作者：廣東省藥學會 廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院 曾潔 李詠梅 羅騫

孫阿姨57歲（55歲絕經(jīng)），平日長時間彎腰打掃衛(wèi)生后有腰背疼痛，偶爾自行貼用活血止痛膏。上星期孫阿姨去買菜途中不慎摔倒，后臀部坐地，起身時腰痛劇烈，無法正常直立。就醫(yī)后診斷為：絕經(jīng)后骨質疏松。

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松癥包括絕經(jīng)后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥 （Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松癥（包括青少年型）。絕經(jīng)后骨質疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內。因此，本文將進一步闡述絕經(jīng)后骨質疏松癥的成因、防治措施、治療藥物及用藥療程。

一、骨質疏松的成因

人體中骨不斷地生成、吸收和重建。骨的形成、吸收和重建與鈣、磷代謝有著密切關系。一般來說，鈣和磷在體內保持動態(tài)平衡。中老年人的胃腸吸收鈣的能力減弱，維生素D吸收不足，使鈣的攝入不足，最終導致體內骨和鈣常處于負平衡狀態(tài)，因此在40-50歲以后，男性、女性隨著年齡增加骨量逐漸減少，而絕經(jīng)后的女性，由于雌激素水平迅速下降，加速骨丟失，以致發(fā)生絕經(jīng)后女性發(fā)生骨質疏松比例顯著高于男性。

二、骨質疏松癥預防

1.調整生活方式

加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，《中國居民膳食指南》（2016年版）推薦每周吃魚280~525克，畜禽肉280~525克，蛋類280~350克，平均每天攝入魚、禽、蛋和瘦肉總量120~200克，并每天攝入牛奶300ml 或相當量的奶制品。

日照：充足日照，每周兩次盡可能多暴露皮膚于陽光下曬15～30min，以促進體內維生素D 的合成。維生素D促進鈣的吸收，對降低骨折風險有益。

運動：運動可以改善骨質疏松的狀況。運動使局部肌肉力量的增加與骨量的增加呈顯著相關。中年女性絕經(jīng)性骨質疏松運動預防方案分初級階段、中級階段、高級階段依次進行。初級階段：長期靜坐者、無鍛煉經(jīng)驗、體質較差者、絕經(jīng)前期及絕經(jīng)后期女性等，初級階段持續(xù)時間使個體情況而定。推薦項目有：A 類：步行、快走、自行車；B 類：單足站立、有氧舞蹈；C 類：太極。根據(jù)個人愛好選擇以下兩種方式之一（以下同）：①A、B 類中的各選擇一項運動項目，每周 3 天，每次20－40 min；②C類每周4～6天，若配合 A、B 類運動時適當減少時間，每次運動總時間控制在30-60 min，心率控制在55～ 70% 最大心率。

改變不良生活習慣：限酒、避免過量飲用咖啡與碳酸飲料。

2.骨健康基本補充劑：同時補充鈣劑和維生素Ｄ可降低骨質疏松性骨折風險。

（1）鈣劑：可改善骨礦化、減緩骨量丟失。

（2）維生素D：可促進鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風險。版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人推薦維生素 D攝入量為400 IU/d；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600 IU/d；可耐受最高攝入量為2000 IU/d；維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量可為800～1200 IU/d。

三、骨質疏松治療

美國FDA批準用于預防/治療絕經(jīng)后骨質疏松的藥物有：激素替代法，鈣劑，雙膦酸鹽類、雷洛昔芬、特立帕肽和狄諾塞麥。

歐洲藥品管理局批準雷奈酸鍶用于絕經(jīng)后骨質疏松治療。植物激素與替勃龍用于絕經(jīng)后骨質疏松治療的安全性目前沒有充足證據(jù)，因此未批準用于絕經(jīng)后骨質疏松癥。

美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)和美國內分泌協(xié)會(ACE)指南對于既往無脆性骨折史或中等骨折風險的患者，推薦使用阿侖膦酸、狄諾塞麥、利塞膦酸或唑來膦酸等具有降低多個部位骨質疏松性骨折風險的藥物。

