概述

病因

癥狀

就醫(yī)

治療

預(yù)后

飲食

護(hù)理

預(yù)防

概述

胎兒生長受限指胎兒出生體重低于同孕齡、同性別胎兒平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位數(shù)，或孕37周后胎兒出生體重小于2500g。國內(nèi)發(fā)生率為3％～7％，胎兒生長受限，圍生兒死亡率為正常胎兒的4～6倍，占我國圍生兒死亡總數(shù)的42.3％，其新生兒的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均明顯升高。

就診科室 產(chǎn)科 是否醫(yī)保 是 英文名稱 Fetal growth restriction,FGR 是否常見 否 是否遺傳 否 并發(fā)疾病 新生兒窒息、低體溫、低血糖、紅細(xì)胞增多癥、腦癱 治療周期 暫無明確治療周期 臨床癥狀

無

好發(fā)人群 肥胖者、年齡＞40歲者、孕前高血壓者、孕前糖尿病者、輔助生殖技術(shù)受孕病史者、胎盤早剝病史者、胎盤梗死病史者 常用藥物 阿司匹林、低分子肝素 常用檢查 超聲檢查、有創(chuàng)檢查、體格檢查

疾病分類

根據(jù)發(fā)生時間分類

早發(fā)型胎兒生長受限

發(fā)生于孕34周之前的胎兒生長受限為早發(fā)型，其通常伴有臍動脈、子宮動脈血流異常，與子癇前期相關(guān)，處理難點(diǎn)在于如何權(quán)衡早產(chǎn)與延長孕周，增加死胎、死產(chǎn)的風(fēng)險。

晚發(fā)型胎兒生長受限

發(fā)生于孕34周后的胎兒生長受限為晚發(fā)型，其臍血流頻譜變化不如早發(fā)型胎兒生長受限明顯，容易被忽視，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生，管理重點(diǎn)在于嚴(yán)密監(jiān)測和積極處理。

根據(jù)頭圍與腹圍的比例分類

均稱型胎兒生長受限

常發(fā)生在孕前期，病因常為胎兒因素(遺傳疾病、病毒感染)，有時與健康的小于胎齡兒(SGA)難以區(qū)別，預(yù)后較差。

非均稱型胎兒生長受限

多發(fā)生在孕后期，通常與胎盤疾病、母體疾病等因素相關(guān)，預(yù)后相對均稱型較好。

病因

胎兒生長受限病因復(fù)雜，有些仍不明確，常見原因包括染色體異常、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮發(fā)育不良或畸形，以及母體系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重急性傳染疾病、慢性病或營養(yǎng)不良、藥物中毒等。

主要病因

母體因素

胎兒體重與孕婦身高、孕前體重、妊娠時年齡以及胎產(chǎn)次等有關(guān)，如孕婦身材矮小、孕前體重低于54kg、妊娠時年齡過小或過大者，發(fā)生胎兒生長受限的機(jī)會均增高。

所有影響子宮和胎盤血流灌注的妊娠并發(fā)癥及合并癥，如妊娠合并腎臟疾病、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)和能量供應(yīng)不足、長期低氧血癥或氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力低下、妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓等，均可導(dǎo)致胎兒生長受限；免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病時，均可影響胎兒生長；子宮病變，如子宮肌瘤、雙角子宮等，亦可影響胎兒生長。

孕婦吸煙、酗酒、濫用藥物等不良嗜好，以及社會狀況、經(jīng)濟(jì)條件較差時，胎兒生長受限的發(fā)生機(jī)會也增多。

胎兒因素

胎兒生長發(fā)育與種族、性別有關(guān)。

胎兒生長受限出現(xiàn)時間較早，可以是胎兒染色體異常的一種特征性表現(xiàn)，約10％的胎兒生長受限患染色體疾病，如21、18或13三體綜合征，Turner綜合征。

宮內(nèi)感染，如胎兒感染風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、梅毒螺旋體等可致胎兒生長受限。

