??為全面落實(shí)黨的二十屆三中全會精神，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。近年來，鳳岡縣衛(wèi)生健康局始終堅(jiān)持以黨建為引領(lǐng)，秉持人民至上、生命至上的原則，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”的理念，圍繞全民健康網(wǎng)格化服務(wù)體系建設(shè)工作總目標(biāo)，積極探索基層健康治理的全新模式，實(shí)現(xiàn)了“小網(wǎng)格”捍衛(wèi)“大健康”，增進(jìn)了人民群眾在健康方面的獲得感、幸福感和安全感。

??構(gòu)建慢性病健康服務(wù)綜合管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

??用過早餐，收拾好血壓計(jì)、血糖儀、數(shù)據(jù)登記表格等物品，王寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院新民院區(qū)的村醫(yī)粱飛開始了一天的工作。他是新民村老寨組的一名網(wǎng)格員，主要負(fù)責(zé)該組51名高血壓和3名高血糖“兩高”患者的日常血糖、血壓監(jiān)測以及隨訪工作。來到新民村老寨組高血壓患者梁官興家中，幾句簡單的問候之后，粱飛熟練地操作起血壓計(jì)測量血壓。

??“以前總是頭暈，以為是年紀(jì)大導(dǎo)致的。就到村衛(wèi)生室一測，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，村醫(yī)立即聯(lián)系上級醫(yī)院，經(jīng)過細(xì)致的診斷治療，我被確診為高血壓。此后，村醫(yī)囑咐我按時(shí)服藥，并安排了網(wǎng)格員每個(gè)月來家2至4次幫我測量血壓，我的血壓控制得相當(dāng)不錯?！毙旅翊謇险M村民梁官興開心地說。

??鳳岡縣衛(wèi)生健康局通過精準(zhǔn)優(yōu)化慢性病網(wǎng)格化管理服務(wù)模式，按照“縣級醫(yī)院—鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”三級聯(lián)動機(jī)制，全縣設(shè)立慢性病管理中心1個(gè)，服務(wù)中心3個(gè)，管理服務(wù)中心14個(gè)，隨訪門診179個(gè)，公衛(wèi)網(wǎng)格288個(gè)。通過“1+1+N”組建家庭醫(yī)生網(wǎng)格服務(wù)團(tuán)隊(duì)，網(wǎng)格醫(yī)生聚焦于常規(guī)病癥和養(yǎng)生保健等方面，給予線上線下的指導(dǎo)并進(jìn)行健康科普；對于“一老一小”這類特殊群體，提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務(wù)；面對急危重癥患者，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜。憑借“小網(wǎng)格”構(gòu)建“大服務(wù)”，助力“大健康”，施行精準(zhǔn)式的全民健康網(wǎng)格化服務(wù)，給網(wǎng)格內(nèi)的群眾帶來疾病“防篩診治康”整體性、連貫式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

??提升慢性病網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)成員的綜合素養(yǎng)

??“每家的健康檔案、老年人的體檢、慢性病的隨訪、兒童及孕產(chǎn)婦的健康管理……新建社區(qū)共有802名慢性病患者，要是在過去，我一個(gè)人根本忙不過來。”新建社區(qū)衛(wèi)生人員王化金介紹，“如今社區(qū)劃分為3個(gè)小網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格小組由3名醫(yī)護(hù)人員組成，對轄區(qū)慢性病患者進(jìn)行動態(tài)且全方位的健康管理，并完善自測管理手冊以及匯總登記本”。

??“作為網(wǎng)格長，主要負(fù)責(zé)督促網(wǎng)格員完成工作任務(wù)，根據(jù)網(wǎng)格員的信息反饋，一旦發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定的患者，及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)，倘若病情嚴(yán)重，要立刻向上一級管理員報(bào)告。我們隨時(shí)都能撐握全鎮(zhèn)慢性病患者的情況，減輕了網(wǎng)格員不少工作負(fù)擔(dān)，更關(guān)鍵的是提高了工作效率。”新建鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)科科長吳金倩說。

