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健康保險

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月21日 00:26

出自 MBA智庫百科(https://wiki.mbalib.com/)

健康保險（Health insurance）

健康保險的定義

　　健康保險是以被保險人在保險期間內(nèi)因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時由保險人給付保險金的保險。健康保險的保險費率與被保險人的年齡、健康狀況密切相關(guān)，保險公司往往要求被保險人體檢，規(guī)定觀察期或約定自負(fù)額，承保比較嚴(yán)格。因此，趁年輕、健康時購買最有利。

　　健康保險（health insurance）包括醫(yī)療保險 (medical insurance) 、失能保險(disability income insurance) 和護(hù)理保險 (long-term care) 。其中，最常見的醫(yī)療保險包括了疾病醫(yī)療保險和意外醫(yī)療保險。

健康保險的種類

（一）按給付方式劃分，一般可分為三種：

　　1、給付型，保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人給付保險金。保險金的數(shù)目是確定的，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。各保險公司的重大疾病保險等就屬于給付型。

　　2、報銷型，保險公司依照被保險人實際支出的各項醫(yī)療費用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險等就屬于報銷型。

　　3、津貼型，保險公司依照被保險人實際住院天數(shù)及手術(shù)項目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項目的不同而不同。如住院醫(yī)療補貼保險、住院安心保險等就屬于津貼型。　

（二）以保險責(zé)任劃分，也可以分為三種：

　　1、以疾病為給付保險金條件的疾病保險（重大疾病保險）。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。

　　2、以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的醫(yī)療保險。即被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費用時，由保險公司按照一定比例和限額進(jìn)行補償。

　　3 、以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入保障保險。即被保險人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補償其收入損失的一種保險。

健康保險的特征

　　1.連續(xù)有效條款

　　健康保險的保險期限通常為一年。一般的健康保險條款都要注明保單在什么條件下失效，在什么條件下可自動續(xù)保，常見的方式有以下幾類：

　　（1）定期保單。這種保單規(guī)定了有效期限，一旦期滿，被保險人必須重新投保。在保險期限內(nèi)，保險人不能提出解除或終止合同，也不能要求改變保險費或保險責(zé)任。但合同期滿后被保險人重新投保時，保險人有權(quán)拒絕承?；蛞蟾淖儽ＹM或保險責(zé)任。

　?。?）可取消保單。對于這種保單，被保險人或保險人在任何時候都可以提出終止合同或改變保險費以及合同條件、保障范圍。但是，當(dāng)保險人提出終止合同或改變合同條件、保障范圍時，對于已經(jīng)發(fā)生尚未處理完畢的保險事故，仍應(yīng)按原來規(guī)定的合同條件、保障范圍承擔(dān)責(zé)任。這種保單的優(yōu)點在于保險人承擔(dān)的風(fēng)險小，所以其成本低，并對承保條件要求不嚴(yán)格。

　?。?）續(xù)保。被保險人續(xù)保時，一般有兩種不同的續(xù)保條款，一是條件性續(xù)保。只要被保險人符合合同規(guī)定的條件，就可續(xù)保其合同，直到某一特定的時間或年數(shù)。二是保證性續(xù)保。這種保單規(guī)定，只要被保險人繼續(xù)交費，其合同可繼續(xù)有效，直到一個規(guī)定的年齡。在這期間，保險人不能單方面改變合同中的任何條件。

　?。?）不可取消條款。就是對被保險人和保險人而言，都不得要求取消保險合同，被保險人不能要求退費。但如果被保險人不能交納保費時，則保險人可自動終止合同。

　　2.嚴(yán)格的承保條件

　　健康保險的承保條件一般比壽險要嚴(yán)格，由于疾病是健康保險的主要風(fēng)險，因而對疾病產(chǎn)生的因素需要相當(dāng)嚴(yán)格的審查，一般是根據(jù)被保險人的病歷來判斷，了解被保險人身體的既往病史、現(xiàn)病史，有時還需要了解被保險人的家族病史。

　　另外還要對被保險人所從事的職業(yè)及其居住的地理位置及生活方式也要進(jìn)行評估。在承保標(biāo)準(zhǔn)方面，一般有以下幾種規(guī)定：

　?。?）觀察期。由于僅僅依據(jù)以前的病歷難以判斷被保險人是否已經(jīng)患有某些疾病，為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險人投保，有時要在保單中規(guī)定一個觀察期或稱免責(zé)期，觀察期一般為半年，被保險人在觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費及收入損失，保險人不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保單才正式生效。

　?。?）次健體保單。對于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的被保險人，一般按照次健體保單來承保，這時可能采用的方法有兩種：一是提高保費，二是重新規(guī)定承保范圍，比如將其某種疾病或某種保險責(zé)任作為批注除外后才予以承保。

　?。?）特殊疾病保單。對于被保險人所患的特殊疾病，保險人制定出特種條款，以承保規(guī)定的特殊疾病。

　　3.免賠額條款

　　免賠額條款是醫(yī)療保險的主要特征之一，這種規(guī)定對保險人和被保險人都有利。在醫(yī)療費用方面，保單中規(guī)定了免賠額，即保險費用給付的最低限額。保險人只負(fù)責(zé)超過免賠額的部分。

　　免賠額的計算一般有三種：

　　一是單一賠款免賠額。針對每次賠款的數(shù)額；

　　二是全年免賠額，按每年賠款總計。超過一年數(shù)額后才賠付；

　　三是集體免賠額，這是對團體投保的被保險人而言，對于同一事故，按所有成員的費用累計來計算。

　　規(guī)定了免賠額之后，小額的醫(yī)療費由被保險人自負(fù)，大額的醫(yī)療費由保險人承擔(dān)。這種作法是基于這樣一種承保理論，即自負(fù)費用的一定比例能夠促使被保險人努力去恢復(fù)身體，而不會去利用沒有必要的服務(wù)和醫(yī)療設(shè)備；而且并不意味著醫(yī)療保險就可以隨便拿藥、住院，醫(yī)療保險并不是無限度的。

　　4.給付條件

　　在健康保險的保險事故發(fā)生時，合理的和必需的費用，保險人都會給予保險金給付。可以賠付的費用包括門診費、藥費、住院費、護(hù)理費、醫(yī)院雜費、手術(shù)費、各種檢查費等。醫(yī)療費用保險一般規(guī)定一個最高保險金額，保險人在此保險金額的限度內(nèi)支付被保險人所發(fā)生的費用，超過此限額時，則保險人停止支付。在一個年度內(nèi)當(dāng)醫(yī)療費用的支出累計超過（也可以是按次計算）免賠額時，被保險人才有資格申請給付各種醫(yī)療費用。

　　5.保險費率

　　決定健康保險費率的因素主要包括：殘廢發(fā)生率、利率和費用率等，健康保險保費的多少，與殘廢率、費用率的高低成正比例，而與利率成反比例。另外，免賠額和保險費的費率密切相關(guān)，免賠額高則費率低；反之，免賠額低則費率高。健康保險的費率確定主要是根據(jù)被保險人的職業(yè)、性別、年齡、保險金額及給付種類。其中職業(yè)尤為重要，一般依職業(yè)危險的大小劃分等級，規(guī)定費率，而年齡因素不象人壽保險那樣重要。

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