當患者來就診時，如果病情穩(wěn)定，臨床醫(yī)生往往不會停用之前的藥物，相反的，反而會根據各種各樣的情況來增加越來越多的藥物。這種「臨床惰性」就導致了多藥并用在臨床上非常常見，這一現象不僅會增加不良事件的風險，而且會對服藥依從性產生負面影響。

據估計，大約 1/5 的老年人服用的處方藥物是不合適的，其中不乏一些無效甚至有害的藥物。

我們總結了臨床常見的一些弊大于利以及無臨床獲益的治療方案，以供大家參考。

弊大于利

「不造成傷害」是醫(yī)學最重要的倫理原則之一，臨床情況復雜，很多情況下沒有絕對的「利」，因此臨床醫(yī)生在做決定時，總是需要選擇「利大于弊」的方案。

所以，以下這些「弊大于利」的藥物治療方案應該停用。

1、接受口服抗凝治療的穩(wěn)定冠心病患者聯合抗血小板治療

臨床上相當一部分合并房顫的穩(wěn)定冠心病患者在接受口服抗凝治療的同時接受了阿司匹林抗血小板治療，增加了大出血風險。

前期試驗將 2236 名合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者隨機分配到單獨的利伐沙班治療組或利伐沙班聯合單一抗血小板治療組。結果發(fā)現，增加的抗血小板治療使大出血風險增加 70%。同時也將死亡和血栓事件的復合風險增加了 36%，死亡風險增加了 80%。

因此，對于房顫接受口服抗凝治療的患者，臨床醫(yī)生應嚴格評估聯用抗血小板治療的指征。

2、小劑量阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預防

指南推薦動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者應用小劑量阿司匹林以減少動脈粥樣硬化事件。

但對于沒有 ASCVD 但有心血管風險（如糖尿?。┑幕颊咧?，阿司匹林治療可能減少非致命性缺血性事件，但同時也增加了非致命性出血事件。特別是在老年人中，出血風險似乎超過了心血管的益處。

因此，目前臨床指南建議，在糖尿病患者中，可以考慮使用阿司匹林，但對于心血管風險較低或中等的患者，鑒于出血風險，不建議使用阿司匹林。

3、β 阻滯劑和鈣通道阻滯劑聯用

β 阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑都具有阻滯傳導及負性肌力作用，聯用可能導致嚴重的不良事件，所以應避免將 β 阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯合用于心律失?；蚋哐獕旱闹委?/strong>。

4、左心室射血分數降低的心力衰竭患者應用鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑具有負性肌力效應。因此，目前臨床實踐指南建議左心室射血分數降低（HFrEF）的心力衰竭患者不應使用鈣通道阻滯劑。

5、合并糖尿病的心血管疾病患者應用二肽基肽酶-4 抑制劑

二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制劑可以減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性胰島素促進肽的分解，增加胰島素的分泌，抑制胰高血糖素的釋放，從而發(fā)揮降糖作用。

雖然隨機對照心血管結果試驗已證明了 DPP-4 抑制劑的心血管安全性，但并未發(fā)現心血管獲益。不僅如此，DPP-4 抑制劑沙格列汀顯著增加心力衰竭住院的風險。

因此，心力衰竭或有心力衰竭風險的患者不應使用 DPP-4 抑制劑用于降糖治療，應首選 GLP-1 受體激動劑和鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑。

6、多巴酚丁胺或米力農應用于無危及生命低灌注的失代償心力衰竭患者

正性肌力藥物雖然可以暫時提高心輸出量，但已證實其不良反應可能大于臨床獲益。OPTIME-CHF 試驗證實，對于因失代償心力衰竭住院的患者，米力農增加了死亡、心肌梗死、房顫、低血壓和室性心動過速的風險。因此，心力衰竭患者不應該「常規(guī)」使用正性肌力藥物。

7、缺血性卒中患者雙聯抗血小板治療超過三周

目前臨床實踐指南推薦，對于輕微非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）高風險的患者，在癥狀發(fā)作后的 24 小時內啟動 DAPT 治療，并持續(xù) 21 天，以降低 90 天內缺血性卒中的復發(fā)風險。

CHANCE 試驗分析發(fā)現，在 DAPT 治療的前 3 周內減少復發(fā)性卒中的益處超過了 DAPT 相關的出血風險，而之后出血風險超過了治療獲益。另外兩項大型隨機對照研究發(fā)現，缺血性卒中或高風險 TIA 患者長期應用 DAPT 未能減少復發(fā)性卒中的發(fā)生，但顯著增加了出血風險，甚至增加了死亡風險。

因此，缺血性卒中患者雙重抗血小板治療不應超過三周。

8、煙酸

煙酸具有雙重作用機制，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯，并增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。但并未觀察到煙酸減少心血管事件的臨床獲益，并且煙酸還可能增加嚴重不良事件。因此，目前沒有證據支持在心血管疾病患者中使用煙酸。

9、非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（NSAIDs）廣泛用于疼痛治療和減少炎癥。有兩種主要類型的 NSAIDs：非選擇性 NSAIDs 如雙氯芬酸和布洛芬，它們抑制環(huán)氧合酶（COX）-1 和 COX-2，以及選擇性 COX-2 抑制劑如羅非考昔，其胃腸道不良反應更小。

