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病史采集

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年11月05日 04:34

病史采集是醫(yī)生通過(guò)系統(tǒng)詢問(wèn)和記錄患者疾病相關(guān)信息的過(guò)程，需涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，強(qiáng)調(diào)真實(shí)性、條理性和醫(yī)患溝通技巧。以下是規(guī)范操作要點(diǎn)：

環(huán)境與工具：確保環(huán)境安靜私密，準(zhǔn)備好紙質(zhì)或電子病歷系統(tǒng)，避免外界干擾。 1.自我介紹：明確身份和目的，如“我是您的主治醫(yī)生，接下來(lái)會(huì)詢問(wèn)您的病情，便于后續(xù)治療”。 2.建立信任：通過(guò)眼神交流、適當(dāng)肢體語(yǔ)言緩解患者緊張情緒。3.主訴1.患者自述最突出的癥狀或體征，記錄原話并用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)注，如“腹痛3天（主訴）”。需明確癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重/緩解因素。現(xiàn)病史2.起病情況：突然或緩慢，有無(wú)誘因（如飲食、勞累）。癥狀演變：按時(shí)間順序描述變化，是否伴隨其他癥狀（如腹痛后出現(xiàn)嘔吐）。診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查，用藥名稱及效果。既往史3.疾病史：高血壓

、糖尿病

等慢性病

，傳染?。ǜ窝住⒔Y(jié)核），手術(shù)外傷史。過(guò)敏史：藥物、食物過(guò)敏

反應(yīng)的具體表現(xiàn)（如皮疹、休克）。用藥史：包括長(zhǎng)期服用的非處方藥、保健品。個(gè)人史與家族史4.生活習(xí)慣：吸煙（包/天×年）、飲酒（量/周）、職業(yè)暴露（如接觸化學(xué)品）。遺傳傾向：直系親屬是否有類似疾病或遺傳?。ㄈ绺哐獕骸⒛[瘤

）。提問(wèn)方式1.優(yōu)先使用開(kāi)放式提問(wèn)，如“您從什么時(shí)候開(kāi)始不舒服？”。避免誘導(dǎo)性提問(wèn)（如“是不是飯后更疼？”），改用中性表達(dá)（“疼痛和吃飯有關(guān)嗎？”）。特殊人群處理2.兒童/老年人：需家屬補(bǔ)充信息，注意患者認(rèn)知狀態(tài)是否影響回答準(zhǔn)確性。急癥患者：先處理危及生命的情況，病史采集與搶救同步進(jìn)行。信息驗(yàn)證3.對(duì)關(guān)鍵信息（如用藥劑量）重復(fù)確認(rèn)，如“您剛才說(shuō)每天吃3次，每次2片對(duì)嗎？”。結(jié)合體格檢查

或化驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證病史真實(shí)性（如長(zhǎng)期飲酒者發(fā)現(xiàn)肝腫大）。客觀性原則：僅記錄患者描述或客觀檢查結(jié)果，避免主觀推斷（如“患者疑似隱瞞用藥史”需標(biāo)注存疑）。 1.結(jié)構(gòu)化模板：按主訴→現(xiàn)病史→既往史→個(gè)人史→家族史順序書寫，重點(diǎn)內(nèi)容加粗或分段。 2.及時(shí)補(bǔ)充：若后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)新線索（如CT顯示陳舊性骨折

），需返回補(bǔ)充既往史。 3.信息不全：患者遺忘細(xì)節(jié)時(shí)，可提示時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“發(fā)燒前是否去過(guò)外地？”）。表述模糊：將抽象描述轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“心慌”需追問(wèn)“是心跳快、不規(guī)律，還是胸悶？”。隱私保護(hù)：涉及性行為史、精神疾病

時(shí)，需說(shuō)明保密原則后再詢問(wèn)。

病史采集的質(zhì)量直接影響診斷準(zhǔn)確率，需結(jié)合專業(yè)知識(shí)與人文關(guān)懷，確保信息完整、真實(shí)、邏輯清晰。

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