本文作者：朗月、水無(wú)痕

周一的清晨，病房依舊如往常般忙碌，護(hù)士一聲催促拉破了節(jié)奏。

「李大夫，29 床從急診來(lái)了，平車?！?/p>

我不禁疑惑。周末聯(lián)系病人時(shí)，家屬說(shuō)大爺 83 歲，日常活動(dòng)、吃喝都沒(méi)問(wèn)題。多年的甲狀旁腺功能減退頑疾，低鈣血癥，也算穩(wěn)定。只是最近老伴過(guò)世，過(guò)于哀傷。

迅速追問(wèn)病史和查體后，更大的懸疑劇情卻向我們徐徐展開：患者精神差，神志恍惚，對(duì)答含糊。我嘗試問(wèn)了句：大爺，您今年多大歲數(shù)？

大爺卻回復(fù)我：「33...」

40 年低鈣，一朝飛天

盡管生命體征平穩(wěn)，大爺?shù)难獧z結(jié)果還是嚇了我一跳：急診血鈣 3.7mmol/L，游離鈣 1.9mmol/L，肌酐 380umol/L。血 PH 值 7.477，BE 8.31——高鈣危象，腎功能衰竭，伴代謝性堿中毒！這是多久沒(méi)復(fù)查了？

可從家屬口中，我聽到的是，2 月前住過(guò)腎科，大夫說(shuō)，大爺腎臟沒(méi)大問(wèn)題。

我開始出汗了，也更好奇了。

從 2 月前腎科化驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，問(wèn)題確實(shí)不大。肌酐輕度升高，尿常規(guī)之中很干凈，沒(méi)有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞或白細(xì)胞等不良成分，風(fēng)濕抗體免疫功能均正常，腎臟 B 超大小也是正常的。

1 月前，大爺做了腰椎間盤手術(shù)，輸血 400 毫升，術(shù)后 1 周復(fù)查，血鈣 1.6mmol/L，肌酐 101umol/L。而也就是這之后的 3 周內(nèi)，大爺?shù)纳眢w發(fā)生了劇烈變化。

圖源：圖蟲創(chuàng)意，非本病例

40 年低鈣，一朝飛天，急性腎衰為哪般？代謝性堿中毒又如何解釋？

孰因孰果，唯有探索。查房的主任正好也姓李，我和她英雄所見略同，不管三七二十一，先降鈣再說(shuō)。

人體正常血鈣的濃度是 2.15～2.55mmol/L，血清總鈣多次超過(guò) 2.75mmol/L 或血清游離鈣超過(guò) 1.28mmol/L，即可考慮高鈣血癥，如血鈣在 3mmol/L 以下，即為輕度，3～3.5mmol/L 即為中度，如果血鈣高于 3.5mmol/L，就是重度，若再合并嚴(yán)重的臨床癥狀，就算高鈣危象了。

大爺?shù)难}高達(dá) 3.7mmol/L，游離鈣 1.9mmol/L，神志模糊，問(wèn)答不能切題，加上腎功能肌酐明顯升高，肌酐清除率只有 14ml/min。

無(wú)論如何，先開始「降鈣三板斧」。

第一板斧：積極補(bǔ)液，補(bǔ)足液體后利尿，補(bǔ)充血容量，促進(jìn)尿鈣排泄，大爺腎功能不好，雖然目前有尿，但是入量也不能太多太快；

第二板斧：抑制破骨細(xì)胞，鮭降鈣素先給上，脫逸了或效果不好還有二磷酸鹽和地舒單抗，大爺腎功能限制了二磷酸鹽，只能考慮地舒單抗；

第三板斧：如腎衰心衰嚴(yán)重，可以考慮透析，大爺目前還沒(méi)到那一步。

三板斧之外，還有個(gè)糖皮質(zhì)激素，大家很熟悉，是個(gè)雙刃劍，作用大，副作用也大，但不是所有得高鈣血癥都適用，血液系統(tǒng)的腫瘤效果好，這個(gè)大爺血糖還高，也沒(méi)有血液系統(tǒng)腫瘤的證據(jù)，糖皮質(zhì)激素先放放。

探因，腫瘤回報(bào)陰性

李主任清清嗓子，慢悠悠的提出幾個(gè)問(wèn)題：這個(gè)大爺?shù)母哜}到底是啥原因呢？高鈣和腎功能不全是啥關(guān)系呢？甲旁減和高鈣有關(guān)系嗎？一般腎衰都是代謝性酸中毒，這個(gè)大爺為什么是代謝性堿中毒呢？

