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為什么中國經(jīng)濟越發(fā)達(dá)的地方，甲狀腺癌越多？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年04月13日 14:50

本文作者：阿枸

2021 年 2 月 1 日，商業(yè)重疾險改革將 I 期以內(nèi)甲狀腺癌踢出重疾名單，改為按輕癥賠償。

與其他腫瘤相比，甲狀腺癌普遍預(yù)后較好、極少影響患者壽命。因此，甲狀腺癌也此前被保險從業(yè)者稱為「喜癌」——可因一種相對輕的疾病而獲得大額保險賠償。

同年 4 月，我國中山大學(xué)學(xué)者在柳葉刀發(fā)表的一篇文章指出，2003～2011 年間，中國新發(fā)甲狀腺癌保持著高達(dá) 20% 的年增幅，但死亡率卻沒有明顯變化，這與持續(xù)走高的發(fā)病率顯然不吻合。 [1]

基于這一現(xiàn)象，該文章分析得出結(jié)論：中國城市近 8 成甲狀腺癌存在過度診斷。

那么，這些甲狀腺癌應(yīng)該被發(fā)現(xiàn)嗎？這些過度診斷的甲狀腺癌患者，是否因此接受了「過度治療」，做了「不必要的手術(shù)」呢？

近 8 成甲狀腺癌存在過度診斷

北上廣深是重災(zāi)區(qū)

在討論這個話題前，我們需要首先明確一個概念：何為「過度診斷」？

中山大學(xué)學(xué)者在柳葉刀發(fā)表的評論文章中這樣描述過度診斷：the diagnosis of cancer that would not go on to cause symptoms or death in a patient’s lifetime，即「終生都不會引發(fā)癥狀或危及生命的癌癥診斷」。作者將實際診斷數(shù)目和預(yù)期的年齡特異發(fā)病數(shù)對比，計算得出過度診斷的數(shù)目。 [1]

按照上述方式計算，國內(nèi)城市甲狀腺癌過度診斷比例約為女性 83.1%、男性 77.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)過度診斷比例則是女性 60.4%和男性 59.2%。

在甲狀腺癌發(fā)病數(shù)最多的幾個地區(qū)，過度診斷比例紛紛高企，上海 85.0%、杭州 92.9%、嘉興 93.2%、嘉善縣 79.9%，廣州、武漢、北京均超過 80%。

2008～2012 年間甲狀腺癌發(fā)病率和過度診斷比例，橫軸為年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率 [1]

2003～2011 年間，中國新發(fā)甲狀腺癌保持著高達(dá) 20% 的年增幅。綜合 35 家醫(yī)療機構(gòu) 2008～2012 年間記錄，甲狀腺癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率約為女性中十萬分之 16.8 和男性中十萬分之 5.3。

該研究也統(tǒng)計了甲狀腺癌引起的死亡事件，發(fā)病-死亡比例在女性中超過 40，男性中超過 20，也就是平均每 40 或 20 例甲狀腺癌可能將導(dǎo)致 1 名女性或男性患者死亡。

相比 2010 年的一項統(tǒng)計死亡率沒有顯著升高（年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率在女性中為十萬分之 0.35，男性中為十萬分之 0.19），而這與持續(xù)走高的發(fā)病率并不吻合。

2011～2017 年美國常見惡性腫瘤患者 5 年生存率，來自 SEER [2]

從年齡段看，甲狀腺癌最常見于中年女性（35～64 歲），這一趨勢在大城市和社會經(jīng)濟相對發(fā)達(dá)的嘉善縣尤為明顯，作者推測這可能是因為中年女性常常因為婦產(chǎn)科問題就診醫(yī)院，從而有更大機會接受細(xì)致的甲狀腺超聲檢查。

發(fā)病率高速增長的同時，地域差異也十分引人注意。

在中山大學(xué)這項觀察中，21 家城市醫(yī)療機構(gòu)提供的發(fā)病率（女性十萬分之 19.0、男性十萬分之 6.1）明顯較農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)高（女性十萬分之 4.9、男性十萬分之 1.4）。

這可能與社會經(jīng)濟相對發(fā)達(dá)地區(qū)的居民健康管理意識較高、擁有較多途徑獲取醫(yī)療資源并且可承擔(dān)更高的醫(yī)療衛(wèi)生花費有關(guān)。

