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現(xiàn)病史是指

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年11月05日 04:35

現(xiàn)病史是指患者本次疾病從起病到就診時發(fā)生、發(fā)展、演變和診療的全過程，是病歷記錄中最重要的部分之一，幫助醫(yī)生全面了解疾病特點、分析病因及制定治療方案。

起病情況1.

包括發(fā)病時間、地點、起病急緩、可能誘因（如受涼、外傷、飲食不當?shù)龋?。例如，?天前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，逐漸加重”。

主要癥狀特點2.

需詳細描述癥狀的性質、部位、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素。例如，胸痛需區(qū)分是“壓榨性”還是“針刺樣”，是否放射至左肩背，是否與活動相關。

病情發(fā)展與變化3.

記錄癥狀的演變過程，如“最初為干咳，3天后出現(xiàn)黃膿痰并伴發(fā)熱”；或是否出現(xiàn)新癥狀（如頭暈、乏力）。

診療經(jīng)過4.

包括就診前的自我處理措施（如服藥、物理治療

）、外院檢查結果（如血常規(guī)、影像報告）及治療效果。例如“自行服用布洛芬

后疼痛短暫緩解，1天后復發(fā)”。

伴隨癥狀5.

記錄與主癥相關的其他癥狀（如腹痛伴惡心、嘔吐），以及有鑒別意義的陰性癥狀（如“無黃疸、無血便”）。

一般情況6.

包括發(fā)病后的飲食、睡眠、體重、精神狀態(tài)等變化。例如“近1周因咳嗽影響睡眠，食欲下降約2公斤”。

真實性：避免主觀推測或遺漏關鍵細節(jié)（如癥狀確切出現(xiàn)時間）。時序性：按時間順序描述病情變化，避免前后矛盾。針對性：重點記錄與當前疾病相關的內容，排除無關的既往史（如10年前的骨折史）。系統(tǒng)性：涵蓋癥狀、體征、檢查、治療的全流程，形成完整邏輯鏈。

以“發(fā)熱”為主訴的現(xiàn)病史可能包含： “患者5天前受涼后出現(xiàn)咽痛，次日體溫升至38.5℃，伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，自服‘感冒藥’后體溫可暫降至正常。3天前出現(xiàn)咳嗽、黃痰，體溫波動在37.8-39.2℃之間，無胸痛、咯血。1天前于社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)

提示白細胞12×10?/L，服用‘頭孢’后癥狀未緩解，遂來診。發(fā)病以來食欲減退，二便正常?！?/p>診斷依據(jù)：80%的初步診斷可通過現(xiàn)病史得出。 1.鑒別線索：如“餐后腹痛”提示消化性潰瘍

，“夜間靜息痛”可能為心絞痛

。 2.治療參考：既往用藥效果不佳可能提示耐藥或誤診。 3.預后評估：急性起病與慢性遷延的疾病轉歸差異顯著。4.

（注：現(xiàn)病史需與既往史、個人史等區(qū)分，后者記錄患者過往疾病、生活習慣等信息。）

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