平衡代謝，從生活方式做起。

姓名： 

*

性別：

男

女

年齡：歲*

身高：厘米*

體重： 千克*

*

職業(yè)：

請(qǐng)選擇

第一部分：飲食習(xí)慣調(diào)查

*

1. 您是否吃早餐？

天天吃

有時(shí)吃

很少吃

從來(lái)不吃

*

2. 您的早餐通常在哪里吃?

家里

單位

路邊小攤

基本不吃

*

3. 您早餐通常吃什么？

粥、面餅、包子、奶、雞蛋

餅干、面包、乳飲料

方便面、速食品

油炸類(lèi)

*

4. 您吃午餐的方式主要是？

回家吃

單位食堂或餐館點(diǎn)菜

帶飯

快餐

*

5. 您吃晚餐的方式是？

回家吃

餐館吃

快餐

只吃蔬菜、水果

*

6. 您有吃夜宵的習(xí)慣嗎？

基本不吃

很少吃

有時(shí)吃

天天吃

*

7. 您喜歡吃哪些零食？【多選題】

堅(jiān)果類(lèi)

餅干、點(diǎn)心類(lèi)

肉干、魚(yú)干

果脯類(lèi)、膨化食品等

基本不吃

*

9. 您的飲食口味傾向于？

清淡

偏甜

偏咸

偏油膩

*

10. 您的主食結(jié)構(gòu)是？

大米白面為主，少量粗糧薯類(lèi)

大米白面、粗糧、薯類(lèi)三者基本等量

粗糧、薯類(lèi)為主，少量大米白面

只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類(lèi)

*

11. 您平均每天主食能吃多少(一個(gè)饅頭約合二兩，一碗米飯約合二兩)？

5-8兩

8-10兩

2-4兩

2兩以下

*

12. 您吃粗糧食品(玉米、小米、高梁、燕麥、蕎麥等)的次數(shù)？

天天吃

每周三次以上

每周兩次以下

基本不吃

*

13. 您每天粗糧的平均攝入量是多少？

1-2兩

2-4兩

1兩以下

從來(lái)不吃

*

14. 您吃豆制品(豆?jié){、豆腐、豆芽、豆干、素什錦等)的情況？

天天吃

每周三次以上

每周兩次以下

基本不吃

*

15. 您每天豆類(lèi)制品的平均攝入量是？

每天保證30-50克

每天10-20克

每天10克以下

不吃

*

16. 您奶類(lèi)及奶制品(鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、乳酪)的攝入情況是？

天天吃

每周3次以上

每周兩次以下

基本不喝

*

17. 您每天奶類(lèi)及奶制品(鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、乳酪)的攝入量是?

每天保證300克

每天100-200克

每天100克以下

不吃

*

18. 您經(jīng)常吃雞蛋嗎？

天天吃

每周3次以上

每周兩次以下

基本不吃

*

19. 您常吃雞蛋的哪部分

整蛋吃

去蛋黃、只吃蛋白

去蛋白、只吃蛋黃

基本不吃

*

20. 您經(jīng)常吃動(dòng)物性食物(豬肉、牛肉、羊肉)嗎？

天天吃

每周三次以上

每周兩次以下

基本不吃

*

21. 您是素食主義者嗎?

不是,每天都吃些瘦肉和魚(yú)類(lèi)

是,但每天都有相應(yīng)的蛋奶的攝入

不是,喜歡吃肉,尤其肥肉

是,完全素食

*

22. 您吃動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、胃、腸)的情況

基本不吃

每周3次以下

每周3次以上

基本上天天吃

*

23. 您吃肥肉或葷油的情況

基本不吃

每周三次以下

每周三次以上

天天吃

*

24. 您吃魚(yú)、蝦、蟹等水產(chǎn)品的情況

天天吃

每周三次以上

每周三次以下

基本不吃

*

25. 您常吃深海中的魚(yú)類(lèi)(如金槍魚(yú)、黃花魚(yú)等)嗎？

經(jīng)常吃，每周4-5次

每周2-3次

很少吃

不吃

*

26. 您每天新鮮蔬菜的食用量是多少?

300克以上

200-300克

100-200克

100克以下

*

27. 您喜歡吃黃、紅、紫等深顏色的蔬菜嗎？如胡蘿卜、辣椒、西紅柿等

經(jīng)常吃

每周2-3次

很少吃

不吃

*

28. 您每天新鮮水果的食用量是多少?

200克以上

100-200克

100克以下

不吃

*

29. 您每天吃水果的時(shí)間？

兩餐之間

餐后即吃

餐前吃

很少吃或不吃

*

30. 您每天的喝水量大約是多少?

1000-1500毫升

500-1000毫升

1500毫升以上

500毫升以下

*

31. 您的長(zhǎng)期飲用水是哪一種？

礦泉水

自來(lái)水(白開(kāi)水)

茶水

純凈水

*

32. 您飲用水的習(xí)慣是

在早上剛起床，空腹的情況下就飲用一杯溫開(kāi)水，而且上下午都均勻飲水

沒(méi)有早上剛起床就飲水的習(xí)慣，但上下午都飲水

飲水沒(méi)有規(guī)律

只有感到口渴的時(shí)候，才飲水

*

33. 您常喝的飲料是哪一種？

純果汁

無(wú)碳酸含糖飲料

咖啡

碳酸飲料

不喝飲料

*

34. 您有喝湯或粥的習(xí)慣嗎？

餐餐都喝

每天一次

每周三次以上

每周兩次以下

*

35. 您通常喝湯或粥的時(shí)間？

飯前喝

邊吃飯邊喝

很少喝

飯后喝

*

36. 您注意每日食鹽的用量嗎?用量是多少?