高鈣血癥原因眾多，要想理清思路、找到病因，還得從鈣的代謝說(shuō)起。

人體每天從外界攝入的鈣大約 1000mg，主要通過(guò)小腸以游離鈣的形式吸收，血循環(huán)中存在三種形式的鈣：一種是游離鈣，約占 47%，是可以發(fā)揮生理作用的鈣；一種是螯合鈣，約占 13%，與檸檬酸，碳酸等結(jié)合；還有一種是蛋白結(jié)合鈣，和白蛋白或球蛋白結(jié)合，約占 40%。

鈣主要存儲(chǔ)在骨骼系統(tǒng)中，約占總量的 99%，其余 1% 在血液中循環(huán)，鈣主要通過(guò)腎臟和腸道進(jìn)行排泄，每天排泄的鈣也大約 1000mg，因此保持體內(nèi)鈣的平衡。

而體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷的激素主要有四種，分別是 1,25（OH）2D3、甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素（CT）和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF-23），但還有一種病理狀態(tài)下，由腫瘤細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌的 PTH 相關(guān)蛋白（PTHrP），因?yàn)楹?PTH 序列部分同源性，故可以模擬 PTH 的作用，造成高鈣血癥。

由此可知，如上調(diào)節(jié)鈣的激素水平異常以及各種原因?qū)е碌拟}攝入增加和（或）排泄減少都有可能導(dǎo)致高鈣血癥。

調(diào)節(jié)鈣的激素之中，最重要的當(dāng)屬 PTH，因此 PTH 應(yīng)該是個(gè)突破口。

根據(jù) PTH 的高低，高鈣血癥分為 PTH 依賴性高鈣血癥和非 PTH 依賴性高鈣血癥，大爺甲狀旁腺功能減退癥多年，多次復(fù)查 PTH 均小于最低值，此次 PTH 依然測(cè)不出，甲狀旁腺 B 超未見異常，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥不需考慮，大爺無(wú)疑歸入非 PTH 依賴性高鈣血癥的范疇。

非 PTH 依賴性高鈣血癥中，首先要考慮的是 PTHrP 的作用，所以一定要排查腫瘤，還有可能造成 PTHrP 升高的非腫瘤性疾病。

大爺高齡，20 天前還是低鈣血癥，此次急性起病，突發(fā)血鈣升高，有貧血、低蛋白血癥和體重下降，高度懷疑腫瘤的可能性。只不過(guò)，大爺?shù)幕?yàn)結(jié)果提示腫瘤標(biāo)記物正常，胸 CT 提示肺部小結(jié)節(jié)影，全腹 CT 未見特殊，血液科和腎臟內(nèi)科會(huì)診意見出奇的一致——PET-CT 或骨 ECT。

惴惴不安之中，PET-CT 也回報(bào)了：未見腫瘤性病變。

圖源作者

慶幸之余，我們又開始撓頭，看來(lái)得轉(zhuǎn)變思路。大爺最近沒(méi)有發(fā)熱，既往也沒(méi)有結(jié)核病史，PET-CT 提示肺部炎性病變，呼吸科主任直接就否了結(jié)節(jié)病或結(jié)核這類肉芽腫性病變的可能；其次，風(fēng)濕抗體免疫全項(xiàng)未見異常，沒(méi)有光過(guò)敏、脫發(fā)等癥狀，也不是風(fēng)濕免疫性疾病，那還有哪些可能呢？

能引起非 PTH 依賴性高鈣血癥的內(nèi)分泌疾病也有幾個(gè)，一是甲狀腺毒癥，多由于高濃度的甲狀腺激素刺激破骨細(xì)胞，引起骨吸收增加所致；還有一個(gè)是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，可能和血容量減少血液濃縮有關(guān)；還有肢端肥大癥或 VIP 瘤。老爺子既沒(méi)有甲亢或腎皮低或肢端肥大癥或 VIP 瘤的癥狀，也沒(méi)有這方面化驗(yàn)的異常，所以也不考慮。