為了進(jìn)一步探尋過度診斷的原因，作者分析了甲狀腺癌發(fā)病率和篩查普及性、社會經(jīng)濟發(fā)展程度的聯(lián)系。

毫不令人意外的是，過度診斷比例與人均 GDP、千人平均床位數(shù)和年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率顯著相關(guān)，人均 GDP 每增加 1 萬元，帶動甲狀腺癌發(fā)病率對數(shù)值增加近 1 倍——女性增加 0.93 倍，男性增加 0.90 倍。

作者還認(rèn)為，醫(yī)保按照診療量付費的結(jié)算方式可能從某種程度上鼓勵醫(yī)療機構(gòu)擴大篩查，并建議關(guān)注甲狀腺癌過度診斷對我國醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟成本的增加，從而可能導(dǎo)致部分醫(yī)療資金被占用的問題。

醫(yī)療趨勢與患者利益

事實上，不僅在中國，甲狀腺癌發(fā)病率在過去數(shù)十年間在全球都呈快速升高態(tài)勢，甲狀腺癌的過度診斷（同樣地，認(rèn)定不引起癥狀也不導(dǎo)致死亡的甲狀腺癌為過度診斷）在全球普遍存在并且同樣具有顯著的地域差異。

2021 年 3 月，柳葉刀子刊 The Lancet Diabetes & Endocrinology 發(fā)表的國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）統(tǒng)計研究的 25 國數(shù)據(jù)報告中，IARC 就提出，全球甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率迅速攀升是由于過度診斷。

1998～2012 年間部分國家和地區(qū)甲狀腺癌實際和預(yù)期年齡特異發(fā)病率 [3]

為估計過度診斷造成的影響，2020 年的一篇文章采用歷史年齡特異曲線也就是基于超聲檢查大規(guī)模應(yīng)用前的情況估計「歷史模式」，并研究當(dāng)前發(fā)病情況和「歷史模式」間的偏離。

按照這個定義，2008～2012 年間韓國甲狀腺癌中高達(dá) 93% 為過度診斷，白俄羅斯、意大利、克羅地亞、斯洛伐克和法國也都高于 80%。[3]

單獨看韓國的情況，2014 年甲狀腺癌發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到 1993 年的 15 倍 [4]，當(dāng)時即有學(xué)者提出應(yīng)該暫停大規(guī)模的篩查。

在一些臨床工作者提出過度診斷問題后，8 名內(nèi)科醫(yī)生組成了「預(yù)防甲狀腺癌過度診斷醫(yī)生聯(lián)會」并向公眾公開呼吁減少超聲篩查，這篇文章于 2015 年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。[5]

在這篇文章中，這幾名醫(yī)生寫道：

「甲狀腺癌篩查和治療手術(shù)已成為韓國的大生意。在過去的十年中，大量醫(yī)院擴張了專門的甲狀腺診所，聘請了更多外科醫(yī)生，甚至催生了甲狀腺手術(shù)機器人行業(yè)。我們的研究結(jié)果表明，一小群醫(yī)生就可能通過公共話語權(quán)改變醫(yī)療方向。我們希望通過我們的呼吁鼓勵其他醫(yī)生意識到，當(dāng)醫(yī)療趨勢與患者的利益背道而馳時，臨床醫(yī)生應(yīng)該發(fā)出自己的聲音。」

2001～2015 年韓國甲狀腺癌手術(shù)例數(shù)趨勢 [5]

由于甲狀腺的解剖位置和生理特性，甲狀腺癌手術(shù)并不是「一刀切掉」這樣簡單。甲狀腺手術(shù)可能存在的并發(fā)癥包括繼發(fā)性甲狀腺功能減低、聲音嘶啞、嗆咳、抽搐、低鈣等，嚴(yán)重的出血或神經(jīng)損傷甚至可能導(dǎo)致窒息。

誠然，并發(fā)癥是少見情況，但發(fā)生后可能會不同程度地影響人的生活質(zhì)量甚至危及生命。

這就要面臨一個臨床選擇：是否需要為了極低概率的惡性疾病后果，承擔(dān)潛在的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險呢？