NSAIDs 可以抑制腎臟的前列腺素分泌，導致水鈉潴留以及腎臟血管收縮，加重心衰。前期觀察性研究表明，NSAIDs 治療與心力衰竭惡化相關。不僅如此，大型薈萃分析也證實，非選擇性 NSAIDs 會增加主要心血管事件（MACE）風險。因此，HFrEF 患者應避免使用 NSAIDs。

10、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑聯用

目前心衰臨床實踐指南推薦所有 HFrEF 患者使用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNi），而血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）僅在認為 ARNi 治療不可行時使用。此外，所有患者應在 ARNi、ACEI 或 ARBs 的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。但不建議 ACEI 和 ARB 聯用。

11、心力衰竭患者使用噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類降糖藥物，也稱為格列酮類藥物，被認為與心力衰竭住院風險增加有關。因此，有心力衰竭風險和心力衰竭病史的患者不應使用噻唑烷二酮類藥物，而應優(yōu)先使用 SGLT-2 抑制劑和 GLP-1 受體激動劑用于降糖治療。

缺乏獲益

1、射血分數正常的急性冠狀動脈綜合征患者再灌注治療后長期使用 β 阻滯劑

當前的臨床實踐指南推薦 β 阻滯劑治療用于 HFrEF 患者及急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者。但 ACS 患者冠狀動脈再灌注治療后是否仍需要 β 阻滯劑治療，目前尚不清楚。前期多項臨床研究發(fā)現，對于射血分數保留的 ACS 患者，再灌注治療后繼續(xù)使用 β 阻滯劑治療并未帶來臨床獲益。需要注意的是，不應突然停用 β 阻滯劑治療，而應該逐漸減量。

2、輔酶 Q10 和維生素 D 用于預防或治療他汀類藥物相關的肌肉癥狀

他汀類藥物是 ASCVD 治療的基石。但使用他汀的患者中， 1/4 可能出現他汀相關肌肉癥狀（SAMS），這也是導致他汀類藥物停用的主要原因。他汀類藥物誘導的輔酶 Q10 缺乏被認為與 SAMS 的病理生理有關。但隨機對照試驗未能證明補充輔酶 Q10 可以改善 SAMS，因此對于他汀治療的患者，不鼓勵常規(guī)使用輔酶 Q10 補充治療。

前期研究發(fā)現 SAMS 患者中維生素 D 水平較低。幾項較小的非盲法、非隨機研究表明補充維生素 D 可能改善 SAMS，但目前仍缺乏隨機對照研究的證據。因此，沒有高質量證據支持 SAMS 患者需要常規(guī)補充維生素 D。

3、地高辛作為心房顫動的一線心率控制藥物

地高辛具有正性肌力效應，之前被廣泛用作抗心力衰竭藥物。如今地高辛主要用于心房顫動的心室率控制。但其治療窗口狹窄使得藥物不良反應常見，需要反復檢測血清地高辛水平。因此，指南推薦應優(yōu)先選擇 β 阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑用于房顫患者的心室率控制。

4、貝特類藥物用于降低心血管風險

盡管已證明甘油三酯升高與心血管風險增加有關，但降低甘油三酯以減少心血管事件的概念仍存在爭議。因此，目前臨床實踐指南沒有指定甘油三酯目標或開始降低甘油三酯治療以降低心血管風險的指征。

貝特類藥物作為 PPAR-α 的激動劑，可以降低甘油三酯水平，并輕度降低 LDL-C 和總膽固醇水平。目前仍缺乏證據顯示貝特類藥物具有心血管獲益。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）禁止他汀類藥物聯合使用非諾貝特治療。因此，除了減少甘油三酯水平極高（TG > 5.6mmol/L）發(fā)生急性胰腺炎外，應避免使用貝特類藥物。

5、魚油補充劑用于降低心血管風險

非處方魚油補充劑是全球最受歡迎的膳食補充劑之一，通常含有低劑量的多不飽和長鏈 ω-3 脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。

盡管多項研究展示了 ω-3 脂肪酸對脂蛋白代謝、炎癥、膜穩(wěn)定、氧化、動脈粥樣硬化和斑塊組成及進展具有影響，但臨床試驗的結果仍然是有爭議的，尤其是通常在非處方藥中銷售的低劑量化合物，試驗結果大多是中性的。近期的高質量、隨機、安慰劑對照試驗未能證明在一級和二級預防情況下使用低劑量 ω-3 補充劑的臨床獲益，因此當前的臨床實踐指南不推薦使用。

因此，目前可用的證據不支持以改善心血管健康為目的攝入非處方 ω-3 脂肪酸。

6、在代償期心力衰竭和血容量正常的患者中使用袢利尿劑

袢利尿劑是治療失代償期心力衰竭癥狀性容量超負荷的基石。因此，在失代償期心力衰竭癥狀糾正后，大多數患者出院后仍繼續(xù)接受維持性利尿劑治療，以減少充血的癥狀，防止心力衰竭惡化。

但血容量正常的患者是否需要停用利尿劑治療，目前仍有爭論。前期觀察性研究發(fā)現，利尿劑治療與心衰患者死亡率增加相關。兩項小型研究表明，在穩(wěn)定的門診患者中減少速尿劑量是安全的，可以改善腎小球濾過率，并且不影響癥狀。此外，心衰患者使用螺內酯和 SGLT-2 抑制劑足以控制血容量。

因此，對于沒有液體潴留的穩(wěn)定心衰患者中應考慮停用袢利尿劑。

2 表總結

表 1 弊大于利的治療方案

表 2 缺乏臨床獲益的治療方案

策劃：cc

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