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剖析60份理賠年報(bào)，教你健康險(xiǎn)該如何買

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月21日 04:30

　　來(lái)源：國(guó)際金融報(bào)

　　備受關(guān)注的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠年報(bào)相繼出爐！

　　據(jù)《國(guó)際金融報(bào)》記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至1月24日，包括中國(guó)人壽(44.180, -0.13, -0.29%)、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)(50.130, 0.92, 1.87%)、泰康人壽、陽(yáng)光人壽、人保壽險(xiǎn)、人保健康、平安健康等在內(nèi)的近60家人身險(xiǎn)公司，均已交出2023年理賠成績(jī)單。

　　按照慣例，理賠報(bào)告對(duì)2023年全年的理賠金額、理賠件數(shù)、理賠險(xiǎn)種、各險(xiǎn)種賠付比例、各險(xiǎn)種在不同年齡段和不同性別的分布、理賠時(shí)效等多個(gè)維度進(jìn)行了數(shù)據(jù)解析。

　　理賠報(bào)告中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)也為消費(fèi)者配置保險(xiǎn)提供了指引。比如，小公司是不是理賠更難？各年齡段哪些疾病更高發(fā)？買多少保額才合適？

　　累計(jì)賠付超2500億元

　　據(jù)記者統(tǒng)計(jì)，57家人身險(xiǎn)公司（太平人壽未公布理賠總額）2023年理賠總額超過(guò)2500億元，這意味著平均每天有近7億元的賠付款到消費(fèi)者手中。（注：財(cái)險(xiǎn)公司的保障范圍除了人，還有財(cái)物，因此不在本文討論范圍）

　　中國(guó)人壽壽險(xiǎn)、平安人壽、人保健康、太保壽險(xiǎn)、平安養(yǎng)老、新華保險(xiǎn)等6家險(xiǎn)企去年全年賠付金額均超百億，分別達(dá)599億元、442億元、234.6億元、213.05億元、191億元、159億元，總額均較上一年明顯提升。

　　泰康人壽、泰康養(yǎng)老、人保壽險(xiǎn)、平安健康、陽(yáng)光人壽、富德生命人壽、中意人壽、工銀安盛人壽、中信保誠(chéng)人壽、中匯人壽（原天安人壽）、百年人壽、招商信諾人壽、大家人壽、中郵保險(xiǎn)、財(cái)信人壽、農(nóng)銀人壽等16家險(xiǎn)企賠付金額均超10億元，分別為94.9億元、94.3億元、73.42億元、57.8億元、43.6億元、40.11億元、29億元、23.3億元、23.3億元、23.02億元、21.86億元、13.93億元、13.64億元、13.62億元、12.92億元、10.23億元。

　　合眾人壽、前海人壽、大都會(huì)人壽、海港人壽（原恒大人壽）、中英人壽、中宏保險(xiǎn)、幸福人壽、國(guó)華人壽、同方全球人壽等9家險(xiǎn)企賠付金額在5億元至10億元之間，分別為9.95億元、9.74億元、9.7億元、8.87億元、8.3億元、7.6億元、6.68億元、6.6億元、5.8億元。

　　昆侖健康、長(zhǎng)城人壽、交銀人壽、安聯(lián)人壽、德華安顧人壽、華泰人壽、陸家嘴(10.690, -0.03, -0.28%)國(guó)泰人壽、上海人壽、弘康人壽、華貴人壽、橫琴人壽、北大方正人壽、國(guó)聯(lián)人壽、國(guó)富人壽、長(zhǎng)生人壽、渤海人壽、瑞泰人壽等17家險(xiǎn)企理賠金額均在1億元至5億元之間。北京人壽、愛(ài)心人壽等部分新公司理賠金額低于1億元。

　　根據(jù)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局公布的數(shù)據(jù)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)去年前11個(gè)月原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4.79萬(wàn)億元，按可比口徑，同比增長(zhǎng)9.63%；原保險(xiǎn)賠付支出1.70萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)21.50%。

　　從“賠得到”到“賠得快、體驗(yàn)好”