AACE/ACE指南對于既往發(fā)生過脆性骨折或骨折高風險的患者，更推薦使用狄諾塞麥、特立帕肽或唑來膦酸，阿侖膦酸和利塞膦酸僅作為次選藥物，不推薦依班膦酸和雷洛昔芬。降鈣素、雷奈酸鍶等既往廣泛應用的藥物，由于其降低骨折風險的作用較弱，未被列為主要的抗骨質疏松癥藥物。

我們國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準用于治療絕經(jīng)后骨質疏松癥的藥物有：阿倫磷酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、依替膦酸二鈉、絕經(jīng)激素類藥物（雌激素補充療法和雌、孕激素補充療法）、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（雷洛昔芬）、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽）、鍶鹽（雷奈酸鍶）、活性維生素D及其類似物（ɑ-骨化醇和骨化三醇）。

四、抗骨質疏松癥治療的療程

除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質疏松藥物一旦停止應用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質疏松性骨折的作用可能會保持數(shù)年。另外，由于雙膦酸鹽類藥物治療超過5 年的獲益證據(jù)有限，而且使用超過5 年，可能會增加罕見不良反應的風險（如下頜骨壞死或非典型股骨骨折），建議雙膦酸鹽治療3～5 年后需考慮藥物假期（停止使用）。目前建議口服雙膦酸鹽治療5 年，靜脈雙膦酸鹽治療3 年，應對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質疏松藥物（如特立帕肽或雷洛昔芬）。特立帕肽療程不應超過兩年。

五、常用治療骨質疏松藥物注意事項

1、碳酸鈣D3片：大量進食富含纖維素的食物能抑制鈣的吸收，因鈣與纖維素結合成不易吸收的化合物。高鈣血癥、高尿酸血癥禁用本品。

2、雙磷酸鹽：阿倫膦酸鈉、帕屈膦酸鈉、氯屈膦酸鈉

雙膦酸鹽藥物是治療骨質疏松癥最常用的藥物，對上消化道粘膜產(chǎn)生局部刺激，服用不當容易導致食管炎、食管潰瘍、食管糜爛，甚至食管狹窄或食管穿孔等不良反應。為盡快將藥物送至胃部，降低其對食道的刺激，應該注意必須在第一次進食或應用其它藥物治療之前的至少半小時，用一滿杯溫水（≥200ml）吞服藥物，避免咀嚼或吮吸，病人服藥后必須保持上身直立，30分鐘內不能躺臥。注意其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本類藥物的吸收，服用本類藥物后半小時內不能食用其他藥物、食物或飲料。

腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用。

3、唑來膦酸注射液

治療絕經(jīng)后骨質疏松癥，腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用藥后部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等急性期反應癥狀，如必要可采用 NSAIDs類藥物對癥處理。雙膦酸鹽相關頜骨壞死主要發(fā)生于已有嚴重牙周病或多次牙科手術的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，因此，對有嚴重牙周病或需行多次牙科手術者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽 3 個月。

4、特立帕肽注射液

特立帕肽是人內源性甲狀旁腺激素的活性片段（1-34），用于治療男性和女性嚴重骨質疏松癥，有增加骨肉瘤的風險，治療最長時間不宜超過 24個月。用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。

5、鮭魚降鈣素

用于骨質溶解或骨質減少引起的骨痛；其他藥物治療無效的骨質疏松癥，建議短期（不超過3個月）應用。

6、雷洛昔芬片

為選擇性雌激素受體調節(jié)劑，可輕度增加靜脈栓塞風險，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。

7、四烯甲萘醌膠囊

本品系脂溶性制劑，空腹服用時吸收較差，必須讓患者飯后服用。

8、阿法骨化醇軟膠囊

阿法骨化醇在肝臟被迅速轉化成1，25-二羥基維生素D3，后者為維生素D3的活性代謝物，故肝功能受損患者不適用。本品禁用于高鈣血癥、高磷酸鹽血癥(伴有甲狀旁腺機能減退者除外)，高鎂血癥。

9、骨化三醇膠丸

骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，無須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。本品禁用于與高血鈣有關的疾病。

10、雷奈酸鍶

治療絕經(jīng)后骨質疏松癥，僅限于不適用其他骨質疏松藥物治療的嚴重骨質疏松患者，且需在治療前和治療期間進行心血管疾病風險評估。

一審專家：廣東省藥學會 南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 馮煥村

二審專家：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 增城院區(qū) 吳巧利

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