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來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月29日 00:05

健康保險(xiǎn)的定義

健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時(shí)由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率與被保險(xiǎn)人的年齡、健康狀況密切相關(guān)，保險(xiǎn)企業(yè)往往要求被保險(xiǎn)人體檢，規(guī)范觀察期或約定自負(fù)額，承保比較嚴(yán)格。因此，趁年輕、健康時(shí)購買最有利。

健康保險(xiǎn)（health insurance）包含醫(yī)療保險(xiǎn) (medical insurance) 、失能保險(xiǎn)(disability income insurance) 和護(hù)理保險(xiǎn) (long-term care) 。其中，最常見的醫(yī)療保險(xiǎn)包含了疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)的種類

健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人患疾病作為保險(xiǎn)事故的，按給付方式劃分，一般可分為三種：

1、給付型，保險(xiǎn)企業(yè)在被保險(xiǎn)人患保險(xiǎn)合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的狀況時(shí)，按照合同規(guī)范向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金的數(shù)目是確定的，一旦確診，保險(xiǎn)企業(yè)按合同所載的保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。各保險(xiǎn)企業(yè)的重大疾病保險(xiǎn)等就屬于給付型。

2、報(bào)銷型，保險(xiǎn)企業(yè)依照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按保險(xiǎn)合同約定的比例報(bào)銷。如住院醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等就屬于報(bào)銷型。

3、津貼型，保險(xiǎn)企業(yè)依照被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金一般按天計(jì)算，保險(xiǎn)金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目的區(qū)別而區(qū)別。如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)、住院安心保險(xiǎn)等就屬于津貼型。

健康保險(xiǎn)的分類

1、以疾病為給付保險(xiǎn) 金條件的疾病保險(xiǎn) （重大疾病保險(xiǎn)）。即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn) 企業(yè)的定額補(bǔ)償。

2、以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn) 金條件的醫(yī)療保險(xiǎn) 。即被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn) 企業(yè)按照一定比例和限額實(shí)行補(bǔ)償。

3 、以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn) 金條件的收入保障保險(xiǎn) 。即被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)企業(yè)按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn) 。

健康保險(xiǎn)的特征

1.連續(xù)有效條款

健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限通常為一年。一般的健康保險(xiǎn)條款都注明保單在什么條件下失效，在什么條件下可自動續(xù)保，常見的方式有以下幾類：

（1）定期保單。這種保單規(guī)范了有效期限，一旦期滿，被保險(xiǎn)人必須重新投保。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)人不能提出解除或終止合同，也不能要求改變保險(xiǎn)費(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。但合同期滿后被保險(xiǎn)人重新投保時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕承?；蛞蟾淖儽ＹM(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。

（2）可取消保單。對于這種保單，被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人在任何時(shí)候都可以提出終止合同或改變保險(xiǎn)費(fèi)以及合同條件、保障范圍。但是，當(dāng)保險(xiǎn)人提出終止合同或改變合同條件、保障范圍時(shí)，對于已經(jīng)發(fā)生尚未處理完畢的保險(xiǎn)事故，仍應(yīng)按原來規(guī)范的合同條件、保障范圍承擔(dān)責(zé)任。這種保單的優(yōu)點(diǎn)在于保險(xiǎn)人承擔(dān)的危機(jī)小，所以其成本低，并對承保條件要求不嚴(yán)格。

（3）續(xù)保。被保險(xiǎn)人續(xù)保時(shí)，一般有兩種區(qū)別的續(xù)保條款，一是條件性續(xù)保。只要被保險(xiǎn)人符合合同規(guī)范的條件，就可續(xù)保其合同，直到某一特定的時(shí)間或年數(shù)。二是保證性續(xù)保。這種保單規(guī)范，只要被保險(xiǎn)人繼續(xù)交費(fèi)，其合同可繼續(xù)有效，直到一個(gè)規(guī)范的年齡。在這期間，保險(xiǎn)人不能單方面改變合同中的任何條件。

（4）不可取消條款。就是對被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人而言，都不得要求取消保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人不能要求退費(fèi)。但如果被保險(xiǎn)人不能交納保費(fèi)時(shí)，則保險(xiǎn)人可自動終止合同。