　　“能不能賠到”是消費(fèi)者在購(gòu)買時(shí)最核心的訴求，獲賠率即為核心評(píng)估指標(biāo)。

　　值得一提的是，大公司和小公司之間的獲賠率并沒(méi)有明顯差別，大多達(dá)97%以上，甚至更高。泰康養(yǎng)老、幸福人壽均在99.9%以上，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)達(dá)99.7%，平安人壽、人保壽險(xiǎn)、中匯人壽、財(cái)信人壽、農(nóng)銀人壽、大都會(huì)人壽、海港人壽、中宏保險(xiǎn)、長(zhǎng)城人壽、交銀人壽、安聯(lián)人壽、德華安顧人壽等多家險(xiǎn)企獲賠率均在99%以上。

　　隨著理賠數(shù)字化程度的提升，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)理賠的期待，也從“賠得到”提高到“賠得快、體驗(yàn)好”。衡量該指標(biāo)的是理賠時(shí)效，也就是保險(xiǎn)公司的賠付效率，是指從保險(xiǎn)人收到理賠申請(qǐng)及相關(guān)證明、資料至結(jié)案的時(shí)間段。不同保險(xiǎn)的賠付時(shí)間不一樣，小額醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)理賠涉及金額較小，所需資料也較少，理賠人員審核起來(lái)比較快，保險(xiǎn)金獲賠也快。

　　2023年理賠報(bào)告中，理賠服務(wù)速度不斷被刷新，“閃賠”“秒賠”“直賠”“智能預(yù)賠”成為熱詞，為消費(fèi)者提供了更快、更溫暖的服務(wù)體驗(yàn)。

　　比如，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)推出了“重大疾病一日賠”“理賠直付便捷賠”“突發(fā)事件特快賠”“特殊客戶上門賠”等一系列理賠服務(wù)。其中的“重疾一日賠”服務(wù)去年賠付24.4萬(wàn)件，賠付金額近112億元，成為國(guó)壽理賠服務(wù)的一張響亮名片。

　　平安人壽構(gòu)建了以“閃賠”“智能預(yù)賠”“直快賠”“AI智能理賠”為核心的“智能理賠”服務(wù)體系?！伴W賠”服務(wù)去年賠付件數(shù)215.5萬(wàn)件，賠付金額達(dá)48億元；“智能預(yù)賠”賠付件數(shù)6.1萬(wàn)件，賠付金額達(dá)48.6億元；“住院直快賠”賠付件數(shù)37.6萬(wàn)件，賠付金額達(dá)10.9億元。

　　平安健康保險(xiǎn)打造的“就醫(yī)理賠一體化服務(wù)”新模式，由“線上專屬家醫(yī)+線下就醫(yī)服務(wù)+出院三日賠”組成，完成了“家醫(yī)+就醫(yī)+理賠”的全流程。在“出院三日賠”方面，已累計(jì)提供超4.3萬(wàn)人次三日賠服務(wù)，賠付超3.39億元，平均0.8天內(nèi)結(jié)案，NPS（凈推薦值）達(dá)到95.3%。

　　醫(yī)療和重疾是賠付大頭

　　從公布的理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)一般是出險(xiǎn)件數(shù)最高的險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)是理賠金額最高的險(xiǎn)種。也有的公司醫(yī)療險(xiǎn)賠付件數(shù)和賠付金額雙高。

　　以人保健康為例，去年總賠付金額為234.6億元，其中醫(yī)療賠付占比最高，達(dá)198.28億元，賠付件數(shù)2586萬(wàn)件；重疾賠付21.86億元，賠付件數(shù)7.5萬(wàn)件。其中，醫(yī)療險(xiǎn)賠付原因最多的疾病中，0-17歲為上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎；18-40歲為腎透析、惡性腫瘤、上呼吸道感染；41-60歲為惡性腫瘤、腎透析、高血壓；61歲以上為高血壓、糖尿病、腦血管病后遺癥。

　　重疾“頭號(hào)殺手”仍是惡性腫瘤。新華保險(xiǎn)的理賠報(bào)告顯示，男性、女性、少兒高發(fā)重疾排名第一的均為惡性腫瘤。細(xì)分到癌癥部位，男性為消化器官、甲狀腺和其他內(nèi)分泌腺、呼吸和胸腔內(nèi)器官、泌尿道等；女性為甲狀腺和其他內(nèi)分泌腺、乳房、呼吸和胸腔器官、女性生殖器官等。