多胎妊娠、雙胎輸血綜合征也可導(dǎo)致胎兒生長受限。

胎盤及臍帶因素

各種胎盤病變、臍帶異常等，可導(dǎo)致胎盤血供不足或影響胎兒獲得營養(yǎng)，均可引起胎兒生長受限。

誘發(fā)因素

年齡因素

有報道稱，妊娠年齡>35歲發(fā)生胎兒生長受限的風(fēng)險是20～30歲的3倍，故考慮母體年齡偏大者易發(fā)生胎兒生長受限。

孕前慢性疾病者

如孕前高血壓者、孕前糖尿病者，因內(nèi)分泌功能受損，可能導(dǎo)致胎兒生長受限。

既往胎盤異常病史者

胎兒生長受限可能跟胎盤營養(yǎng)輸注有關(guān)。

其他因素

吸煙、酗酒、吸毒、低體重、肥胖、經(jīng)濟(jì)狀況差也是胎兒生長受限的高危因素。

流行病學(xué)

胎兒生長受限是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，通常與早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒死亡等不良結(jié)局相關(guān)。美國和歐洲的發(fā)生率為5%~15%，發(fā)展中國家的發(fā)生率為6%~30%左右，其中東南亞地區(qū)發(fā)生率最高，而我國的發(fā)生率接近發(fā)達(dá)國家。

好發(fā)人群

肥胖者。

年齡＞40歲者。

孕前高血壓者。

孕前糖尿病者。

輔助生殖技術(shù)受孕病史者。

胎盤早剝病史者。

胎盤梗死病史者。

癥狀

胎兒生長發(fā)育的孕婦常無典型癥狀，妊娠16周前主要是細(xì)胞增殖、細(xì)胞數(shù)量增多；妊娠17~32周，細(xì)胞繼續(xù)增殖但速率下降，細(xì)胞體積開始增大；妊娠32周后至足月，細(xì)胞增生肥大。在妊娠不同時期，胎兒的生長發(fā)育受到致病因素影響，其結(jié)局不同。

其他癥狀

新生兒生長發(fā)育困難，常伴有腦神經(jīng)發(fā)育障礙。

并發(fā)癥

近期并發(fā)癥

胎兒生長受限的近期并發(fā)癥主要有新生兒窒息、低體溫、低血糖、紅細(xì)胞增多癥等。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥

胎兒生長受限的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有腦癱、智力障礙、行為異常、神經(jīng)系統(tǒng)障礙；成年后高血壓、冠心病、糖尿病等心血管疾病及代謝性疾病的發(fā)病率較高，約為正常兒的2倍。

就醫(yī)

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于治療胎兒生長受限、改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥極其重要，要定期進(jìn)行超聲檢測。對于有疑似疾病臨床表現(xiàn)的患者更應(yīng)該及時就診，以明確診斷。

就醫(yī)指征

對于高危人群，定期產(chǎn)檢非常有必要，重視產(chǎn)檢中的超聲檢查。無論是不是高危人群，一旦體檢中出現(xiàn)超聲異常，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)一步檢查。

發(fā)現(xiàn)宮高、腹圍與孕周不符時，應(yīng)及時就醫(yī)。

當(dāng)孕婦出現(xiàn)胎動減少，應(yīng)立即就醫(yī)。

就診科室

胎兒生長受限一般去產(chǎn)科就診。

醫(yī)生詢問病情

停經(jīng)時間？

什么時候開始自覺宮高腹圍不增長？

是否有以下癥狀？(如陰道流血、胎動異常等癥狀)

既往有無其他的病史？

孕期體重有無異常變化？

需要做的檢查

體格檢查

腹圍

有學(xué)者認(rèn)為腹圍測量是預(yù)測胎兒大小的最可靠指標(biāo)，且新生兒腹圍是判斷新生兒發(fā)育的重要解剖指標(biāo)。通過測量腹圍，計算胎兒體重與實(shí)際出生體重的誤差在10％以內(nèi)。

