人類正在改寫肺癌治療的格局

今年3月，經(jīng)衛(wèi)健委批準(zhǔn)，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了2022年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡情況。其中，肺癌的發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤之首。與此同時(shí)，肺癌呈現(xiàn)年輕化、發(fā)病年齡分布逐漸上升趨勢(shì)。

面對(duì)肺癌，無(wú)數(shù)臨床醫(yī)生、腫瘤學(xué)專家進(jìn)行著不懈探索，肺癌的治療藥物也越來(lái)越多樣化，從無(wú)差別攻擊體內(nèi)細(xì)胞的化療到精準(zhǔn)攻擊腫瘤細(xì)胞的靶向治療，再到免疫治療……如今，我國(guó)臨床已有晚期肺癌患者生存期逾10年。

10年意味著什么？那是3650個(gè)可以醒來(lái)的清晨，3650天能夠陪伴家人的時(shí)光。更重要的是，時(shí)間意味著希望，意味著數(shù)以萬(wàn)計(jì)的晚期肺癌患者有機(jī)會(huì)等到徹底治愈的那一天。

28歲，肺癌晚期

進(jìn)入職場(chǎng)第三年，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和工作能力迎來(lái)第一次“成長(zhǎng)高潮”的萱萱，準(zhǔn)備在金融行業(yè)大干一場(chǎng)。

然而，誰(shuí)也無(wú)法預(yù)測(cè)明天和意外哪個(gè)先到。在一次投保重大疾病保險(xiǎn)前的體檢時(shí)，萱萱的體檢報(bào)告出了些問(wèn)題，報(bào)告顯示她：胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，待強(qiáng)化CT篩查。

因?yàn)闆](méi)有任何的不適和癥狀，萱萱一開(kāi)始以為最壞的情況只是肺結(jié)核。但隨著強(qiáng)化CT、PET-CT、病理檢查……萱萱意識(shí)到，情況遠(yuǎn)比想象中更糟。

“考慮腫瘤的可能性大，但不排除肺結(jié)核。這片子是你的嗎？”時(shí)過(guò)6年，萱萱的主治醫(yī)生、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師趙翌回憶起她們的第一次對(duì)話，依然印象深刻“我說(shuō)完沒(méi)一會(huì)兒，她就哭了。我一看報(bào)告，才28歲，太年輕了。”

最終，萱萱被確診為肺腺癌，因胸膜多處轉(zhuǎn)移，TNM分期為四期，也就是人們常說(shuō)的肺癌晚期，沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。

肺腺癌的光學(xué)顯微照片

肺腺癌，屬于非小細(xì)胞肺癌（簡(jiǎn)稱NSCLC），占肺癌總數(shù)的40%—50%?；蛉诤贤蛔兪荖SCLC重要的分子變異。只要能找到變異基因，患者就有機(jī)會(huì)使用靶向藥物治療，延長(zhǎng)生命。

為了更精準(zhǔn)地選擇治療方案，趙翌給萱萱安排了基因檢測(cè)，但是未能找到突變基因。但化療始終不是趙翌的優(yōu)先選擇，在她看來(lái)，萱萱有一頭茂密的黑色長(zhǎng)發(fā)，那是生命力的體現(xiàn)。如果因脫發(fā)、嘔吐等化療副作用造成女孩容貌改變，會(huì)極大打擊她對(duì)抗癌癥、樂(lè)觀生活的信心。

萱萱住院期間，只要趙翌值夜班，她都會(huì)去探望，跟她說(shuō)說(shuō)話?！按蟛糠峙苑蜗侔┗颊叨寄苷业津?qū)動(dòng)基因，只要有機(jī)會(huì)進(jìn)行靶向治療，生存期是明顯延長(zhǎng)的”趙翌時(shí)常這樣安慰著萱萱。據(jù)中華腫瘤雜志發(fā)表數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)肺腺癌患者中，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者比例約為61.4%。

萱萱不知道，那個(gè)在自己面前表現(xiàn)得平靜、不善言辭的母親，曾私下找過(guò)趙翌，“你救我孩子，大夫，救救孩子”……懇切的語(yǔ)言、滿臉的疲憊和惶恐，和趙翌見(jiàn)過(guò)的很多病人家屬一樣，家屬常常抱著厚厚一沓資料，不是醫(yī)學(xué)專業(yè)，卻能記住很多晦澀難懂的醫(yī)學(xué)詞匯，目的就是為了聽(tīng)懂醫(yī)生說(shuō)話，盡其所能地配合治療。

