健康和年金將是未來(lái)保險(xiǎn)市場(chǎng)的真正增量所在，隨著城鎮(zhèn)化帶來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)需求增長(zhǎng)以及城居保和新農(nóng)合整合、完善醫(yī)保控費(fèi)和推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)等逐步完善，這都為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域打開(kāi)空間，而大病醫(yī)保正是其突破口。另一方面，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性和普惠性不同，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過(guò)商業(yè)運(yùn)營(yíng)機(jī)制，為不同消費(fèi)能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保障需求人群提供差別服務(wù)，并基于健康人群的疾病發(fā)生概率設(shè)計(jì)產(chǎn)品。保險(xiǎn)業(yè)將從簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展，增進(jìn)參保人健康水平，減少發(fā)病率，并可積極開(kāi)展重大疾病保險(xiǎn)，探索開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

但對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)而言，由于經(jīng)驗(yàn)欠缺和環(huán)境制約，豐富產(chǎn)品線、提升服務(wù)能力的任務(wù)依然艱巨。與此同時(shí)，從初級(jí)的人員推銷上升到產(chǎn)品研發(fā)、從渠道深耕到品牌積淀比拼，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)也在加劇加深。針對(duì)各種群體的不同保障需求，開(kāi)發(fā)差異化特征明顯的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，稅收優(yōu)惠政策是促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的最關(guān)鍵杠桿，也是保險(xiǎn)公司拓展業(yè)務(wù)的重要?jiǎng)恿Α?jù)了解，保監(jiān)會(huì)正在爭(zhēng)取落實(shí)三項(xiàng)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策，包括個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策以及減免基本醫(yī)保經(jīng)辦的營(yíng)業(yè)稅。保監(jiān)會(huì)也在協(xié)調(diào)相關(guān)部委，研究利用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，盤(pán)活醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，將簡(jiǎn)單儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)變成互助共濟(jì)，希望可以大幅提升保障能力和保障水平。 [4]

《中華人民共和國(guó)2021年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：2021年，健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入9657億元，健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款及給付4381億元。 [5]

2023年2月28日，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布《中華人民共和國(guó)2022年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。初步核算，2022年，健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入9726億元，健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款及給付3937億元。 [6]

2024年2月29日，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)2023年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年，健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入9993億元，健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款及給付4207億元 [7]。

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