對于這群內(nèi)科醫(yī)生的呼吁，各界反應(yīng)不一。

韓國甲狀腺協(xié)會、部分內(nèi)分泌醫(yī)生和甲狀腺外科醫(yī)生對「預(yù)防甲狀腺癌過度診斷醫(yī)生聯(lián)會」的觀點表達(dá)了反對，認(rèn)為對甲狀腺癌的篩查和治療不應(yīng)該被禁止，因為它們是患者的「基本人權(quán)」。

部分電臺和主流紙媒則選擇支持「預(yù)防甲狀腺癌過度診斷醫(yī)生聯(lián)會」的主張。

此后的幾年間，韓國的甲狀腺癌的新發(fā)診斷數(shù)和甲狀腺癌手術(shù)例數(shù)一改快速增長的趨勢，轉(zhuǎn)而趨于穩(wěn)定。

但即使如此，韓國甲狀腺癌發(fā)病率依然遠(yuǎn)超同在東亞的中國和日本。[6]

2018 年中國、日本、韓國部分腫瘤的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率 [6]

那么，究竟怎樣的篩查才是合理的？大規(guī)模篩查真的等同于與患者利益背道而馳嗎？這樣「疾病譜」的變化真的只是因為醫(yī)療機構(gòu)追求盈利嗎？

問題的答案并沒有這么簡單。

該發(fā)現(xiàn)嗎？發(fā)現(xiàn)了該切嗎？

提起甲狀腺癌，很多人會聯(lián)想到一個詞「懶癌」，也就是相對惰性、危害不大的癌癥。

根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌可分為：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌，其中以乳頭狀癌最為常見，約占全部甲狀腺癌的 85~90% [7]，未分化癌惡性程度高、腫瘤進(jìn)展快 [8]。

因此，各國指南均認(rèn)為對甲狀腺未分化癌應(yīng)采取積極措施，盡早診斷、綜合治療 [9]。

然而，即使同為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤異質(zhì)性和其他原因也可能使得一部分分化良好的甲狀腺癌表現(xiàn)得并不「懶」。

這樣一來，問題就回到了先有雞還是先有蛋的經(jīng)典困局：不完成活檢則不能區(qū)分甲狀腺癌類型，完成活檢后，被診斷為分化型甲狀腺癌（即乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌）的大部分患者就進(jìn)入了「過度診斷」的范疇。

我國《甲狀腺癌診療規(guī)范》中關(guān)于細(xì)針活檢（FNAC）的指征 [7]

另一方面，正是基于疾病嚴(yán)重程度和潛在并發(fā)癥風(fēng)險的「不對等」，一些國家和地區(qū)出于規(guī)避并發(fā)癥風(fēng)險和節(jié)約公共衛(wèi)生資源的考量，建議對甲狀腺癌采取「期待療法」，以期避免把過度診斷過多轉(zhuǎn)化為過度治療。

比如日本甲狀腺學(xué)會 JTA 今年發(fā)布的意見書 [10] 提出對大小達(dá)到 5～10mm 并具有可疑惡性的超聲征象的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦采用 FNAC；≤5mm 的結(jié)節(jié)則推薦繼續(xù)觀察。這一觀點與中國抗癌協(xié)會專家共識高度一致。

在國內(nèi)現(xiàn)行指南中，手術(shù)治療依然是甲狀腺癌主要的治療手段，包括腫瘤 ≤10mm 的微小乳頭狀癌。

中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會 2016 版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》[11] 指出，微小乳頭狀癌首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查。

而對于國際上爭議更為熱烈的「低危微小乳頭狀癌」患者，「嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察處理」這一措施的推薦等級為 C，即基于專家意見給出推薦但尚無確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

事實上，在處處討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的當(dāng)代，甲狀腺癌或者具體到微小乳頭狀癌在外科學(xué)領(lǐng)域的討論并不限于「要不要手術(shù)」的問題，而是早已進(jìn)行到甲狀腺切除范圍、頸部淋巴結(jié)清掃指征和范圍等等層面。

此外，不止商保，社保也已經(jīng)作出反應(yīng)，單病種付費、DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費等每一項調(diào)整都涉及甲狀腺疾病的內(nèi)容，大體上呈現(xiàn)支付管理逐漸精細(xì)的趨勢。

