D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是凝血和纖溶系統(tǒng)激活的重要標(biāo)志物之一，已在多種疾病的診斷及治療中得到廣泛應(yīng)用，主要用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除診斷，用于低度臨床可能急性主動(dòng)脈夾層的排除診斷 [1]。值班時(shí)，遇到一個(gè)高達(dá) 3 萬多的 D-二聚體結(jié)果，超出正常參考范圍上限 60 倍！

1

案例經(jīng)過

周三的中午班，一個(gè)來自兒科的凝血結(jié)果引起我的注意?；颊吲?，10 歲，PT 13↑秒、APTT 31.3 秒、Fbg 4.5↑ g/L、TT 14.9 秒、D-二聚體 30650↑ ug/L FEU。患兒的凝血常規(guī)基本正常，但 D-二聚體結(jié)果竟如此之高！是哪里出錯(cuò)了嗎？是標(biāo)本有凝塊還是嗜異性抗體干擾導(dǎo)致的假性增高？

考慮到 D-二聚體的檢測結(jié)果受諸多因素的影響，我對該異常結(jié)果進(jìn)行了仔細(xì)地確認(rèn)。

1. 查看標(biāo)本外觀：肉眼可見離心后的乏血小板血漿與血球之間的白膜層平整，并無凹凸不平。上層血漿清澈透明，無溶血無乳糜。

2. 再次核查標(biāo)本：拿竹簽挑一挑下層的血球，經(jīng)確認(rèn)，該抗凝標(biāo)本是合格的。

3. 查看反應(yīng)曲線：儀器第一次檢測給出的結(jié)果提示抗原過量，并啟動(dòng)稀釋模式 (8 倍) 進(jìn)行復(fù)測，復(fù)測的最終結(jié)果為 30650 ug/L FEU。8 倍稀釋后的反應(yīng)曲線顯示吸樣針 B 斜率為 0.09032，吸樣針 A 斜率為 0.04149，總斜率為 0.0913，B 斜率大于 A 斜率，且總斜率大于 B 斜率和 A 斜率，符合審核規(guī)則，該結(jié)果是可信的。

隨后帶著疑惑查閱了患兒的病例：

患兒因「皮疹 5 天，發(fā)熱 1 天」入院，患者于 5 天前無明顯誘因出現(xiàn)全身散在風(fēng)團(tuán)樣皮疹，伴瘙癢，偶有腹痛，以上腹部為主，可自行緩解，在當(dāng)?shù)卦\所用藥治療（具體不詳），皮疹反復(fù)，1 天前開始發(fā)熱，最高體溫 38.5 ℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，無抽搐，偶有咳嗽、無咳痰，無鼻塞、流涕，無喘息，無氣促、發(fā)紺，為進(jìn)一步診治遂來我院求診。

入院查體：T：36.5 ℃，P：106 次 / 分，R：24 次 / 分，BW：41 kg。患兒神志清楚，精神一般，全身皮膚可見散在風(fēng)團(tuán)樣皮疹，高于皮膚表面，皮溫稍高，伴瘙癢，粘膜無發(fā)紺、黃染、蒼白，未見皮下出血點(diǎn)。咽稍充血，雙側(cè)扁桃體 Ⅰ° 腫大，無化膿點(diǎn)，呼吸平順，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅啰音。腹部平軟，臍周輕壓痛。

胸部（后前）正位片：心肺膈未見明顯異常。

入院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查：

凝血常規(guī) + D-二聚體：D-二聚體 30650↑ ug/L FEU。

血常規(guī)：WBC 16.49↑×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞數(shù) 14.29↑×10^9/L。

急診生化：CRP 86.36↑ mg/L。

降鈣素原（PCT）：0.23↑ ng/mL (正常參考范圍 < 0.10)。

肝功能、心肌酶譜、高敏肌鈣蛋白-I 結(jié)果未見異常。肺炎支原體 IgM、肺炎衣原體 IgM、肺炎支原體 IgG、肺炎衣原體 IgG 結(jié)果均陰性。6 種呼吸道病原體核酸檢測結(jié)果未見異常?；颊呷朐涸\斷：1. 急性蕁麻疹；2. 急性上呼吸道感染。

急性蕁麻疹與 D-二聚體之間有何關(guān)系呢？

2

案例分析

蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)、血管性水腫或二者兼具為特征的疾病，通常是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及通透性增加所致。發(fā)作形式多樣，多伴瘙癢，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、呼吸困難、胸悶、惡心、嘔吐、腹瀉、喉頭水腫等全身癥狀 [2]。根據(jù)蕁麻疹的持續(xù)時(shí)間，可分為急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹。前者是指發(fā)病時(shí)間 ≤ 6 周，后者則 > 6 周。

查閱文獻(xiàn)，朱慧蘭等 [3] 發(fā)現(xiàn)成人急性蕁麻疹血漿中 D-二聚體顯著增高，而慢性蕁麻疹患者增高更明顯，急、慢性蕁麻疹血漿 D-二聚體均與癥狀評分呈正相關(guān)。陳堅(jiān)的研究 [4] 則提出急性蕁麻疹患者 D-二聚體水平與蕁麻疹嚴(yán)重程度評分相關(guān)性差，只呈輕度正相關(guān)，而慢性蕁麻疹存在中度正相關(guān)。