醫(yī)生的職責(zé)、患者的生命、家屬的期盼，重重考慮后，趙翌決定用更新的二代測(cè)序手段再嘗試一次基因篩查。

找到精準(zhǔn)治療的可能

“我告訴你一個(gè)特別好的消息，基因檢測(cè)結(jié)果出來(lái)了，你是ALK突變，屬于‘鉆石突變’，這種突變?cè)诜伟┊?dāng)中是非常少見(jiàn)的，但有專門的靶向藥物可治療、生存期長(zhǎng)很多”8月15日晚上，在跟萱萱為時(shí)20分鐘的通話里，趙翌顯得頗為激動(dòng)，相比之下，萱萱自己反而有點(diǎn)懵。

趙翌找到萱萱的ALK突變靶點(diǎn)

趙翌所說(shuō)的“ALK突變”，指ALK基因融合（重排）陽(yáng)性，是基因突變的一種。發(fā)生率僅為4%—7%，是相比其他靶點(diǎn)，治療效果更好的一種突變靶點(diǎn)，也被人們稱之為“鉆石突變”。

找到了萱萱的ALK突變靶點(diǎn)，意味著她“有藥可醫(yī)”。彼時(shí)，國(guó)內(nèi)已獲批上市第一代、第二代ALK抑制劑。基于萱萱的家庭經(jīng)濟(jì)能力、藥物可及性和萱萱暫時(shí)未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移等客觀條件綜合考量，趙翌為萱萱先選擇了第一代ALK抑制劑作為一線治療。

“有藥、用得上”靶向治療打破了晚期肺癌傳統(tǒng)治療中位生存時(shí)間僅10個(gè)月的局面，讓萱萱更有動(dòng)力配合治療。

從2007年日本學(xué)者M(jìn)anabu Soda等人首次發(fā)現(xiàn)ALK重排，打開(kāi)了ALK陽(yáng)性肺癌靶向治療的大門，到第一代、第二代ALK抑制劑相繼問(wèn)世，靶向治療在延長(zhǎng)ALK陽(yáng)性患者生命的同時(shí)，也改變了肺癌治療的格局，為“腫瘤慢病化”奠定了基礎(chǔ)。

不過(guò)，第一代ALK抑制劑雖然給患者帶來(lái)了長(zhǎng)生存獲益，但截至目前，醫(yī)學(xué)界始終無(wú)法攻克獲得性耐藥、腦轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期安全性等難題。

萱萱也不例外，在接受第一代ALK抑制劑治療半年后，腦部核磁共振檢查顯示，萱萱出現(xiàn)了腦占位。也就是人們通俗講的，肺癌腦轉(zhuǎn)移。

萱萱確診肺癌腦轉(zhuǎn)移

在此之前，萱萱經(jīng)歷了人生第一次好友去世。那是萱萱在肺癌患者群里結(jié)識(shí)的朋友，一個(gè)自帶清秀氣質(zhì)的杭州姑娘，只比萱萱大幾歲。

“突然一個(gè)大活人說(shuō)沒(méi)就沒(méi)了，挺讓人接受不了的。”

好友離世前嘔血、離不開(kāi)呼吸機(jī)的場(chǎng)景，以及猝然離世的消息，都讓萱萱?zhèn)涓锌謶?。?lián)想到自己，她既害怕癌癥對(duì)身體的摧殘，更害怕生命的轉(zhuǎn)瞬即逝，崩潰中還夾雜著對(duì)父母的歉意，“他們借了幾十萬(wàn)給我看病，挺對(duì)不起爸媽的。”

因?yàn)榭謶只?，趙翌決定嘗試單抗與第一代ALK抑制劑聯(lián)合治療。此后萱萱雖然在腦腫瘤、胸膜結(jié)節(jié)方面均有縮小表現(xiàn)，但很快，萱萱出現(xiàn)了視網(wǎng)膜渾濁。

腫瘤的可怕，不僅在于它強(qiáng)大的侵犯性，還在于它的狡猾，它會(huì)不斷進(jìn)化，想方設(shè)法逃避人類的打擊。

帶癌生存

抗癌仍在繼續(xù)，沒(méi)有人會(huì)放棄。就在萱萱出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的同一年，第二代ALK抑制劑阿來(lái)替尼成功納入醫(yī)保?？紤]到藥物可及性及其在腦轉(zhuǎn)移方面的作用，趙翌為萱萱更換了第二代ALK抑制劑治療方案。