宮底高度

從孕24周開始測量宮底高度，可以提高胎兒生長受限篩查的敏感性。孕24-38周時測量的宮底高度應(yīng)與孕周一致，若與孕周相差≥3cm，應(yīng)懷疑胎兒大小異常。

超聲檢查

頭臀徑

反映孕早期胎兒生長發(fā)育的敏感指標(biāo)，10～20周以后由于胎頭俯屈，脊柱向前彎曲，準(zhǔn)確性受到影響。

雙頂徑

正常妊娠24周前，雙頂徑每周增加約3mm，25～32周每周增加約2mm，33～38周至40周每周增加約1mm。38周后胎頭生長速度明顯減慢，甚至可能停止生長。連續(xù)測定動態(tài)觀察其變化，以期及早發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限。

股骨長度

股骨長度低值僅能評價是否存在均稱型胎兒生長受限。

腹圍和頭圍比值

妊娠36周以前腹圍值小于頭圍值，36周時二者相等，此后腹圍值大于頭圍值。計算AC/HC，若比值小于同孕周平均值的第10百分位數(shù)，即有胎兒生長受限的可能，同時可判斷胎兒生長受限的類型。

羊水量

可采用B型超聲測定羊水量，30％的胎兒生長受限，伴羊水量減少。當(dāng)胎兒血流重分布以保障重要臟器血液灌注時，腎臟血流量不足，腎功能減退，胎尿生成減少，導(dǎo)致羊水量減少。

胎兒生物物理評分

即應(yīng)用B型超聲監(jiān)測胎兒呼吸運(yùn)動、肌張力、胎動、羊水量及胎兒電子監(jiān)護(hù)NST結(jié)果進(jìn)行綜合評分，滿分為10分，胎兒生長受限時可出現(xiàn)異常。

胎盤成熟度及胎盤功能檢查

B型超聲檢查可觀察胎盤結(jié)構(gòu)變化，35周前出現(xiàn)Ⅲ級胎盤，為病理性成熟圖像，應(yīng)警惕有無胎兒生長受限。測定孕婦尿E3和E/C比值、血清胎盤生乳素值判斷胎盤功能，若胎盤功能下降，亦有胎兒生長受限可能。

多普勒超聲

顯示其他血流圖異常，如臍動脈、子宮動脈舒張期反流、胎兒靜脈導(dǎo)管反流、主動脈流量降低等，也提示胎兒生長受限。  

有創(chuàng)檢查

羊膜腔穿刺有助于評估胎兒肺成熟度，抽取羊水可檢測胎兒染色體核型、病毒培養(yǎng)以及聚合酶鏈反應(yīng)檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

詢問病史

通過停經(jīng)時間準(zhǔn)確判斷孕齡。

注意本次妊娠過程中是否存在導(dǎo)致胎兒生長受限的危險因素，詢問既往是否有胎兒生長受限史及慢性高血壓、慢性腎病、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良等疾病；有無不良生活嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等；工作或生活中是否接觸有害、有毒物質(zhì)。

癥狀及體征

連續(xù)測定宮高、腹圍及孕婦體重，判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況。宮高明顯小于相應(yīng)孕周，是胎兒生長受限最明顯、最容易識別的體征，宮高測定是篩選胎兒生長受限的基本方法。孕18～30周時，宮底高度與孕周有明確相關(guān)性。動態(tài)檢測宮底高度增長曲線的變化，若低于正常宮高平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差，則考慮胎兒生長受限；妊娠晚期孕婦體重增加緩慢或停滯，則有胎兒生長受限可能；還可計算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮高(cm)－3×(孕月＋1)，指數(shù)在(-3)與(+3)之間為正常兒，低于(-3)則提示有胎兒生長受限的可能。