圖源新華保險(xiǎn)理賠報(bào)告

　　從重疾理賠的年齡來(lái)看，理賠年齡段最高集中于40歲至60歲，即一般是成年人作為家庭中流砥柱的時(shí)期。

　　還需要注意的是，重疾出險(xiǎn)年齡明顯呈年輕化趨勢(shì)。慧擇理賠服務(wù)報(bào)告透露，從總體年齡占比來(lái)看，19-40歲的中青年是重疾險(xiǎn)高頻出險(xiǎn)人群，占比58%，遠(yuǎn)高于其他年齡段的出險(xiǎn)量。

　　平安人壽表示，從2015年到2023年，重疾年輕化趨勢(shì)明顯，0-17歲、18-30歲、31-40歲三個(gè)年齡段重疾發(fā)病率分別為3%、5%、19%，均高出2015年的同齡段發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。

　　平安健康保險(xiǎn)也提出，在理賠客戶年齡分布方面，0-17歲的理賠客戶案件占比從2022年的8.09%上升到2023年的29.65%，案件量同比上升464.4%，整體理賠年齡結(jié)構(gòu)趨于年輕化。

　　好消息是隨著醫(yī)療科技逐步發(fā)展，惡性腫瘤五年生存率穩(wěn)步提升，中國(guó)人壽該數(shù)據(jù)為76.3%，平安人壽為64%，均高出全國(guó)平均值（43.7%）。

　　如何科學(xué)配置保險(xiǎn)

　　針對(duì)重疾理賠缺口大、理賠年輕化等現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司紛紛表示，建議消費(fèi)者盡早配置好健康險(xiǎn)，以更好應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)。

　　記者從多名資深保險(xiǎn)代理人處獲悉，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)因保費(fèi)低、保額高，性價(jià)比高，成為很多人購(gòu)買的第一份保險(xiǎn)。在配置上，因年齡段不同、特定需求不同，配置思路和產(chǎn)品選擇也會(huì)不同，但總體來(lái)看，要關(guān)注“四看”：

　　一看保障責(zé)任，是否涵蓋住院醫(yī)療、特殊門診、門診手術(shù)、住院前后門診、急診幾個(gè)方面的基本保障。

　　二看續(xù)保條件，醫(yī)療險(xiǎn)多數(shù)是保一年的短期產(chǎn)品，是否續(xù)保、續(xù)保條件是否寬松也是挑選醫(yī)療險(xiǎn)的重點(diǎn)。

　　三看增值服務(wù)，包括費(fèi)用墊付、外購(gòu)藥報(bào)銷、就醫(yī)綠色通道等實(shí)質(zhì)性服務(wù)。

　　四看保額、免賠額，超過(guò)免賠額的費(fèi)用才可報(bào)銷，太高則會(huì)稀釋保障。目前市面上主流百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)免賠額大多在1萬(wàn)元左右，也有少數(shù)做到了0免賠額，或者家庭共用免賠額。

　　“重疾險(xiǎn)的配置主要看三個(gè)方面?！敝丶膊恢兀ū本┙】悼萍紕?chuàng)始人丁云生向《國(guó)際金融報(bào)》記者表示，一是根據(jù)收入定保額，一般需配置年收入的5倍。定5倍的原因是重疾患者只有挺過(guò)五年，復(fù)發(fā)幾率才會(huì)低于10%，這個(gè)保額可用來(lái)補(bǔ)償這五年的收入損失，所以建議每一個(gè)重大疾病患者在病后一定要盡可能的讓自己休息，以確保有更大的生存機(jī)會(huì)。

　　不過(guò)，從歷年理賠報(bào)告來(lái)看，消費(fèi)者重疾保障意識(shí)雖然逐年增強(qiáng)，平均理賠保額逐年上升，但賠付金額仍集中在20萬(wàn)元以下，甚至更多集中在10萬(wàn)元以下，保障偏低，仍有較大提升空間。

　　二是根據(jù)可支配收入定保額，雖然收入一樣，但每個(gè)人能拿出來(lái)的預(yù)算是不一樣的，所購(gòu)買的保額也就不一樣；三是在保費(fèi)預(yù)算范圍內(nèi)，先求保額夠，再盡可能拉長(zhǎng)保障期，如果預(yù)算不夠，可以先把保額做高，一年期或者定期都可，等預(yù)算提高了，再增加終身保障。

　　丁云生還強(qiáng)調(diào)，重疾險(xiǎn)只是做經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而保險(xiǎn)的核心是風(fēng)險(xiǎn)管理，如何降低重疾的發(fā)生率，以及在病后高效地找到解決方案也是非常重要的。

　　記者/制表：羅葛妹

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