在服用第二代ALK抑制劑的同年，萱萱重新成為了一名金融銷售。雖然疾病帶來(lái)的各方面壓力還是很重，但是生活開(kāi)始重新回到正軌。

時(shí)至今日，34歲的萱萱，已邁入抗癌第6年，目前腫瘤病程穩(wěn)定。除了顏面浮腫和用藥后兩小時(shí)內(nèi)的肌肉酸痛，其余生活已經(jīng)無(wú)限接近普通人。走出門外，在和朋友、同事們的相處中，也不會(huì)得到“特別優(yōu)待”，這讓萱萱獲得了一種平等社交的自由。

史鐵生曾在《病隙碎筆》中寫道“生命就是這樣一個(gè)過(guò)程，一個(gè)不斷超越自身局限的過(guò)程，這就是命運(yùn)。任何人都是一樣，在這過(guò)程中我們?cè)庥鐾纯?、超越局限、從而感受幸?！薄?/p>

在對(duì)抗癌癥的時(shí)光里，萱萱也漸漸從一個(gè)連導(dǎo)航都不會(huì)用的女孩，開(kāi)始學(xué)會(huì)與腫瘤和平共處。在帶癌生存中，她學(xué)會(huì)了獨(dú)立看病、獨(dú)立治療，“挺有成就感的。我現(xiàn)在也算是個(gè)淡人了，除了生死之外，都是小事兒?！?/p>

“肺癌慢病化”

關(guān)于目前我國(guó)ALK陽(yáng)性NSCLC患者治療的現(xiàn)狀，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所所長(zhǎng)、腫瘤學(xué)系主任周彩存提出，“使用第二代ALK抑制劑晚期NSCLC患者的5年生存率已達(dá)66%，雖然中位生存期數(shù)據(jù)還不足，但這已經(jīng)是非常好的數(shù)據(jù)了。從這個(gè)角度看，ALK陽(yáng)性NSCLC已經(jīng)成為一種慢性疾病了。臨床中，已經(jīng)有晚期NSCLC患者生存超過(guò)10年，那是相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。從臨床角度講，有臨床治愈的可能?！?/p>

肺癌慢病化，意味著患者承受治療副作用的時(shí)間也將更久，這就要求臨床醫(yī)生更關(guān)注患者的不良反應(yīng)、生存質(zhì)量，以更謹(jǐn)慎的態(tài)度綜合考量藥物的療效、安全性。“最重要的是讓病人開(kāi)開(kāi)心心地配合靶向治療，這點(diǎn)非常關(guān)鍵”周彩存說(shuō)。

多活一天，生活質(zhì)量提高多一點(diǎn)，每一步都要靠患者、醫(yī)生以及醫(yī)療行業(yè)，乃至社會(huì)的共同努力。

周彩存（中）就耐藥等問(wèn)題展開(kāi)討論

“我們還有很多工作要做”，周彩存提出，目前全球醫(yī)學(xué)界對(duì)ALK抑制劑耐藥機(jī)制的了解仍然不夠，數(shù)據(jù)也不多。接下來(lái)的科研任務(wù)，是要深入研究靶向治療的耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制做進(jìn)一步治療科研。此外，由于ALK基因突變分為不同亞型突變，針對(duì)每種亞型突變也要做研究，從而在精細(xì)化靶向治療上更進(jìn)一步?！毙枰M(jìn)一步的，不只有醫(yī)生和患者，比起“治已病”，“治未病”更加重要。

從預(yù)防的角度講，普通人可以從遠(yuǎn)離煙草、二手煙、油煙等污染物，在室內(nèi)外污染環(huán)境做好呼吸防護(hù)等方面預(yù)防肺癌的發(fā)生。而針對(duì)已患有慢性肺阻塞、肺結(jié)節(jié)等肺損傷疾病的群體也要及時(shí)治療，避免情況惡化。

在最近一次檢查中，萱萱的肺門病灶和胸膜病灶仍然控制得非常好，僅腦內(nèi)還有星星點(diǎn)點(diǎn)的病灶。

向好的不只是身體，還有她對(duì)生活的信心。信心，也是人類對(duì)抗癌癥時(shí)最重要的“武器”之一。

（文中萱萱為化名）

作者：馮實(shí)

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