基本公共衛(wèi)生服務慢病接診記錄

姓名 編號 就診者的主觀資料：

高血壓病6年，2015年3月10日來衛(wèi)生院門診就診醫(yī)生給予牛黃降壓片口服 1次/日 2片/次，自行停藥一周，今早出頭暈眼花，睡眠欠佳，二便正常，堅持每天戶外活動30分鐘，監(jiān)測血壓，了解血壓情況。年度健康體檢。

就診者的客觀資料：

查體 T36.7 ℃ P65次/分 R18次/分 BP169/100mmHg 身高140cm 體重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清語利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 輔助檢查：血、肝功、腎功未見明顯異常，尿常規(guī)示：白細胞+1 隱血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心電圖示：左心室肥大、ST-T改變。中醫(yī)體質辨識：氣虛、陰虛

評估：

1、血壓控制不滿意; 2、尿常規(guī)異常;白細胞+1.隱血+- 3、心電圖異常;左心室肥大、ST-T改變 4、中醫(yī)體質辨識：氣虛、陰虛

處置計劃：

1、診斷計劃：定期復查心電圖、 一周后復查尿常規(guī)、監(jiān)測血壓

2、治療計劃：鍛煉、服藥降壓、中醫(yī)保健

3、健康指導：

<1> 血壓控制不滿意，遵醫(yī)囑，按時服藥，不要突然停藥或自行減量。切忌吃吃停停，用藥過程中，要經(jīng)常測量血壓，并記錄，血壓控制≦140/90mmHg以下，兩周后隨診，血壓控制滿意后每周自行測血壓一次，如有不適及時到醫(yī)院就診。<2>注意休息，多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，一周后復查尿常規(guī)。<3>低鹽低脂低膽固醇飲食（鹽<6g,油<25g)，少吃動物油及內臟，少吃肥肉，多吃新鮮蔬菜水果。<4>適當補充鈣劑，防骨質疏松，防意外傷害，如防跌倒，如遇到意外傷害及時拔打120急救。<5>建議冬春季節(jié)接種肺炎、流感疫苗<6>中醫(yī)保?。阂吮３址€(wěn)定樂觀的心態(tài)，不可過度勞神,不宜多食生冷苦寒、辛辣燥熱的食物，宜選用甘涼滋潤的食物，如鴨肉、豬瘦肉、百合、黑芝麻等；按摩穴位保健，選穴：氣海、關元、太溪、三陰交。

<7>定期隨訪，預約下次體檢時間：2016年5月

醫(yī)生簽字：

接診日期：2015 年 5 月 5 日

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