有,3-6克

有,3克以下

沒(méi)有,隨口味添加

有,6-10克

有,10克以上

*

37. 您有注意每日烹調(diào)油的用量嗎?用量是多少？

有,25-30克

有,25克以下

有,30克以上

沒(méi)有,隨口味添加

*

38.您家的常用油是

色拉油、調(diào)和油

不固定

菜籽油、大豆油等植物油為主

豬油或牛油等動(dòng)物油為主

*

39. 您家做菜常用的烹飪方式是

涼拌、清蒸

快炒

煮、 燉、  燜

油炸

*

40. 您有食用腌制或油炸食品的習(xí)慣嗎?

沒(méi)有，從不吃腌制或油炸食品

偶爾吃腌制或油炸食品

經(jīng)常吃腌制或油炸食品

幾乎天天吃

第二部分：行為習(xí)慣調(diào)查

*

1. 您是煙民嗎?

不是，從不抽煙

是，每天抽煙1包以下

是，每天抽煙1-2包

是，每天抽煙2包以上

*

2. 您經(jīng)常醉酒嗎?

基本不喝，喝時(shí)也是少量

偶爾喝酒，不會(huì)醉酒

經(jīng)常喝酒，偶爾醉酒

經(jīng)常喝得酩酊大醉

*

3. 您平均每周參加體育活動(dòng)的時(shí)間為

天天參加

每周3次以上

每周3次以下

基本沒(méi)有體育活動(dòng)

*

4. 您每天上下班使用的交通工具

步行、自行車(chē)

公共交通工具

不固定

私家車(chē)

*

5. 您經(jīng)常處在高度緊張的工作壓力狀態(tài)嗎？

不處于緊張壓力工作狀態(tài)

偶爾會(huì)有壓力

經(jīng)常處于緊張、壓力狀態(tài)

天天處在高度緊張、壓力狀態(tài)

*

6. 您每天工作的時(shí)間平均為＿＿

6-8小時(shí)

8-12小時(shí)

6小時(shí)以下

12小時(shí)以上

*

7. 您每天睡眠時(shí)間為?______

6-8小時(shí)

8小時(shí)以上

4-6小時(shí)

4小時(shí)以下

*

8. 您經(jīng)常外出應(yīng)酬嗎？_______

偶爾外出應(yīng)酬

從不外出應(yīng)酬

經(jīng)常外出應(yīng)酬

天天外出應(yīng)酬

*

9. 您一日三餐按時(shí)進(jìn)餐嗎？----

按時(shí)

基本按時(shí)

很難按時(shí)

不按時(shí)

*

10. 您每年做幾次常規(guī)體檢?________

每年兩次

每年一次

兩年一次

基本不做

第三部分：健康狀況調(diào)查

*

1. 您認(rèn)為自己的健康狀況是

好

一般

差

不清楚

*

2. 您目前的體重狀況是？男性正常體重(公斤)=身高－100、女性正常體重(公斤)=身高－105_______

正常(正負(fù)10%)

輕度超重或偏輕(10-20%)

中度超重(20-30%)

重度超重(30-50%)

*

3. 您排解大便情況是？_______

每天1-2次

兩天1次

3-5天一次

5天以上一次

*

4. 您目前的血壓是多少？_______

﹤120/﹤80mmhg

120-139/80-90mmhg

140-159/90-99mmhg

≥160/≥100mmhg

*

5. 您目前的血脂狀況如何？_______

正常

甘油三酯或膽固醇有一樣偏高

甘油三酯、膽固醇均偏高

不知道，從來(lái)不查

*

6. 您有缺鈣的癥狀(腰酸、背痛、抽痙、關(guān)節(jié)疼痛等)嗎？_______

從來(lái)沒(méi)有

偶爾會(huì)有

經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)

每天都有

*

7. 您目前空腹血糖是多少？_______

3.9-6.1mmol/l

6.1mmol/l以上

2.7mmol/l以下

不知道，從未測(cè)過(guò)

*

8. 您有下列疾病嗎?_____ 【多選題】

糖尿病

冠心病

高血壓

高血脂

腦血管疾病

骨質(zhì)疏松

高尿酸血癥

痛風(fēng)

脂肪肝

肥胖癥

以上都沒(méi)有

*

9. 您有補(bǔ)充一些人體所必需營(yíng)養(yǎng)品的習(xí)慣嗎?______

每天都根據(jù)自身需求適量補(bǔ)充

偶爾進(jìn)行適量補(bǔ)充，不能堅(jiān)持

從不補(bǔ)充任何營(yíng)養(yǎng)品

每天補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)品

*

10. 您服用過(guò)哪些營(yíng)養(yǎng)保健食品？

鈣、鋅等礦物質(zhì)類(lèi)

維生素類(lèi)

細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)類(lèi)

沒(méi)有用過(guò)

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