還有一個(gè)可能就是長(zhǎng)期的制動(dòng)，制動(dòng)性高鈣血癥（immobilization hypercalcemia, IMH）于 1941 年由 Albright 首次報(bào)道，長(zhǎng)期制動(dòng)的患者，由于缺乏機(jī)械壓力的刺激，骨轉(zhuǎn)換失衡，骨吸收大于骨形成，骨鈣釋放入血。大爺腰椎術(shù)后的確有制動(dòng)，但是術(shù)后第 3 天即下床活動(dòng)了，所以這個(gè)假設(shè)也不成立。

還有其他的可能性嗎？

家屬說(shuō)大爺之前間斷應(yīng)用利尿劑。我們眼前一亮，趕緊問(wèn)問(wèn)是不是氫氯噻嗪，噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管的近端，可以促進(jìn)鈣離子的重吸收，用我們科何主任的話說(shuō)就是「扎緊了鈣排泄的口袋」，從而引起高鈣血癥。

結(jié)果又讓我們失望了，大爺用的是呋塞米和螺內(nèi)酯，袢利尿劑是可以引起低鈣血癥的利尿劑。

而大爺?shù)母哜}，也越來(lái)越撲朔迷離了。

一線 VS 主任：腎功能不全引起高鈣，還是高鈣引起腎功能不全？

不過(guò)這也給我們提個(gè)醒，有沒(méi)有藥物的影響？

反復(fù)詢問(wèn)家屬，家屬給大爺分藥，而且家屬把家里的用藥都拍照過(guò)來(lái)，沒(méi)有大量的維生素 A 類藥物，大爺也肯定沒(méi)有偷偷大量服用鈣片或維生素 D，術(shù)后唯一加上的就是利伐沙班，用來(lái)預(yù)防下肢靜脈血栓，我們把這個(gè)藥物從藥理到不良反應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)查了一遍，甚至 Chat-GPT 也問(wèn)了，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么不妥。

只好再看看別的線索。

一線的小李大夫一直懷疑是腎功能不全引起的高鈣，但腎內(nèi)科的主任卻提示應(yīng)該是高鈣引起腎功能不全，他是這樣解釋的，因?yàn)楦哜}會(huì)引起腎入球小動(dòng)脈收縮，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，高鈣還會(huì)損傷腎小管，影響腎臟的濃縮功能造成血容量的減少，加上惡心嘔吐等癥狀，進(jìn)而引起腎功能不全。

小李大夫翻出內(nèi)科書說(shuō)：腎功能不全引起高鈣，多發(fā)生在急性腎衰的多尿期，（因?yàn)榧毙阅I衰竭的少尿期，因鈣無(wú)法排出而沉積在軟組織中），多尿期時(shí)，沉積在軟組織中鈣大量釋放，可發(fā)生高鈣血癥。

不過(guò)很快小李大夫有點(diǎn)沮喪：大爺?shù)哪蛄繘](méi)有明顯的多尿期和少尿期的區(qū)別，基本每天都在 2000ml 左右，看來(lái)還是高鈣引起的腎功能不全。

可代謝性堿中毒，又怎么解釋呢？莫非有我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的酸性物質(zhì)丟失或堿性物質(zhì)的攝入？

圖源作者

好消息是，應(yīng)用降鈣素以后，大爺?shù)难}的確在慢慢下降，今天 3.5mmol/L，明天 3.3mmol/L，盡管下降得的確有點(diǎn)慢，但在應(yīng)用地舒單抗后，血鈣有了明顯下降，精神狀態(tài)和體力也一天天見好。

大爺可以下床溜達(dá)，還能正確回答「多大年齡」的問(wèn)題，也能對(duì)我們說(shuō)謝謝。只是，高鈣的原因依舊懸而未決。

直到有一天，我看到家屬在給大爺吃鋁碳酸鎂片，我問(wèn)家屬一般大爺一天吃幾次，家屬說(shuō) 1 到 2 次，每次 2 片。盡管大爺之前也間斷吃，但最近胃口不好，所以吃的比之前多一些，莫非代謝性堿中毒，是因?yàn)檫@個(gè)藥嗎？

大爺?shù)那闆r相對(duì)復(fù)雜，這個(gè)藥物給我們提了醒。

? 多年的甲旁減病史，一直口服每天 2 片碳酸鈣和每天 2 片骨化三醇，家屬很孝順，每天還給大爺喝 450ml 左右的牛奶；

? 之前有過(guò)腎功能不全，加上 2 月前愛人去世，大爺茶飯不思，飲水量減少，牛奶卻一直堅(jiān)持；

? 1 月前腰椎手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后應(yīng)用丙帕他莫非甾體止痛藥物，并一直口服利伐沙班；