2.嚴(yán)格的承保條件

健康保險(xiǎn)的承保條件一般比壽險(xiǎn)要嚴(yán)格，由于疾病是健康保險(xiǎn)的緊要危機(jī)，因而對疾病產(chǎn)生的因素需要相當(dāng)嚴(yán)格的審查，一般是根據(jù)被保險(xiǎn)人的病歷來判斷，了解被保險(xiǎn)人身體的既往史、現(xiàn)病史，有時(shí)還需要了解被保險(xiǎn)人的家族病史。

另外還要對被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)及其居住的地理位置及生活方式也要實(shí)行評估。在承保標(biāo)準(zhǔn)方面，一般有以下幾種規(guī)范：

（1）觀察期。由于僅僅依據(jù)以前的病歷難以判斷被保險(xiǎn)人是否已經(jīng)患有某些疾病，為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險(xiǎn)人投保，有時(shí)要在保單中規(guī)范一個(gè)觀察期或稱免責(zé)期，觀察期一般為半年，被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)及收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保單才正式生效。

（2）次健體保單。對于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)范的身體健康要求的被保險(xiǎn)人，一般按照次健體保單來承保，這時(shí)可能采用的方式有兩種：一是提高保費(fèi)，二是重新規(guī)范承保范圍，比如將其某種疾病或某種保險(xiǎn)責(zé)任作為批注除外后才予以承保。

（3）特殊疾病保單。對于被保險(xiǎn)人所患的特殊疾病，保險(xiǎn)人制定出特種條款，以承保規(guī)范的特殊疾病。

3.免賠額條款

免賠額條款是醫(yī)療保險(xiǎn)的緊要特征之一，這種規(guī)范對保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都有利。在醫(yī)療費(fèi)用方面，保單中規(guī)范了免賠額，即保險(xiǎn)費(fèi)用給付的最低限額。保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)超過免賠額的部分。

免賠額的計(jì)算一般有三種：

一是單一賠款免賠額。針對每次賠款的數(shù)額；

二是全年免賠額，按每年賠款總計(jì)。超過一年數(shù)額后才賠付；

三是集體免賠額，這是對團(tuán)體投保的被保險(xiǎn)人而言，對于同一事故，按所有成員的費(fèi)用累計(jì)來計(jì)算。

規(guī)范了免賠額之后，小額的醫(yī)療費(fèi)由被保險(xiǎn)人自負(fù)，大額的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。這種作法是基于這樣一種承保理論，即自負(fù)費(fèi)用的一定比例能夠促使被保險(xiǎn)人努力去恢復(fù)身體，而不會去利用沒有必要的服務(wù)和醫(yī)療設(shè)備；而且并不意味著醫(yī)療保險(xiǎn)就可以隨便拿藥、住院，醫(yī)療保險(xiǎn)并不是無限度的。

4.給付條件

在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，合理的和必需的費(fèi)用，保險(xiǎn)人都會給予保險(xiǎn)金給付。可以賠付的費(fèi)用包含門診費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、各種檢查費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)一般規(guī)范一個(gè)最高保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)人在此保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)支付被保險(xiǎn)人所發(fā)生的費(fèi)用，超過此限額時(shí)，則保險(xiǎn)人停止支付。在一個(gè)年度內(nèi)當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的支出累計(jì)超過（也可以是按次計(jì)算）免賠額時(shí)，被保險(xiǎn)人才有資格申請給付各種醫(yī)療費(fèi)用。

5.保險(xiǎn)費(fèi)率

決定健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素緊要包含：殘廢發(fā)生率、利率和費(fèi)用率等，健康保險(xiǎn)保費(fèi)的多少，與殘廢率、費(fèi)用率的高低成正比例，而與利率成反比例。另外，免賠額和保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率密切相關(guān)，免賠額高則費(fèi)率低；反之，免賠額低則費(fèi)率高。健康保險(xiǎn)的費(fèi)率確定緊要是根據(jù)被保險(xiǎn)人的職業(yè)、性別、年齡、保險(xiǎn)金額及給付種類。其中職業(yè)尤為重要，一般依職業(yè)危險(xiǎn)的大小劃分等級，規(guī)范費(fèi)率，而年齡因素不象人壽保險(xiǎn)那樣重要。

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