病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。病歷記載了病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療救治的全部過程。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病的基礎(chǔ)資料、是臨床教學(xué)的生動(dòng)教材、醫(yī)學(xué)科研的第一手資料， 是臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累，同時(shí)病歷也是醫(yī)保費(fèi)用的支付憑據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)。

病歷質(zhì)量管理是指在政策、法規(guī)的框架下，保證病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和客觀性，提供醫(yī)療行為的可追溯性的過程。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一。 國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（以下簡(jiǎn)稱《病歷管理規(guī)定》）要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。

病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平的綜合評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。建立電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控體制，是保證電子病歷質(zhì)量的有效途徑。應(yīng)該對(duì)電子病歷從上到下層層把關(guān)，形成一整套質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，避免出現(xiàn)無效、無質(zhì)量的電子病歷。尤其對(duì)容易出現(xiàn)問題的，問題出現(xiàn)較多的病歷和死亡病歷以及一些有關(guān)疑難雜癥的病歷進(jìn)行全程質(zhì)量控制。

病歷質(zhì)量管理依據(jù)是國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，各級(jí)地方衛(wèi)生管理部門制訂的有關(guān)病歷質(zhì)量管理規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及根據(jù)國家和地方規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂的本單位病歷質(zhì)量管理規(guī)章制度等。

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通過醫(yī)院信息化建設(shè)，越來越多的醫(yī)院使用了電子病歷，電子病歷的應(yīng)用有效提高了工作效率、診療質(zhì)量和服務(wù)水平。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子病歷將逐步取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷?！恫v管理規(guī)定》指出:“按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。”這是國家以規(guī)范形式確認(rèn)了電子病歷的法律效力，將有力推進(jìn)電子病歷的應(yīng)用和發(fā)展。電子病歷的應(yīng)用為實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量管理提供了信息化手段，使以往難以實(shí)現(xiàn)的病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)管理和環(huán)節(jié)管理成為現(xiàn)實(shí)。充分利用信息技術(shù)手段，發(fā)揮信息化效力，創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理方法，必將顯著提高病歷質(zhì)量管理水平。

病歷質(zhì)量管理是一項(xiàng)綜合管理工程。首先，病歷質(zhì)量管理涉及多個(gè)科室，從病人掛號(hào)或入院登記記錄病人基本信息開始，到病人取藥和辦理出院手續(xù)為止所經(jīng)歷的科室，尤其是臨床診療科室。其次，涉及各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，特別是直接參與醫(yī)療救治的醫(yī)務(wù)人員。再次，涉及眾多環(huán)節(jié)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括診斷、治療、手術(shù)、病程書寫、病人知情同意等。因此，病歷質(zhì)量管理需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門統(tǒng)籌管理。按照《病歷管理規(guī)定》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理，同時(shí)設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)管理工作。

在應(yīng)用電子病歷的條件下，利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的定期檢查、評(píng)估和反饋的主要方法有：

（一）病歷質(zhì)量管理的PDCA方式

PDCA即plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（查核）和action（處置）的循環(huán)改善過程，是持續(xù)改進(jìn)所應(yīng)遵行的基本步驟。PDCA循環(huán)實(shí)際上是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果，因此PDCA循環(huán)被認(rèn)為是質(zhì)量管理的基本方法。

PDCA同樣是病歷質(zhì)量管理的基本和有效方法。計(jì)劃（plan）階段制訂病案質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃、相關(guān)的制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件。實(shí)施（do）階段是要實(shí)施計(jì)劃階段所規(guī)定的內(nèi)容，進(jìn)行相關(guān)人員的培訓(xùn)，將計(jì)劃的目標(biāo)和規(guī)范付諸應(yīng)用。檢查（check）階段檢在實(shí)施情況是否符合計(jì)劃的要求。處理（action）階段主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進(jìn)措施，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，改善標(biāo)準(zhǔn)，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求，并進(jìn)人下一個(gè)循環(huán)。病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的管理流程應(yīng)遵循PDCA方式，將PDCA循環(huán)融入到系統(tǒng)流程之中，體現(xiàn)出促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效能。

（二）病歷的實(shí)時(shí)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量管理

實(shí)時(shí)質(zhì)量管理是指質(zhì)量管理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷的質(zhì)量情況，例如病程記錄內(nèi)容的完整性、邏輯性和完成時(shí)限等，并給子即時(shí)的反饋和提醒。或者設(shè)置質(zhì)量管理系統(tǒng)自動(dòng)記錄病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析和給出提示。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是指在病歷生成的主要環(huán)節(jié)和過程進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括操作培訓(xùn)、病歷書寫、三級(jí)查房、分級(jí)審簽、病歷首頁等各個(gè)環(huán)節(jié)，從而保證病歷生成全過程的質(zhì)量，將病歷質(zhì)量管理從傳統(tǒng)的終末管理為主轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)管理為主上來。終末質(zhì)量管理是指在病歷完成后進(jìn)行的質(zhì)量管理，傳統(tǒng)的方法是通過專人對(duì)病歷（往往是出院病歷）質(zhì)量進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題，并對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。在應(yīng)用電子病歷的情況下，終末質(zhì)量管理仍然是必要的，是對(duì)病歷歸檔前進(jìn)行的總體質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。作為病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，其操作必須貫通實(shí)時(shí)、環(huán)節(jié)和終末三個(gè)部分，形成一個(gè)病歷質(zhì)量管理的整體平臺(tái)。

（三）病歷質(zhì)量的分級(jí)管理

病歷質(zhì)量實(shí)行分級(jí)管理。第一，是醫(yī)院病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院病歷管理規(guī)劃，監(jiān)督病歷質(zhì)量管理工作。第二，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門，如醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量管理科等，負(fù)責(zé)監(jiān)管全院病歷質(zhì)量。第三，是病歷管理部門，如病案室等，重點(diǎn)負(fù)責(zé)病歷首頁、診斷編碼、病歷歸檔的質(zhì)量管理。第四，醫(yī)療科室，包括各臨床科室和醫(yī)技科室，負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室病歷質(zhì)量。第五，醫(yī)務(wù)人員是病歷數(shù)據(jù)的錄入和生成點(diǎn)，是病歷質(zhì)量管理的第一關(guān)口。 在病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)中，各級(jí)管理流程要互通，數(shù)據(jù)要共享，從數(shù)據(jù)入口開始到病歷歸檔為止，構(gòu)成一條貫通的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理鏈條。

（四）基于電子病歷的病歷質(zhì)量管理

電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用改變了病歷質(zhì)量管理的模式和流程，促進(jìn)了病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。電子病歷的質(zhì)量管理貫穿于電子病歷系統(tǒng)的各個(gè)應(yīng)用環(huán)節(jié)之中，因此要充分利用信息系統(tǒng)的特性和電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，通過電子病歷的應(yīng)用提高病歷質(zhì)量管理水平。首先，要盡可能地將病歷質(zhì)量管理功能夠嵌入電子病歷系統(tǒng)流程中，以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、提示和記錄。其次，利用各類醫(yī)學(xué)庫、標(biāo)準(zhǔn)庫等知識(shí)庫輔助病歷質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)智能化質(zhì)量管理。再次，系統(tǒng)環(huán)節(jié)間建立質(zhì)量管理信息反饋流程，任何點(diǎn)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題要能夠及時(shí)反饋到操作人員或監(jiān)控人員的操作界面。

衛(wèi)生部在《電子病歷基本規(guī)范》中強(qiáng)調(diào)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息等提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)院管理水平。