PAGE PAGE 1 梅奧心臟電生理學pdf【心臟介入電生理新技術】 　　 　　【摘要】心臟介入電生理的飛速發(fā)展使其自身的應用領域不斷擴展，導管消融已進入房顫等各種復雜心律失常領域的治療。研究結果表明房顫導管消融治療的各類終點明顯優(yōu)于藥物治療。然而復雜心律失常的導管消融仍然存在一些問題，為了解決這些問題和更好的面對有可能出現(xiàn)的新問題，需要我們不斷對已有技術進行更新，本文對近年來心臟介入電生理方面的技術進展做以介紹。 　　【關鍵詞】心臟介入電生理；射頻消融；新技術 　　【中圖分類號】R331.3【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2021）11-0437-01 　　 　　近20年來，心臟介入電生理學取得了令人矚目的成就。心臟介入電生理目前尚無統(tǒng)一定義，有學者將其表述為：心臟介入電生理是體表心電圖的延伸，加上心內記錄導聯(lián)、程序電刺激、消融術和診斷治療器的植入。目前心臟介入電生理廣泛應用于各種心律失常的治療。然而目前房顫及其它復雜心律失常的導管消融仍然存在一些問題，如導管操作技術要求高，手術耗時費力，X線負荷大，復發(fā)率仍較高等等。這些問題的存在，催生了一大批新的技術。 　　一、標測技術 　　三維電生理標測技術（CARTO及EnSite）在臨床上已得到廣泛應用，除了三維定位建模及標測外，與三維影像（CT/MRI，超聲）整合的功能（CARTO Merge，CARTO Sound，NavX Fusion），對房顫的導管消融非常有幫助。兩個系統(tǒng)各有碎裂電位標測軟件，有望提高房顫消融成功率。 　　二、影像技術 　　復雜心律失常的消融常要求對心臟解剖有清晰的了解，傳統(tǒng)X線透視不能清晰顯示左房結構及肺靜脈開口。而將三維CT/MRI的左房模型整合到X線透視中，有助于判斷導管與肺靜脈口及其他關鍵解剖部位的關系。 　　旋轉造影技術更進一步。EP Navigator無需術前三維CT/MRI，當造影劑匯聚在左房，C-臂快速旋轉進行造影，可直接構建實時左房三維結構，并以半透明的方式疊加在常規(guī)X線透視影像上協(xié)助導管定位，該技術已用于臨床房顫的導管消融。 　　MRI可顯示軟組織結構，識別瘢痕及消融損傷情況。傳統(tǒng)MRI因成像速度慢不適合介入手術，而實時MRI突破了這一局限，目前已有該技術應用于臨床的報道。 　　心腔內超聲在國外應用普遍，可明確心臟解剖，指導房間隔穿刺，協(xié)助導管定位，觀察放電時的氣泡現(xiàn)象等。國內由于價格及技術因素，尚未常規(guī)應用。三維超聲技術近年來發(fā)展迅速，但在臨床電生理中的應用尚少。 　　三、新型導管 　　傳統(tǒng)導管逐點消融的局限性在房顫消融時代更顯突兀。針對肺靜脈隔離的基本術式，球囊導管與多電極消融導管應運而生。結合應用不同的能量，都期望能提高消融效率，力圖在一次或數(shù)次能量釋放中達到肺靜脈隔離，而且可以獨立應用于三維標測系統(tǒng)使用，降低手術成本。 　　球囊導管中，冷凍球囊導管的臨床資料最多，多篇報道顯示對陣發(fā)性房顫的療效較為滿意。2021年波士頓HRS年會上還報道了射頻球囊的臨床應用及激光球囊的動物實驗。球囊導管的操作相對較為簡單，但不適合線性消融及碎裂電位消融，多用于陣法性房顫。為改善有效貼靠或能量釋放，新一代的球囊導管大都可調彎，而且順應性更好。 　　多電極消融導管主要有線性消融導管、環(huán)狀消融導管和網(wǎng)籃導管。線性消融導管如Cardima目前更多用于外科消融。早期的環(huán)狀消融導管因設計缺陷未能推廣。最近Ablation Frontier生產的新型環(huán)狀標測消融導管得到了臨床重視，該導管頂端為環(huán)狀，有10個電極，兼具肺靜脈標測和消融的功能，中軸可通過導絲，協(xié)助環(huán)狀頭端達到指定的肺靜脈口。消融時以低功率輸出，交替進行雙級和單級放電。 　　導管與心肌組織的適當貼是保證有效消融且避免心肌穿孔的重要因素。能量、阻抗及溫度等參數(shù)通常只能間接反映貼靠程度，現(xiàn)在有一種新的導管，頭端具有壓力感受器，可實時顯示導管頭端與心肌組織貼靠的壓力。有研究提示，10~20克的貼靠壓力是較為合適的范圍。2021年波士頓HRS年會上報道了該導管用于房顫的消融。近期的波士頓HRS年會上還報道了一種光纖導管，在動物實驗中可直視心臟解剖結構，觀察消融損傷情況，識別0.5mm的消融縫隙，有效指導常規(guī)導管消融。 　　四、遠程控制 　　傳統(tǒng)電生理手術要求醫(yī)生穿著沉重的鉛衣在導管室內手動操控導管，遠程控制系統(tǒng)除了能解除醫(yī)生體力及X線的負擔外，還能實現(xiàn)更為精確的導管操控。2021年波士頓HRS會議上，Pappone醫(yī)生通過遠程控制系統(tǒng)對遠在4000英里外的意大利房顫患者成功進行了導管消融，引起參會者極大的興趣。目前，臨床上有兩種遠程控制系統(tǒng)：磁導航系統(tǒng)及機械導管系統(tǒng)。 　　磁導航系統(tǒng)通過置于患者身體兩側的永磁體產生的低強度可改變方向的磁場，調整特殊磁導管頭

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