今年的有相當(dāng)多的民生政策落地，而其中和人們息息相關(guān)的醫(yī)保新規(guī)，更是牽動(dòng)著無數(shù)人的心，那么2025年醫(yī)保新規(guī)有哪些調(diào)整呢？2025年1月1日，國家醫(yī)保局《關(guān)于全面推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障改革的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕52號(hào)）正式落地實(shí)施。

這場(chǎng)改革的核心是“一減一增”：個(gè)人賬戶返款大幅下降，單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶繳費(fèi)比例降至不超過2%；與此同時(shí)，普通門診費(fèi)用首次納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高可達(dá)85%。

新規(guī)之下，部分醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷口徑同步收緊。若未提前規(guī)劃，參保人可能面臨醫(yī)療費(fèi)用需全額自擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

2025年，醫(yī)保新規(guī)已經(jīng)出臺(tái)，這5項(xiàng)費(fèi)用將不再報(bào)銷，建議提前知曉，分別指的是哪些呢？

第一項(xiàng)：自行放棄直接結(jié)算的門診費(fèi)用

2025年起，醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則對(duì)“主動(dòng)放棄直接結(jié)算”的行為明確說“不”。

根據(jù)江西省醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保待遇保障有關(guān)政策的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào)），若參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，因非系統(tǒng)原因未使用醫(yī)保直接結(jié)算，事后申請(qǐng)零星報(bào)銷將一律被拒。

這一政策已在江西多地實(shí)施，并逐步向全國推廣。 所以大家在就醫(yī)的時(shí)候，一定要主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，要求實(shí)時(shí)結(jié)算。若系統(tǒng)故障，需索取醫(yī)院蓋章的證明以備零星報(bào)銷。

第二項(xiàng)：醫(yī)保斷繳期間的所有醫(yī)療支出，統(tǒng)籌基金零報(bào)銷

2025年醫(yī)保參保連續(xù)性被賦予更高權(quán)重。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》規(guī)定： 未在集中期繳費(fèi)或中斷參保者，設(shè)3個(gè)月固定等待期；斷繳每多1年，等待期再增加1個(gè)月（上限6個(gè)月），等待期內(nèi)費(fèi)用不報(bào)銷。

連續(xù)參保的激勵(lì)同步加碼——滿4年后每多繳1年，大病保險(xiǎn)限額提高至少1000元。但一旦斷繳，累計(jì)年限立即清零。

所以大家一定要提前，設(shè)定繳費(fèi)提醒，城鄉(xiāng)居民需在2025年2月28日前完成參保；職工離職時(shí)優(yōu)先選擇靈活就業(yè)醫(yī)保過渡。

第三項(xiàng)：境外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹨宦刹怀袚?dān)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條劃定了醫(yī)保的“地理紅線”：境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無論治療必要性或緊急程度，均不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

常見場(chǎng)景包括旅游期間突發(fā)疾病、留學(xué)人員海外就診、跨境購買藥品等。即便涉及重大手術(shù)或慢性病復(fù)診，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于中國關(guān)境以外，費(fèi)用均需自擔(dān)。

因此，在出境前購買包含醫(yī)療責(zé)任的旅行險(xiǎn)，覆蓋緊急醫(yī)療運(yùn)送和境外治療費(fèi)用，這個(gè)也非常有必要。

第四項(xiàng)：第三方責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保不予支付（除特殊情形）

因打架斗毆、交通事故、工傷等第三方責(zé)任引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹪瓌t上不報(bào)銷。

例如被他人打傷后的手術(shù)費(fèi)、外賣騎手送餐途中車禍的治療費(fèi)等，均應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)。

唯一例外是“無法確定第三人”的情形——例如肇事者逃逸且未被抓獲，患者可申請(qǐng)醫(yī)保基金先行墊付，但醫(yī)保后續(xù)保留追償權(quán)。

因此，在涉及第三方責(zé)任時(shí)，保存交警事故認(rèn)定書、公安機(jī)關(guān)證明等責(zé)任證據(jù)鏈，避免醫(yī)保拒付。

第五項(xiàng)：紙質(zhì)處方流轉(zhuǎn)的“雙通道”藥品，定點(diǎn)藥店拒售

2025年1月1日起，國家醫(yī)保局全面推行電子處方監(jiān)管。必須通過醫(yī)保電子處方中心接收處方，紙質(zhì)處方不再具備購藥資格。

這意味著患者持醫(yī)生手寫處方至藥店購買醫(yī)保談判藥品，藥店將拒絕醫(yī)保結(jié)算，患者需全款自付。目前僅系統(tǒng)故障等極特殊情況下，經(jīng)省級(jí)醫(yī)保局批準(zhǔn)可短期接受紙質(zhì)處方。

要求醫(yī)生通過區(qū)域電子處方平臺(tái)開藥，憑處方二維碼至定點(diǎn)藥店掃碼結(jié)算。

醫(yī)保改革的同時(shí)，國家正構(gòu)建“1+3+N”多層次保障體系。2025年7月發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》首次推出商保創(chuàng)新藥目錄，與醫(yī)保目錄同步調(diào)整：覆蓋3159種甲乙類藥品（如常規(guī)降壓藥），?；拘枨?；

醫(yī)保無法覆蓋的丙類藥、私立醫(yī)院特需醫(yī)療等，未來更多由商保承接。---

隨著個(gè)人賬戶縮水與報(bào)銷規(guī)則收緊，參保人需更主動(dòng)地管理醫(yī)療消費(fèi)：慢性病患者優(yōu)先簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以降低起付線；年輕人用個(gè)人賬戶余額購買商保彌補(bǔ)保障缺口；高頻次就診者善用門診統(tǒng)籌減輕負(fù)擔(dān)。

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