據(jù) 2017 年數(shù)據(jù)，美國約 60% 的墮胎發(fā)生在妊娠 70 天內(nèi)，其中藥物流產(chǎn)數(shù)占總墮胎數(shù)的 39%，這表明藥物流產(chǎn)是一種終止早期妊娠時應(yīng)用較多的墮胎方法，并且藥物流產(chǎn)也被研究證實安全有效。

2020 年 8 月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表了《妊娠 70 天內(nèi)藥物流產(chǎn)》(No.225)指南，對 2014 年《妊娠早期藥物流產(chǎn)的管理》(No.143)做了很大的更新，旨在為妊娠 70 天（即 10 周）以內(nèi)的藥物流產(chǎn)提供最新的循證指導(dǎo)。

根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，ACOG 對妊娠 70 天內(nèi)藥物流產(chǎn)的建議如下。其中 A 級推薦是指具有良好和一致的證據(jù)支持；B 級推薦是指證據(jù)有限或不一致；C 級推薦是基于專家的共識。

本次指南改動較大，2014 年版中也提及的建議用「△」標(biāo)出，其余均為本次 2020 年版更新。

1藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證

◆ 有下列情況的患者不建議藥物流產(chǎn)：確診或疑似異位妊娠、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）（宮內(nèi)節(jié)育器可在藥物流產(chǎn)前取出）、正在接受長期全身皮質(zhì)醇治療、慢性腎上腺功能衰竭、凝血功能障礙或正在接受抗凝治療、遺傳性卟啉癥、對米非司酮或米索前列醇不耐受或過敏。（B 級）

◆ 大多數(shù)妊娠 70 天內(nèi)的患者都符合藥物流產(chǎn)的指征。（C 級）

「補充」哮喘、多胎妊娠等均不是藥物流產(chǎn)的禁忌癥。當(dāng)出現(xiàn)患者伴有子宮肌瘤導(dǎo)致宮頸管或?qū)m腔嚴(yán)重扭曲、先天性子宮畸形、陰道閉鎖導(dǎo)致的宮腔內(nèi)瘢痕形成時，藥物流產(chǎn)比手術(shù)流產(chǎn)更為可取。貧血患者藥物流產(chǎn)的安全性尚缺乏研究。

2藥物流產(chǎn)后可能會發(fā)生什么？

◆ 在接受藥物流產(chǎn)治療前，患者應(yīng)被告知在藥物流產(chǎn)失敗時米索前列醇的致畸作用。（B 級，△）

◆ 藥物流產(chǎn)前應(yīng)告知患者在大出血的情況下，何時應(yīng)該聯(lián)系她們的臨床醫(yī)生（連續(xù) 2 小時里每小時濕透兩個以上的最大號衛(wèi)生巾），以及何時需要急診干預(yù)。（C 級，△）

◆ 所有使用米非司酮和米索前列醇后繼續(xù)妊娠的患者都應(yīng)該為其提供所有可選擇的懷孕方案，并告知每種選擇的風(fēng)險和好處。（C 級）

「補充」大多數(shù)進行藥物流產(chǎn)的患者會經(jīng)歷出血和子宮痙攣，這一過程的發(fā)生是必需的，并且出血可能會比月經(jīng)量大得多。

3藥物流產(chǎn)前需要哪些評估和輔助檢查？

?  在進行藥物流產(chǎn)之前，臨床醫(yī)生應(yīng)該確認(rèn)懷孕并估計孕周。對于月經(jīng)規(guī)律、前 56 天內(nèi)有末次月經(jīng)、無異位妊娠體征、癥狀和危險因素的患者，在藥物流產(chǎn)前不需要進行臨床查體或超聲檢查。（B 級，△）

?  大多數(shù)有臨床指征的患者在藥物流產(chǎn)前可以通過經(jīng)腹超聲進行初步篩查，在需要進一步驗證時可采用經(jīng)陰道超聲檢查。（B 級）

?  藥物流產(chǎn)前應(yīng)對 Rh 血型不明的患者進行 Rh 血型檢測，如有指征，應(yīng)注射 Rh D 免疫球蛋白。在無法實施 Rh 血型檢測或 Rh D 免疫球蛋白注射時應(yīng)共同決策，以便患者在充分知情的情況下選擇她們的治療方案。（C 級，△）

?  如果患者在服用米非司酮后希望繼續(xù)妊娠，應(yīng)該對她們進行期待治療。（C 級）

「補充」對于有異位妊娠病史、存在危險因素（有輸卵管手術(shù)史、使用孕激素或 IUD 避孕）或出現(xiàn)提示異位妊娠癥狀（如單側(cè)下腹痛、陰道流血）的患者應(yīng)該預(yù)先進行臨床評估，如有必要應(yīng)包括超聲檢查。

4藥物流產(chǎn)的方案及其治療效果如何？

◆ 米非司酮-米索前列醇聯(lián)合方案被推薦為藥物流產(chǎn)的首選治療方案。如果無法實施，則以單獨使用米索前列醇方案為替代方案。（A 級，△）

◆ 藥物流產(chǎn)的失敗率，特別是繼續(xù)妊娠率，會隨著孕周接近 10 周而增加。（A 級）

「補充」米非司酮的劑量都是相同的：口服 200 毫克。而米索前列醇在用藥劑量、途徑和時間上更加多變。不推薦口服米索前列醇。與口服、口腔含服或舌下含服米索前列醇相比，米索前列醇陰道給藥引起的胃腸道不良反應(yīng)較少。舌下含服時發(fā)生寒戰(zhàn)的概率較高。

