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孕前和孕期健康教育和管理     孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施。傳統(tǒng)孕期保健特別是產(chǎn)前檢查的次數(shù)、內(nèi)容、孕周以及間隔時間等缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的支持,已經(jīng)不能適應現(xiàn)代產(chǎn)前保健的要求，我國各地區(qū)和不同醫(yī)院產(chǎn)前檢查的方案存在較大差異,甚至同一醫(yī)院不同的產(chǎn)科醫(yī)師提供的產(chǎn)前檢查方案也不一致，這也是導致目前我國孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒出生缺陷率較高的重要原因。 一、健康教育及指導 遵循普遍性指導和個性化指導相結(jié)合的原則，對計劃妊娠的夫婦進行孕前健康教育及指導,主要內(nèi)容包括：⑴有準備、有計劃的妊娠，避免高齡妊娠。⑵合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量(體重）增加。⑶補充葉酸0.4～0。8mg/d,或經(jīng)循證醫(yī)學驗證的含葉酸的復合維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTD)的孕婦，則需每天補充葉酸4mg。⑷有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應予評估并指導.⑸合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。⑹避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)(如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。⑺改變不良的生活習慣(如吸煙、酗酒、吸毒等)及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生.⑼合理選擇運動方式. 二、常規(guī)保健 1、  評估孕前高危因素：⑴詢問準備妊娠夫婦的健康狀況.⑵評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊娠者應及時告之。⑶詳細了解不良孕產(chǎn)史.⑷生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運動（勞動）情況、家庭暴力、人際關系等。 2、  身體檢查：⑴包括測量血壓、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m)2。⑵常規(guī)婦科檢查。 三、輔助檢查 1、必查項目：包括以下項目：⑴血常規(guī);⑵尿常規(guī)；⑶血型（ABO和Rh)；⑷肝功能;⑸腎功能;⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋體；⑼HIV篩查;⑽宮頸細胞學檢查(1年內(nèi)未查者）. 2、備查項目：包括以下項目：⑴弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。⑵宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。⑶甲狀腺功能檢測.⑷地中海貧血篩查(廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）.⑸75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT；針對高危婦女）。⑹血脂檢查.⑺婦科超聲檢查。⑻心電圖檢查。⑼胸部X線檢查。 孕期健康教育 孕期健康教育的主要特點是要求在特定的時間,系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。產(chǎn)前檢查的時間安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定. 一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周 合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量,也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源.針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年)建議至少需要4次產(chǎn)前檢查,孕周分別為妊娠<16〈 font=””〉周、24-28周、30—32周、36—38周.根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要,本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6—13周+6、14—19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周.有高危因素者，酌情增加次數(shù). 二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 （一)首次產(chǎn)前檢查（妊娠6—13周+6） 1、健康教育及指導：⑴流產(chǎn)的認識和預防。⑵營養(yǎng)和生活方式的指導(衛(wèi)生、性生活、運動鍛煉、旅行、工作）。⑶繼續(xù)補充葉酸0.4-0。8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復合維生素。⑷避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等）,避免密切接觸寵物。⑸慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。⑹必要時，孕期可接種破傷風或流感疫苗。⑺改變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力.⑻保持心理健康,解除精神壓力,預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。 2、常規(guī)保健：⑴建立孕期保健手冊。⑵仔細詢問月經(jīng)情況,確定孕周，推算預產(chǎn)期。⑶評估孕期高危因素.孕產(chǎn)史,特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史,有無胎兒的畸形或幼兒智力低下,孕前準備情況，本人及配偶家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關學科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸因素.⑷身體檢查。包括測量血壓、體質(zhì)量，計算BMI;常規(guī)婦科檢查（孕前3個月未做者）;胎心率測定（采用多普勒聽診，妊娠12周左右)。 3、必查項目：⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī);⑶血型（ABO和Rh）;⑷肝功能;⑸腎功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋體;⑼HIV篩查.（注：孕前6個月已查的項目，可以不重復檢查） 4、備查項目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）篩查.⑵抗D滴度檢查(Rh陰性者）。⑶75gOGTT(高危孕婦或有癥狀者).⑷地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。⑸甲狀腺功能檢測.⑹血清鐵蛋白（血紅蛋白〈105g/L者）。⑺結(jié)核菌素（PPD）試驗(高危孕婦).⑻宮頸細胞學檢查(孕前12個月未檢查者).⑼宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者)。⑽細菌性陰道病(BV)的檢測(早產(chǎn)史者）。⑾胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學篩查[妊娠相關血漿蛋白A（PAPP—A）和游離β—hCG,妊娠10—13周].注意事項：空腹;超聲檢查確定孕周;確定抽血當天的體質(zhì)量.高危者,可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學篩查結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查。⑿超聲檢查。