超聲檢查

根據(jù)彩超腹圍、臍動脈血流情況等可輔助診斷。

鑒別診斷

小于胎齡兒

小于胎齡兒是指出生體重或估測胎兒體重小于相應(yīng)胎齡標(biāo)準(zhǔn)體重的第10百分位，而小于第3百分位時為嚴(yán)重小于胎齡兒。其中一部分小于胎齡兒僅為身材矮小，但胎兒結(jié)構(gòu)及多普勒血流均正常，與種族及父母的身高和體重有關(guān)。而胎兒生長受限是指生長停滯或生長速度減慢的小于胎齡兒，建議至少測量生長指標(biāo)2次(間隔3周)，包括頭圍、腹圍、股骨長。小于胎齡兒合并羊水過少、多普勒血流異常、胎動減少，即可診斷為胎兒生長受限。

治療

目前尚無證據(jù)表明，針對孕婦的產(chǎn)前治療可以改善胎兒生長受限的生長狀況。但對于既往有胎兒生長受限和子癇前期病史的孕婦，建議從孕12~16周開始應(yīng)用低劑量阿司匹林，直至36周，可以降低再次發(fā)生胎兒生長受限、子癇前期的風(fēng)險。因母體因素引起的胎兒生長受限，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如戒除煙酒、毒品等，使胎兒生長受限風(fēng)險降到最低。

治療周期

本病暫無明確治療周期，即不固定，最長可達(dá)數(shù)月。

一般治療

一般處理

臥床休息

左側(cè)臥位可使腎血流量和腎功能恢復(fù)正常，從而改善子宮胎盤的供血。臨床上可以見到不少病例，在臥床休息1～2周后，宮底高度從第10百分位數(shù)以下很快升高至第50百分位數(shù)，最后胎兒生長受限得以糾正，分娩出發(fā)育良好的新生兒。

積極營養(yǎng)補(bǔ)充

實(shí)驗(yàn)性胎兒生長受限，通過降低營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入發(fā)育中胎兒有許多方式，可選用葡萄糖、必需氨基酸溶液、肝素、母體氧療、β2型擬腎上腺藥物、雙嘧達(dá)莫。

產(chǎn)科處理

適時分娩

胎兒生長受限經(jīng)過治療后，如無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，尿E3、胎頭雙頂徑、子宮底高度等測定均有進(jìn)展者，可繼續(xù)妊娠。

如有內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，雖未達(dá)37孕周，需考慮終止妊娠時，行羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎兒成熟度。

36孕周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松促胎肺成熟。

近足月

足月或近足月的胎兒生長受限，應(yīng)積極終止妊娠，可取得較好的胎兒預(yù)后。孕齡已達(dá)34周或以上時，如果有明顯羊水過少，應(yīng)考慮終止妊娠。胎心率正常者可經(jīng)陰道分娩，但這些胎兒與適于胎齡兒相比，多數(shù)不能耐受產(chǎn)程與宮縮，故應(yīng)采取剖宮產(chǎn)。如果胎兒生長受限的診斷尚未確立，應(yīng)期待處理，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，等待胎肺成熟后終止妊娠。

孕34周前

確診胎兒生長受限時，如果羊水量及胎兒監(jiān)護(hù)正常，繼續(xù)觀察，每2～3周B超檢查1次。如果胎兒正常并繼續(xù)長大時，應(yīng)允許繼續(xù)妊娠，等待胎兒成熟，否則考慮終止妊娠。需考慮終止妊娠時，酌行羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎兒成熟度，有助于臨床處理決定。

臨產(chǎn)及分娩期

胎兒生長受限一般存在胎盤功能不全，引產(chǎn)或臨產(chǎn)后整個產(chǎn)程均應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征。

孕36周前終止妊娠

孕36周前終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松促胎肺成熟。

新生兒處理

胎兒生長受限存在缺氧，容易發(fā)生胎糞吸入，故應(yīng)有熟練的新生兒科醫(yī)生在場處理新生兒，清理聲帶下的呼吸道，吸出胎糞，并做好新生兒復(fù)蘇搶救。及早喂養(yǎng)糖水，以防止血糖過低，并注意血鈣過低，防止感染及糾正紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。

