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頂刊提醒：這些心血管藥物該停用了

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年09月19日 20:42

當(dāng)患者來就診時(shí)，如果病情穩(wěn)定，臨床醫(yī)生往往不會(huì)停用之前的藥物，相反的，反而會(huì)根據(jù)各種各樣的情況來增加越來越多的藥物。這種「臨床惰性」就導(dǎo)致了多藥并用在臨床上非常常見，這一現(xiàn)象不僅會(huì)增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)對服藥依從性產(chǎn)生負(fù)面影響。

據(jù)估計(jì)，大約 1/5 的老年人服用的處方藥物是不合適的，其中不乏一些無效甚至有害的藥物。

我們總結(jié)了臨床常見的一些弊大于利以及無臨床獲益的治療方案，以供大家參考。

弊大于利

「不造成傷害」是醫(yī)學(xué)最重要的倫理原則之一，臨床情況復(fù)雜，很多情況下沒有絕對的「利」，因此臨床醫(yī)生在做決定時(shí)，總是需要選擇「利大于弊」的方案。

所以，以下這些「弊大于利」的藥物治療方案應(yīng)該停用。

1、接受口服抗凝治療的穩(wěn)定冠心病患者聯(lián)合抗血小板治療

臨床上相當(dāng)一部分合并房顫的穩(wěn)定冠心病患者在接受口服抗凝治療的同時(shí)接受了阿司匹林抗血小板治療，增加了大出血風(fēng)險(xiǎn)。

前期試驗(yàn)將 2236 名合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者隨機(jī)分配到單獨(dú)的利伐沙班治療組或利伐沙班聯(lián)合單一抗血小板治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增加的抗血小板治療使大出血風(fēng)險(xiǎn)增加 70%。同時(shí)也將死亡和血栓事件的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)增加了 36%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了 80%。

因此，對于房顫接受口服抗凝治療的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格評估聯(lián)用抗血小板治療的指征。

2、小劑量阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一級(jí)預(yù)防

指南推薦動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者應(yīng)用小劑量阿司匹林以減少動(dòng)脈粥樣硬化事件。

但對于沒有 ASCVD 但有心血管風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病）的患者中，阿司匹林治療可能減少非致命性缺血性事件，但同時(shí)也增加了非致命性出血事件。特別是在老年人中，出血風(fēng)險(xiǎn)似乎超過了心血管的益處。

因此，目前臨床指南建議，在糖尿病患者中，可以考慮使用阿司匹林，但對于心血管風(fēng)險(xiǎn)較低或中等的患者，鑒于出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用阿司匹林。

3、β 阻滯劑和鈣通道阻滯劑聯(lián)用

β 阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑都具有阻滯傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用，聯(lián)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，所以應(yīng)避免將 β 阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯(lián)合用于心律失常或高血壓的治療。

4、左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者應(yīng)用鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑具有負(fù)性肌力效應(yīng)。因此，目前臨床實(shí)踐指南建議左心室射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的心力衰竭患者不應(yīng)使用鈣通道阻滯劑。

5、合并糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)用二肽基肽酶-4 抑制劑

二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制劑可以減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性胰島素促進(jìn)肽的分解，增加胰島素的分泌，抑制胰高血糖素的釋放，從而發(fā)揮降糖作用。

雖然隨機(jī)對照心血管結(jié)果試驗(yàn)已證明了 DPP-4 抑制劑的心血管安全性，但并未發(fā)現(xiàn)心血管獲益。不僅如此，DPP-4 抑制劑沙格列汀顯著增加心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，心力衰竭或有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)使用 DPP-4 抑制劑用于降糖治療，應(yīng)首選 GLP-1 受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑。