? 大爺胃口不好，口服鋁碳酸鎂的次數(shù)增加，在腎功能不好的前提下，患者一直口服上述藥物，并未停用，直到神志恍惚；

? 血鈣明顯升高代謝性堿中毒腎功能不全加重。

這個(gè)過(guò)程終于形成了一個(gè)閉環(huán)。至此，乳堿綜合征的診斷呼之欲出。

疊滿 buff 的大爺，補(bǔ)鈣任重道遠(yuǎn)

乳堿綜合征（MAS）最早在 20 世紀(jì)被描述，當(dāng)時(shí) Bertram Sippy 醫(yī)生引入了治療消化性潰瘍的「Sippy 療法」，該方案由每日多次劑量的牛奶和可吸收的堿（如氧化鎂、碳酸氫鈉或亞碳酸鉍）組成。

最初，這個(gè)療法的效果很好，并成為一種流行的治療方法。然而，逐漸有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，患者在治療過(guò)程中發(fā)生急性腎損傷和代謝性堿中毒。隨后，高鈣血癥也被描述為乳堿綜合征的一個(gè)因素。

隨著 H2 受體阻滯劑等治療消化性潰瘍的新藥引入，這種綜合征幾乎消失了。然而，在絕經(jīng)后婦女中普遍使用非處方的鈣制劑來(lái)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，使得近年來(lái)病例數(shù)量有所增加。由于大量鈣劑攝入引發(fā)的 MAS 也被稱為「現(xiàn)代乳堿綜合征」或「鈣堿綜合征」（calcium-alkali syndrome，CAS）。

目前，乳堿綜合征約占高鈣血癥病例的 12% 以上，是住院患者高鈣血癥的第三大常見原因，僅次于甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤。小李大夫點(diǎn)點(diǎn)頭：「這么說(shuō)，我們之前見到的好多高鈣血癥，都有可能被誤診了？」

「的確有這個(gè)可能?！估钪魅位卮鸬?。

高鈣血癥對(duì)腎臟產(chǎn)生影響，圖源：UpToDate

CAS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括老年、容量減少和降低腎小球?yàn)V過(guò)率的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑或非甾體抗炎藥，另外，腎功能受損或存在堿中毒的患者在攝入鈣后發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

這些，大爺剛好都占了。

地舒單抗應(yīng)用后第 10 天，大爺?shù)难}降到 1.8mmol/L，大爺開始出現(xiàn)手麻的癥狀，家屬說(shuō)大爺手麻之后就是典型的「助產(chǎn)士」手樣的抽搐，我們趕緊又把靜脈的葡萄糖酸鈣和口服的骨化三醇補(bǔ)了上去，所幸比較穩(wěn)定，每天 2g 的葡萄糖酸鈣加上 1 片骨化三醇，大爺?shù)难}能維持在 2.1mmol/L。

專攻鈣磷代謝的戴主任建議后續(xù)給患者服用螯合鈣。和家屬溝通后，家屬已經(jīng)買來(lái)螯合鈣，停用碳酸鈣，停用鋁碳酸鎂，繼續(xù) 2 片骨化三醇，大爺?shù)难}出院 1 周后復(fù)查大概在 1.9mmol/L，肌酐也降至 150umol/L。

「看來(lái)補(bǔ)鈣也要科學(xué)補(bǔ)鈣，不能隨便補(bǔ)啦，尤其是和抑酸藥一起吃，沒(méi)準(zhǔn)就吃進(jìn) ICU 了?！?/strong>小李同學(xué)心有余悸的說(shuō)到。

「是呀，甲旁減長(zhǎng)期補(bǔ)鈣的患者，竟然成了高鈣血癥的危險(xiǎn)因素之一了，以后可得注意了?！估钪魅吸c(diǎn)醒了我們，大爺?shù)碾S訪依舊任重道遠(yuǎn)。

下班快步走出住院樓，沐浴著溫暖的陽(yáng)光，我心中暗想，多曬太陽(yáng)應(yīng)該還是最好的補(bǔ)鈣方法（圖源作者）

特別致謝：本文經(jīng) 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 李淑英 主任醫(yī)師專業(yè)審核

策劃：carollero | 監(jiān)制：gyouza、carollero

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