藥物治療

阿司匹林

對于既往有胎兒生長受限和子癇前期病史的孕婦，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林，以降低再次發(fā)生胎兒生長受限和子癇前期的風(fēng)險。

低分子肝素

有數(shù)據(jù)表明肝素具有多種其他生物學(xué)性質(zhì)，包括抗炎、補(bǔ)體抑制和抗腫瘤作用以及促血管生成的作用?？梢愿纳铺ケP與胎兒之間的血供，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。

西地那非

可以改善胎兒生長受限中妊娠子宮肌層小動脈血管收縮增加，血管舒張減少的情況，并且增加了胎兒生長和氨基酸可用性。此外，其還可改善胎盤和臍動脈阻力增加的現(xiàn)象，但對母體子宮肌層血管阻力無影響。

手術(shù)治療

臍動脈舒張期血流消失或反流時，建議剖宮產(chǎn)。

如果臍動脈血流正常、臍動脈搏動指數(shù)異常，但舒張期血流存在時，可以引產(chǎn)，但增加了急診剖宮產(chǎn)的概率。

宮縮開始、自然臨產(chǎn)時，應(yīng)該盡早入院，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；當(dāng)出現(xiàn)胎心變異消失或減速時，應(yīng)急診剖宮產(chǎn)。

預(yù)后

胎兒生長受限治療越早，效果越好，小于孕32周開始治療效果好，孕36周后治療效果差，所以一定要盡早進(jìn)行正規(guī)的治療和隨診。

能否治愈

胎兒生長受限能治愈，但需要積極進(jìn)行治療。

能活多久

本病積極治療后，一般不會影響自然壽命。

復(fù)診

分娩后產(chǎn)婦無需復(fù)診，新生兒復(fù)診時間應(yīng)根據(jù)病情，由兒科醫(yī)生確定。

飲食

診斷存在胎兒生長受限的孕婦應(yīng)注意膳食多樣化、少食多餐、定時定量，避免不規(guī)律進(jìn)食、暴飲暴食。

飲食調(diào)理

超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。

限制飲酒、吸煙，避免降低免疫力。

盡量限制不健康飲食，包括各種糖果、甜點(diǎn)心、餅干，以及各種含糖飲料。

適當(dāng)補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣等，多食用粗纖維食物，如谷物、麥片等。

護(hù)理

注意平時休息時體位以及運(yùn)動的護(hù)理，定期產(chǎn)檢，確保胎兒生長受限發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理等。

日常護(hù)理

多休息，注意營養(yǎng)飲食，可以多吃高蛋白、高纖維素食物，補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)素。

注意心理護(hù)理，避免發(fā)生抑郁，必要時可以到心理門診咨詢。

正常孕期睡眠時需左側(cè)臥位。

病情監(jiān)測

電子胎心監(jiān)護(hù)

電子胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)測胎兒生長受限的必需手段，但不能獨(dú)立使用。目前對于孕32周前是否推薦進(jìn)行胎心短變異的監(jiān)測，仍沒有充足證據(jù)。羊水量可作為監(jiān)測指標(biāo)之一，并重視單一平面最大深度。

多普勒血流監(jiān)測

隨著超聲的深入應(yīng)用，多普勒血流監(jiān)測也成為胎兒生長受限監(jiān)測的另一重要手段。

特殊注意事項

需定期產(chǎn)檢，懷疑有胎兒生長受限時，正常需3~7天產(chǎn)檢一次。

注意監(jiān)測胎動情況，有異常隨時就診。

預(yù)防

早期篩查

超聲檢查已經(jīng)成為精確測量妊娠周數(shù)的常用方法。妊娠時可以通過腹部或陰道超聲檢查，以確定是否宮內(nèi)妊娠及妊娠周數(shù)。

預(yù)防措施

對于胎兒生長受限，目前還沒有特異而有效的預(yù)防方法。但建立良好的生活習(xí)慣對預(yù)防疾病發(fā)生，或避免疾病進(jìn)一步加重有益處。

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編審專家

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