在早孕期行超聲檢查:確定宮內(nèi)妊娠及孕周，胎兒是否存活,胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠11—13周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NT）；核定孕周.NT測量按照英國胎兒醫(yī)學基金會標準進行。⒀絨毛活檢（妊娠10—12周，主要針對高危孕婦）。⒁心電圖檢查.   （二）妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴流產(chǎn)的認識與預防。⑵妊娠生理知識。⑶營養(yǎng)和生活方式的指導。⑷中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意思。⑸血紅蛋白〈105g/L,血清鐵蛋白<12ug/L,補充元素鐵60—100mg/d。⑹開始補充鈣劑，600mg/d。 2、常規(guī)保?。孩欧治鍪状萎a(chǎn)前檢查的結(jié)果。⑵詢問陰道出血、飲食、運動情況。⑶身體檢查,包括血壓、體質(zhì)量，評估孕婦體質(zhì)量增長是否合理；宮底高度和腹圍，評估胎兒體質(zhì)量增長是否合理；胎心率測定。 3、必查項目：無。 4、備查項目：⑴胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查（妊娠15—20周，最佳檢測孕周為16—18周）。注意事項：同孕早期血清學篩查。⑵羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠16—21周；針對預產(chǎn)期時孕婦年齡35歲及以上或高危人群）. （三）妊娠20—24周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴早產(chǎn)的認識與預防。⑵營養(yǎng)和生活方式的指導。⑶胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。 2、常規(guī)健康教育：⑴詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況。⑵身體檢查,同妊娠14—19周+6產(chǎn)前檢查。 3、必查項目：⑴胎兒系統(tǒng)超聲篩查(妊娠18-24周),篩查胎兒的嚴重畸形。⑵血常規(guī)、尿常規(guī)。 4、備查項目：宮頸評估（超聲測量宮頸長度）. （四）妊娠24—28周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴早產(chǎn)的認識與預防.⑵妊娠期糖尿?。℅DM)篩查的意義. 2、常規(guī)保?。孩旁儐柼?、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。⑵身體檢查，同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查。 3、必查項目:⑴GDM篩查。先行50g葡萄糖篩查（GCT），如血糖≥7。2mmol/L、≤11.1mmol/L，則行75gOGTT；若≥11。1mmol/L，則測定空腹血糖。國際最近推薦的方法是可不必先行50gGCT，有條件者可直接行75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L,1h血糖10。0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L?；蛘咄ㄟ^檢測空腹血糖座位篩查標準。⑵尿常規(guī)。 4、備查項目:⑴抗D滴度檢查(Rh陰性者)。⑵宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產(chǎn)高危者）。 （五）妊娠33—36周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴分娩前生活方式的指導.⑵分娩相關知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛).⑶新生兒疾病篩查.⑷抑郁癥的預防。   2、常規(guī)保健:⑴詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準備情況。⑵身體檢查，同妊娠30—32產(chǎn)前檢查. 3、必查項目：尿常規(guī)。 4、備查項目：⑴妊娠35—37周B族鏈球菌（GBS)篩查：具有高危因素的孕婦(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等)，取肛周與陰道下1/3的分泌物培養(yǎng)。⑵妊娠32-34周肝功能、血清膽汁酸檢測（ICP高發(fā)病率地區(qū)的孕婦)。⑶妊娠34周開始電子胎心監(jiān)護（無負荷試驗，NST）檢查(高危孕婦）。⑷心電圖復查（高危孕婦）. （六）妊娠37—41周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴分娩相關知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛）。⑵新生兒免疫接種指導.⑶產(chǎn)褥期指導.⑷胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護。⑸妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。 2、常規(guī)保健:⑴詢問胎動、宮縮、見紅等。⑵身體檢查,同妊娠30-32產(chǎn)前檢查；行宮頸檢查及Bishop評分。 3、必查項目:⑴超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D值)等.⑵NST檢查（每周一次）。 4、備查項目:無. 三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容 1、骨盆外測量:已有充分證據(jù)表明骨盆外測量并不能預測產(chǎn)時頭盆不稱.因此，孕期不需要常規(guī)檢查骨盆外測量。對于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。 2、弓形蟲、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學篩查:目前對這三種病原體沒有成熟的篩查手段,孕婦血清學特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染，胎兒是否受累以及有無遠期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦血清學篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對的篩查，不宜對所有的孕婦進行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預。 3、BV篩查:妊娠期BV的發(fā)生率為10—20%，與早產(chǎn)發(fā)生相關,早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV，但不宜針對所有孕婦進行常規(guī)BV篩查。 4、宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸：早產(chǎn)高危孕婦，這兩項篩查的價值在于陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能,從而減低不必要的干預。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行宮頸陰道分泌物fFN檢測及超聲宮頸評估. 5、每次產(chǎn)前檢查時檢查尿蛋白和血常規(guī):不需要每次產(chǎn)前檢查時進行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復進行尿蛋白和血常規(guī)檢查. 6、甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育,有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）,但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查，孕期應保證充足的碘攝入。 7、結(jié)核病篩查:目前,尚沒有足夠證據(jù)支持對所有孕婦進行結(jié)核病的篩查(包括PPD試驗和胸部X線檢查)。高危孕婦(結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥癮者）可以在妊娠任何時期進行結(jié)核病篩查。

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