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1、結直腸肛門疾病診療規(guī)范,結直腸癌,【病史采集】1排便習慣改變和大便帶血；2腹痛和腹部不適；3腹部腫塊；4急、慢性腸梗阻癥狀；5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；6急性結腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；7必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史；8有無結腸癌家族史。,【體格檢查】1全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質地、光滑度及活動度；2直腸指檢：如捫及腫塊，應確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關系，指套有無染上血跡。,【輔助檢查】1大便常規(guī)加隱血試驗；2CEA測定；3鋇灌腸檢查；4纖維

2、結腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學檢查；5B型超聲檢查，了解腹內腫塊及肝轉移情況；6CT檢查：了解腹腔內淋巴結及肝轉移情況；7必要時ECT檢查，了解骨轉移情況；8普外手術前常規(guī)檢查。,【診斷】根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，一般可明確診斷，纖維結腸鏡活檢可獲病理學診斷?！捐b別診斷】應與以下疾病鑒別診斷：1慢性結腸炎、克隆病等；2慢性痢疾；3闌尾周圍膿腫；4腸腔內良性腫瘤和息肉。結直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎上補充后形成的。,5DukesA期：癌腫局限于腸壁內，且無淋巴結轉移。又可分為三個亞期：（1）A0期：癌腫局限于粘膜內；（2）A

3、1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；（3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。6DukesB期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結轉移；7DukesC期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結轉移；又可分為兩個亞期：（1）C1期：淋巴結轉移限于癌腫附近者，如結腸壁及結腸旁系膜；（2）C2期：淋巴結轉移至系膜血管根部者。8DukesD期：癌腫已有遠處轉移者。,【治療原則】1手術適應證：手術是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術打擊的晚期病例外，均應積極手術探查，爭取切除腫瘤；2術前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準備、術前3天開始少渣半流飲食

4、，術前1天改流質飲食；術前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術前晚或術晨清潔灌腸；手術日晨置胃管、尿管；,3手術方式：（1）根治性切除術，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉移病例：結腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側不少于10cm的正常腸段和其相應的腸系膜及區(qū)域淋巴結；根據腫瘤在不同的結腸部位可選用右半結腸切除，左半結腸切除，橫結腸切除或乙狀結腸切除。直腸癌：切除范圍應包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以上正常腸管，及相應系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結；對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應清掃盆側壁淋巴結。根據癌腫距肛門的距離以及局部

5、情況，可選用以腹前切除術（Dixon術），經腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）經腹肛門切除結腸肛管套式吻合術（Parks術）或全盆腔臟器切除術。,（2）姑息性手術：對已有廣泛轉移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術以減輕瘤負荷，或短路手術、結腸造瘺術以解除梗阻癥狀。（3）急診手術：適于合并腸梗阻，經胃腸減壓無效或結腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結腸癌可一期切除吻合，左半結腸直腸癌可視病人一般情況，術中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結腸造瘺，13個月后行二期切除術。（4）輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、F

6、M或FMC方案。輔助放療：術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術切除率、減少復發(fā)率和醫(yī)療性播散。術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有腫瘤殘留者。,【療效標準】1治愈：根治性切除手術，切口愈合。2好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或未作手術治療腫塊縮小者。3未愈：非手術治療，腫塊未縮??；或未治療。【出院標準】達到臨床治愈或好轉、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。,痔,【病史采集】1便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意義。2痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有

7、脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者稍加腹壓即脫出肛門外。3疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。4瘙癢：晚期內痔、痔核脫垂、結締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。,【體格檢查】1肛門視診：除一期內痔外，其他三期內痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。2直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內痔無血栓形成或纖維化時不易捫

8、出。3肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內痔向肛門鏡內突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數(shù)目、大小及部位。,【診斷】根據病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據痔的所在部位不同分為下列三類：1內痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內痔靜脈叢形成。常見于左側正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴大，呈結節(jié)狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納

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