6、多巴酚丁胺或米力農(nóng)應(yīng)用于無危及生命低灌注的失代償心力衰竭患者

正性肌力藥物雖然可以暫時(shí)提高心輸出量，但已證實(shí)其不良反應(yīng)可能大于臨床獲益。OPTIME-CHF 試驗(yàn)證實(shí)，對于因失代償心力衰竭住院的患者，米力農(nóng)增加了死亡、心肌梗死、房顫、低血壓和室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)。因此，心力衰竭患者不應(yīng)該「常規(guī)」使用正性肌力藥物。

7、缺血性卒中患者雙聯(lián)抗血小板治療超過三周

目前臨床實(shí)踐指南推薦，對于輕微非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在癥狀發(fā)作后的 24 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng) DAPT 治療，并持續(xù) 21 天，以降低 90 天內(nèi)缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

CHANCE 試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，在 DAPT 治療的前 3 周內(nèi)減少復(fù)發(fā)性卒中的益處超過了 DAPT 相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，而之后出血風(fēng)險(xiǎn)超過了治療獲益。另外兩項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中或高風(fēng)險(xiǎn) TIA 患者長期應(yīng)用 DAPT 未能減少復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生，但顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。

因此，缺血性卒中患者雙重抗血小板治療不應(yīng)超過三周。

8、煙酸

煙酸具有雙重作用機(jī)制，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯，并增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。但并未觀察到煙酸減少心血管事件的臨床獲益，并且煙酸還可能增加嚴(yán)重不良事件。因此，目前沒有證據(jù)支持在心血管疾病患者中使用煙酸。

9、非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（NSAIDs）廣泛用于疼痛治療和減少炎癥。有兩種主要類型的 NSAIDs：非選擇性 NSAIDs 如雙氯芬酸和布洛芬，它們抑制環(huán)氧合酶（COX）-1 和 COX-2，以及選擇性 COX-2 抑制劑如羅非考昔，其胃腸道不良反應(yīng)更小。

NSAIDs 可以抑制腎臟的前列腺素分泌，導(dǎo)致水鈉潴留以及腎臟血管收縮，加重心衰。前期觀察性研究表明，NSAIDs 治療與心力衰竭惡化相關(guān)。不僅如此，大型薈萃分析也證實(shí)，非選擇性 NSAIDs 會(huì)增加主要心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)。因此，HFrEF 患者應(yīng)避免使用 NSAIDs。

10、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑聯(lián)用

目前心衰臨床實(shí)踐指南推薦所有 HFrEF 患者使用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNi），而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）僅在認(rèn)為 ARNi 治療不可行時(shí)使用。此外，所有患者應(yīng)在 ARNi、ACEI 或 ARBs 的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。但不建議 ACEI 和 ARB 聯(lián)用。

11、心力衰竭患者使用噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類降糖藥物，也稱為格列酮類藥物，被認(rèn)為與心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)和心力衰竭病史的患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物，而應(yīng)優(yōu)先使用 SGLT-2 抑制劑和 GLP-1 受體激動(dòng)劑用于降糖治療。

缺乏獲益

1、射血分?jǐn)?shù)正常的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者再灌注治療后長期使用 β 阻滯劑

當(dāng)前的臨床實(shí)踐指南推薦 β 阻滯劑治療用于 HFrEF 患者及急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者。但 ACS 患者冠狀動(dòng)脈再灌注治療后是否仍需要 β 阻滯劑治療，目前尚不清楚。前期多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于射血分?jǐn)?shù)保留的 ACS 患者，再灌注治療后繼續(xù)使用 β 阻滯劑治療并未帶來臨床獲益。需要注意的是，不應(yīng)突然停用 β 阻滯劑治療，而應(yīng)該逐漸減量。

2、輔酶 Q10 和維生素 D 用于預(yù)防或治療他汀類藥物相關(guān)的肌肉癥狀

他汀類藥物是 ASCVD 治療的基石。但使用他汀的患者中， 1/4 可能出現(xiàn)他汀相關(guān)肌肉癥狀（SAMS），這也是導(dǎo)致他汀類藥物停用的主要原因。他汀類藥物誘導(dǎo)的輔酶 Q10 缺乏被認(rèn)為與 SAMS 的病理生理有關(guān)。但隨機(jī)對照試驗(yàn)未能證明補(bǔ)充輔酶 Q10 可以改善 SAMS，因此對于他汀治療的患者，不鼓勵(lì)常規(guī)使用輔酶 Q10 補(bǔ)充治療。