??為增強(qiáng)慢性病網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)成員的綜合素養(yǎng)，鳳岡縣衛(wèi)生健康局制定了《慢性病網(wǎng)格化培訓(xùn)管理制度》。按照逐級培訓(xùn)的原則，分別開展一二級管理機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，再由一二級管理員組織開展三級管理員的培訓(xùn)。針對網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)差異和個(gè)人素質(zhì)不同，縣級醫(yī)院還對各級成員進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。對于二級管理員，主要解讀政策、制度和方針；對于三級管理員，主要開展基本醫(yī)療技術(shù)、基本公衛(wèi)服務(wù)、組織協(xié)調(diào)能力、健康行為改善、健康素養(yǎng)提升、健康傳播技巧等方面的培訓(xùn)教育。

??讓慢性病管理效果有“證”可循

??永和鎮(zhèn)魚塘村的一位癲癇病患者，在網(wǎng)格醫(yī)生進(jìn)行隨訪時(shí)，患者血壓控制不佳且出現(xiàn)頭暈等癥狀，考慮患者有癲癇病史，隨訪醫(yī)生立即將其轉(zhuǎn)診至永和鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病門診進(jìn)行就診，醫(yī)生根據(jù)其病史、血壓情況及伴隨癥狀進(jìn)行對癥處理，并叮囑患者按時(shí)按量服藥，低鹽低脂飲食。作為慢病門診的醫(yī)生，當(dāng)班醫(yī)生定期在魚塘村的網(wǎng)格化管理群中通過電話或微信進(jìn)行隨訪管理，得知此事后，他讓當(dāng)?shù)卮遽t(yī)聯(lián)系該患者。通過與村醫(yī)及患者電話溝通，發(fā)現(xiàn)患者回家后癥狀減輕以后未規(guī)律服藥，反復(fù)出現(xiàn)血壓時(shí)高時(shí)低及頭暈疼痛等情況。慢病門診醫(yī)生意識到情況不妙，因?yàn)楦哐獕翰橛邪d癇患者，反復(fù)血壓惡化極可能加重癲癇發(fā)作，還可能造成心腦血管疾病，甚至生命危險(xiǎn)。于是，他當(dāng)天聯(lián)系作為三級管理員的永和鎮(zhèn)衛(wèi)生院魚塘村衛(wèi)生室慢病項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，通過提醒患者規(guī)律服藥，定期隨訪監(jiān)測患者血壓情況，全力為患者健康保駕護(hù)航。鳳岡縣2024年第三季度高血壓、糖尿病患者基層規(guī)范管理服務(wù)率分別達(dá)到88.99%和86.49%，患者服務(wù)滿意度均達(dá)90%以上。2023年基層診療人數(shù)1315299人，全縣總診療人數(shù)2085726人，占比63.06%，基層診療人數(shù)較往年持續(xù)增加。

??不同人群的分級診療，使鳳岡縣緊密型縣域醫(yī)共體慢性病管理的每個(gè)環(huán)節(jié)都得以落實(shí)，也讓“縣、鎮(zhèn)（街）、村”三級診療服務(wù)體系的運(yùn)行更加順暢。慢性病的管理過程固然關(guān)鍵，但管理效果如何檢驗(yàn)？為此，鳳岡縣緊密型縣域醫(yī)共體構(gòu)建了“過程+結(jié)果”的公共衛(wèi)生考核模式，通過“平均壽命”和“慢性病平均死亡年齡”這兩個(gè)指標(biāo)，讓慢性病管理效果有“證”可循。

??鳳岡縣衛(wèi)生健康局通過實(shí)施“一體兩翼”戰(zhàn)略，合理運(yùn)用并整合縣、鎮(zhèn)（街）、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成緊密型縣域醫(yī)共體?！耙灰怼笔轻t(yī)療服務(wù)，通過提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，解決患者看病遠(yuǎn)、看病難、看病貴的問題。另一“翼”是公共衛(wèi)生服務(wù)，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為切入點(diǎn)，讓群眾少生病或不生病的成效顯現(xiàn)。 （陳伯練）

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