米非司酮被 FDA 定為妊娠 X 級藥物（禁用于妊娠或可能懷孕的人），如果治療失敗，可能存在致畸等風(fēng)險。此次 ACOG 指南則認(rèn)為尚未有證據(jù)表明米非司酮有致畸作用，可以繼續(xù)妊娠，但應(yīng)注重監(jiān)測與預(yù)防。

5提供藥物流產(chǎn)的資質(zhì)？

?  任何有能力篩選患者是否有資格進行藥物流產(chǎn)并能提供隨訪的臨床醫(yī)生都可以提供藥物流產(chǎn)。（A 級）

?  患者可以在家中安全有效地使用米非司酮進行藥物流產(chǎn)。（A 級）

?  患者可以在家中安全有效地使用米索前列醇進行藥物流產(chǎn)。（A 級，△）

?  遠程醫(yī)療可以安全有效地提供藥物流產(chǎn)服務(wù)，患者的滿意度很高。（B 級，△）

?  提供藥物流產(chǎn)服務(wù)的臨床醫(yī)生應(yīng)該接受過手術(shù)流產(chǎn)的培訓(xùn)，或者應(yīng)該能夠求助接受過這方面培訓(xùn)的臨床醫(yī)生。（C 級，△）

「補充」通常不建議沒有從未使用過米索前列醇的女性在家自行服用，有過敏風(fēng)險。

6藥物流產(chǎn)應(yīng)該使用預(yù)防性抗生素嗎？

◆  藥物流產(chǎn)不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。（A 級，△）

「補充」臨床醫(yī)生仍需注意相關(guān)的癥狀和體征。使用米索前列醇超過 24 小時后出現(xiàn)的心動過速、劇烈腹痛、伴或不伴發(fā)熱的全身不適，都應(yīng)當(dāng)增加疑似嚴(yán)重感染的可能性。梭狀芽孢桿菌中毒性休克的表現(xiàn)類似于流感，患者通常伴有血液濃縮和白細胞明顯增多，不出現(xiàn)發(fā)燒，可迅速進展到頑固性低血壓甚至死亡。

7 藥流患者，推薦的疼痛管理方法是？

◆  非甾體抗炎藥被推薦用于藥物流產(chǎn)患者的疼痛管理。（B 級，△）

「補充」使用布洛芬比對乙酰氨基酚更能有效地減輕藥物流產(chǎn)引起的疼痛，并且只需在疼痛時使用即可，無需預(yù)防性使用布洛芬。目前尚未發(fā)現(xiàn)阿片類藥物可以提高耐受度或延長耐受時間。其他藥物，如普瑞巴林，已經(jīng)被研究用于疼痛管理，但尚未見效。

8藥物流產(chǎn)后應(yīng)該如何評估？

?  在沒有復(fù)雜情況的藥物流產(chǎn)后，沒有必要進行常規(guī)的面對面隨訪。（A 級）

?  臨床醫(yī)生應(yīng)讓患者選擇自我評估或臨床隨訪評估。如果患者有相應(yīng)指征或主觀意愿，則可以通過病史、臨床檢查、血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）或超聲檢查進行隨訪評估。（A 級）

?  藥物流產(chǎn)后隨訪時進行超聲檢查可確定妊娠囊是否仍存在。子宮內(nèi)膜厚度的測量或其他檢查并不能提示是否需要進行手術(shù)流產(chǎn)。（A 級）

9如何處理不完全性藥物流產(chǎn)/繼續(xù)妊娠？

◆  出現(xiàn)不完全性藥物流產(chǎn)時可以根據(jù)臨床情況和患者意愿采用重復(fù)劑量的米索前列醇、手術(shù)流產(chǎn)或期待治療。（B 級）

◆  藥物流產(chǎn)后的繼續(xù)妊娠可以根據(jù)臨床情況和患者意愿采用重復(fù)劑量的米索前列醇或手術(shù)流產(chǎn)進行治療。（B 級）

「補充」出現(xiàn)延遲排出時無需干預(yù)，在患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重出血或疼痛的情況下，臨床醫(yī)生可以根據(jù)癥狀監(jiān)測這類患者。

10藥物流產(chǎn)后何時開始避孕？

◆  除了宮內(nèi)節(jié)育器和永久性避孕手術(shù)外，其它的避孕方法都可在藥物流產(chǎn)的第一天（服用米非司酮）進行。（B 級）

◆  藥物流產(chǎn)成功后，所有的避孕方法均可進行。（B 級）

◆  在藥物流產(chǎn)的第一天使用醋酸甲羥孕酮（DMPA）避孕的患者可能會增加繼續(xù)妊娠的風(fēng)險。（B 級）

11藥流對未來生育和妊娠結(jié)局的影響？

◆  藥物流產(chǎn)對未來生育和妊娠結(jié)局不會產(chǎn)生不良影響。（B 級）

策劃：mango

題圖來源：站酷海洛

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