病例

　　 　　許大媽62歲，患2型糖尿病8年，常感頭痛、口渴、乏力，查體血壓160/90mmHg，體重指數(shù)28公斤/平方米，心率68次/分，律齊，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5％。預(yù)混胰島素每日注射82單位，分兩次皮下注射，依那普利10毫克/日。因血糖、血壓控制不良，在醫(yī)生指導(dǎo)下，加用噻唑烷二酮類藥物(文迪雅)4毫克/日。6個(gè)月后，查空腹血糖5.5～6.5mmol/L，糖化血紅蛋白為6.4％，血壓130/70mmHg，頭痛、口渴、乏力明顯減輕。那么，增加服用噻唑烷二酮類藥物為何會(huì)有如此效果?

　　 　　解讀

　　 　　胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類)是一種新型的治療2型糖尿病的藥物，它除了有較好的降血糖效果和耐受性外，還有防治動(dòng)脈硬化方面的作用，它在防治大血管病變的作用是多方面的。

　　能減輕胰島素抵抗及糾正相關(guān)代謝異常。胰島素抵抗是指機(jī)體在正常胰島素水平下，不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，主要是降糖作用，由此引起一系列代謝異常，如：糖代謝異常、血脂紊亂、肥胖、高血壓等。胰島素抵抗與動(dòng)脈硬化關(guān)系非常密切，據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：胰島素抵抗人群的冠心病發(fā)病率比正常人群高3倍，死亡率高1.8倍，而噻唑烷二酮(TZD)能緩解胰島素抵抗，這就等于糾正了血糖、血脂的代謝異常，而高血糖、血脂紊亂均是發(fā)生動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　能降低血管張力。2型糖尿病患者中高血壓的患病率明顯高于普通人群，2型糖尿病伴高血壓時(shí)，發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性顯著增加，控制高血壓對(duì)降低2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率至關(guān)重要。噻唑烷二酮對(duì)2型糖尿病、肥胖、原發(fā)性高血壓患者均具有溫和的降壓效果，且血壓水平與高胰島素血癥的降低程度具有相關(guān)性，說(shuō)明噻唑烷二酮降壓的主要機(jī)制是緩解胰島素抵抗。噻唑烷二酮還對(duì)血管局部產(chǎn)生直接作用，包括改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，保持縮血管與舒血管的平衡等。另外，噻唑烷二酮還有許多作用，如對(duì)微量白蛋白尿的影響等，不勝枚舉。

　　本例患者屬肥胖的2型糖尿病合并高血壓，起初由于胰島素抵抗，血糖控制差，盡管用了降壓藥，但血壓仍然不穩(wěn)定(不達(dá)標(biāo))。而當(dāng)用了胰島素增敏劑后，血糖平穩(wěn)控制在較理想的水平，血壓也相應(yīng)平穩(wěn)控制，可能是胰島素增敏劑在緩解胰島素抵抗、防治大血管并發(fā)癥的同時(shí)對(duì)合并癥高血壓(用降壓藥前提下)起了輔助的好作用。

　　總之，胰島素增敏劑——噻唑烷二酮是治療2型糖尿病，尤其是存在胰島素抵抗因素的患者較為理想的藥物，并能通過(guò)多種機(jī)制來(lái)預(yù)防和阻止糖尿病大血管病變的發(fā)生和進(jìn)展，較之其他降糖藥，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但在臨床研究中，發(fā)現(xiàn)了噻唑烷二酮的不良反應(yīng)之一——體液潴留，水腫多為輕到中度，由于水腫而導(dǎo)致的停藥比例雖不到1％，但是對(duì)于存在這些不良反應(yīng)而需應(yīng)用胰島素治療的患者來(lái)說(shuō)，噻唑烷二酮可能會(huì)加重充血性心衰，因此，掌握適應(yīng)證是關(guān)鍵。

(實(shí)習(xí)編輯:陳靜梅)

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