Toshifumi 等學(xué)者 [5] 收集了 4 例急性感染性蕁麻疹患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，顯示所有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和 D-二聚體水平均顯著升高，在癥狀緩解后 D-二聚體均恢復(fù)正常，因此提出急性感染性蕁麻疹可能顯示出比慢性蕁麻疹和急性非感染性蕁麻疹更高的 D-二聚體水平。史俊奇等 [6] 對 49 例急性蕁麻疹患兒 D-二聚體、CRP 和 PCT 結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)蕁麻疹組 D-二聚體、CRP 和 PCT 均顯著高于對照組，D-二聚體陽性率為 94％，且 D-二聚體與蕁麻疹的癥狀評分呈正相關(guān)關(guān)系?？偟膩碚f，D-二聚體在急性感染性蕁麻疹中明顯升高，但更為詳盡的機(jī)制尚缺乏 [7]。

本案例患兒，入院時(shí) D-二聚體結(jié)果超出正常參考范圍上限 60 倍，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞數(shù)、CRP 和 PCT 均顯著升高，而肝腎功能、心肌酶譜、高敏肌鈣蛋白-I、肺炎支原體、肺炎衣原體、6 種呼吸道病原體核酸檢測未見異常?；純撼霈F(xiàn)如此高水平的 D-二聚體推測是由于急性蕁麻疹疊加急性上呼吸道感染，導(dǎo)致體內(nèi)凝血活化，較多的凝血酶生成，纖維蛋白原在凝血酶的作用下及 FⅩⅢa 催化下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白 (即微血栓)，體內(nèi)迅速激活纖溶系統(tǒng)溶解微血栓，繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)從而導(dǎo)致 D-二聚體水平顯著升高。

患兒入院后在給予抗感染、抗過敏、補(bǔ)液及其它對癥支持處理的基礎(chǔ)上，于入院第二天開始增加低分子肝素 (那屈肝素鈣) 的抗凝治療。入院第四天復(fù)查 D-二聚體，其水平已大幅度下降，感染相關(guān)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞數(shù)、CRP 同步也有所回落。住院第六天再次復(fù)查以上指標(biāo)，D-二聚體水平、CRP 再次下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞數(shù)已恢復(fù)正常。患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

患兒住院期間 D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 結(jié)果見下表：

3

總結(jié)

蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因非常復(fù)雜，兒童因免疫機(jī)制尚未完全發(fā)育完善，遭受各種感染病原體感染的概率較成人高，所以感染是兒童蕁麻疹重要的誘因之一 [6]。D-二聚體是反映機(jī)體凝血活化和繼發(fā)纖溶激活的標(biāo)志物，多種病理及生理因素均可導(dǎo)致 D-二聚體升高。

目前，關(guān)于凝血系統(tǒng)與蕁麻疹之間關(guān)系的研究尚未深入，凝血活化到底是蕁麻疹發(fā)生的原發(fā)原因還是蕁麻疹的一項(xiàng)繼發(fā)因素還不夠明確，尚待進(jìn)一步深入的研究。

參考資料：

[1]中國研究型醫(yī)院學(xué)會血栓與止血專業(yè)委員會. D-二聚體實(shí)驗(yàn)室檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2023, 103(35): 2743-2756.

[2]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會蕁麻疹研究中心. 中國蕁麻疹診療指南 (2018版)[J]. 中華皮膚科雜志,2019,52(1):1-5.

[3]朱慧蘭，李潤祥，郭慶，等. 蕁麻疹患者血漿D二聚體、活化凝血因子Ⅶ及組織因子途徑抑制物-活性凝血因子X復(fù)合物與癥狀的關(guān)系[J]. 中華皮膚科雜志, 2008，41（10）：660-662.

[4]陳堅(jiān). 慢性蕁麻疹免疫炎性相關(guān)指標(biāo)、血漿D-二聚體水平變化情況及相關(guān)性分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2019,13(19):52-54.

[5]Takahashi Toshifumi,Minami Shino,Teramura Kazuya,et al.Four cases of acute infectious urticaria showing significant elevation of plasma D-dimer level [J].J. Dermatol,2018(45):1013-1016.

[6]史俊奇，裴宇，章嵐嵐，等．D-二聚體 C反應(yīng)蛋白 降鈣素原檢測在兒童急性蕁麻疹中的臨床意義[J].中國藥物與臨床, 2020, 20 (10): 1708-1710.

[7]戴韻佳，鄧丹琪，周婭麗，等. 凝血功能在蕁麻疹中意義的研究進(jìn)展[J]. 皮膚病與性病, 2020，42（5）：665-668.

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網(wǎng)址: D-二聚體飆升 60 倍，把書翻爛也沒想到是這種病因 http://m.u1s5d6.cn/newsview14852.html