與流行病學(xué)概率的博弈

無獨有偶，除了甲狀腺癌，目前關(guān)于過度診斷的討論同樣存在于乳腺癌、肺癌（原位腺癌）、前列腺癌等腫瘤領(lǐng)域，今年發(fā)行的 WHO 肺腫瘤組織學(xué)分類將「原位腺癌」的歸類由「惡性腫瘤」變?yōu)椤赶袤w前驅(qū)病變」。

事實上，所謂「過度診斷」、「過度治療」有一個共同的落腳點，也就是區(qū)分預(yù)后風(fēng)險，如何篩選出真正危險的個案、判別哪些治療是「過度」治療——這正是當(dāng)下腫瘤學(xué)研究的一系列熱門課題。然而，目前各類腫瘤預(yù)后預(yù)測的研究還未能轉(zhuǎn)化成確切有效的預(yù)測工具。

廣大的臨床醫(yī)生想必早有注意到甲狀腺癌過度診斷的情況，甚至可能早于「過度診斷」這一名稱出現(xiàn)，只是中國文化語境下「發(fā)現(xiàn)癌癥之后不治療」似乎不是主流觀點。

相信每一個腫瘤相關(guān)專業(yè)的臨床工作者都見過看起來預(yù)后極好卻快速進(jìn)展的案例，國內(nèi)的臨床醫(yī)生從業(yè)更多推崇「如臨深淵，如履薄冰」的謹(jǐn)慎風(fēng)格，對惡性疾病的警惕可能會超過規(guī)避并發(fā)癥的態(tài)度。

更重要的是，怎樣處理甲狀腺癌也不遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于臨床醫(yī)生面臨的專業(yè)選擇。

對患者本人和家庭來說，能不能承受流行病學(xué)上的一粒沙子落在自己身上，更是一個千人千面的情況——即使某種疾病惡化的概率只有 0.01%，但當(dāng)自己成為那 0.01% 是，對于患者和整個家庭而言，都意味著 100%。

要真正回答這個問題，或許還需要幾代人的工作。

致謝：本文經(jīng) 中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺外科專業(yè)常務(wù)委員兼副秘書長、中國醫(yī)促會甲狀腺疾病分會常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師楊曉東專業(yè)審核

【注】

中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺外科專業(yè)常務(wù)委員兼副秘書長楊曉東主任醫(yī)師審核意見：

文章提出了近年來的熱點話題，即甲狀腺癌是不是「喜癌」、「懶癌」，預(yù)后很好，不需要治療？

通過商業(yè)保險對甲狀腺癌報銷政策的調(diào)整，本文指出了很多人的想法：甲狀腺癌發(fā)病的迅速增高是由于醫(yī)生的過度診斷、過度治療。不可否認(rèn)的是，目前在腫瘤治療中確實存在過度治療的問題，甲狀腺癌也不例外。

但對于這個現(xiàn)象，還要客觀地一分為二看待，甲狀腺癌亦是如此。

由于超聲的普及檢查，確實發(fā)現(xiàn)了很多過去臨床上很難發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小癌，即腫瘤直徑＜1cm 的甲狀腺癌。我們需要明確一點：這些所謂的微小癌是不是早期癌嗎？是不是都不需要手術(shù)？

國內(nèi)多家醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果顯示，這些微小癌的中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在 30～40% 左右，還有不少存在較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些顯然不屬于早期不需要手術(shù)的病例。

另一方面，甲狀腺癌雖然預(yù)后很好，但是這個結(jié)果離不開眾多醫(yī)生努力治療，如果完全不治療，結(jié)果恐怕沒有這么樂觀。

即便如此，我們國家甲狀腺癌的預(yù)后與美國等發(fā)達(dá)國家仍有差距，文獻(xiàn)報告美國甲狀腺癌的 10 年生存率比我們高近 10 個百分點，這還是與醫(yī)療條件好的一線城市比較，至于醫(yī)療條件相對落后的地區(qū)差距會更大。

所以我們認(rèn)為，腫瘤的三早原則（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）還是要堅持，我們要關(guān)注的不是有無必要常規(guī)超聲篩查甲狀腺癌，而是如何從篩查出的病例中區(qū)分出哪些需要治療，哪些可以觀察，即如何更精準(zhǔn)地篩選出來真正危害健康的甲狀腺癌，關(guān)于這些方面還有很多挑戰(zhàn)在等待我們。