前期研究發(fā)現(xiàn) SAMS 患者中維生素 D 水平較低。幾項(xiàng)較小的非盲法、非隨機(jī)研究表明補(bǔ)充維生素 D 可能改善 SAMS，但目前仍缺乏隨機(jī)對照研究的證據(jù)。因此，沒有高質(zhì)量證據(jù)支持 SAMS 患者需要常規(guī)補(bǔ)充維生素 D。

3、地高辛作為心房顫動(dòng)的一線心率控制藥物

地高辛具有正性肌力效應(yīng)，之前被廣泛用作抗心力衰竭藥物。如今地高辛主要用于心房顫動(dòng)的心室率控制。但其治療窗口狹窄使得藥物不良反應(yīng)常見，需要反復(fù)檢測血清地高辛水平。因此，指南推薦應(yīng)優(yōu)先選擇 β 阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑用于房顫患者的心室率控制。

4、貝特類藥物用于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

盡管已證明甘油三酯升高與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但降低甘油三酯以減少心血管事件的概念仍存在爭議。因此，目前臨床實(shí)踐指南沒有指定甘油三酯目標(biāo)或開始降低甘油三酯治療以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的指征。

貝特類藥物作為 PPAR-α 的激動(dòng)劑，可以降低甘油三酯水平，并輕度降低 LDL-C 和總膽固醇水平。目前仍缺乏證據(jù)顯示貝特類藥物具有心血管獲益。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）禁止他汀類藥物聯(lián)合使用非諾貝特治療。因此，除了減少甘油三酯水平極高（TG > 5.6mmol/L）發(fā)生急性胰腺炎外，應(yīng)避免使用貝特類藥物。

5、魚油補(bǔ)充劑用于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

非處方魚油補(bǔ)充劑是全球最受歡迎的膳食補(bǔ)充劑之一，通常含有低劑量的多不飽和長鏈 ω-3 脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。

盡管多項(xiàng)研究展示了 ω-3 脂肪酸對脂蛋白代謝、炎癥、膜穩(wěn)定、氧化、動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊組成及進(jìn)展具有影響，但臨床試驗(yàn)的結(jié)果仍然是有爭議的，尤其是通常在非處方藥中銷售的低劑量化合物，試驗(yàn)結(jié)果大多是中性的。近期的高質(zhì)量、隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)未能證明在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防情況下使用低劑量 ω-3 補(bǔ)充劑的臨床獲益，因此當(dāng)前的臨床實(shí)踐指南不推薦使用。

因此，目前可用的證據(jù)不支持以改善心血管健康為目的攝入非處方 ω-3 脂肪酸。

6、在代償期心力衰竭和血容量正常的患者中使用袢利尿劑

袢利尿劑是治療失代償期心力衰竭癥狀性容量超負(fù)荷的基石。因此，在失代償期心力衰竭癥狀糾正后，大多數(shù)患者出院后仍繼續(xù)接受維持性利尿劑治療，以減少充血的癥狀，防止心力衰竭惡化。

但血容量正常的患者是否需要停用利尿劑治療，目前仍有爭論。前期觀察性研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑治療與心衰患者死亡率增加相關(guān)。兩項(xiàng)小型研究表明，在穩(wěn)定的門診患者中減少速尿劑量是安全的，可以改善腎小球?yàn)V過率，并且不影響癥狀。此外，心衰患者使用螺內(nèi)酯和 SGLT-2 抑制劑足以控制血容量。

因此，對于沒有液體潴留的穩(wěn)定心衰患者中應(yīng)考慮停用袢利尿劑。

2 表總結(jié)

表 1 弊大于利的治療方案