結(jié)直腸肛門疾病診療規(guī)范課件.pptx
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1、結(jié)直腸肛門疾病診療規(guī)范,結(jié)直腸癌,【病史采集】1排便習(xí)慣改變和大便帶血;2腹痛和腹部不適;3腹部腫塊;4急、慢性腸梗阻癥狀;5貧血等慢性消耗性表現(xiàn);6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn);7必要時(shí)有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史;8有無結(jié)腸癌家族史。,【體格檢查】1全身檢查:有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等;腹部檢查:注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等;如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊,須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度;2直腸指檢:如捫及腫塊,應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系,指套有無染上血跡。,【輔助檢查】1大便常規(guī)加隱血試驗(yàn);2CEA測定;3鋇灌腸檢查;4纖維
2、結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查;5B型超聲檢查,了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況;6CT檢查:了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況;7必要時(shí)ECT檢查,了解骨轉(zhuǎn)移情況;8普外手術(shù)前常規(guī)檢查。,【診斷】根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,一般可明確診斷,纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷?!捐b別診斷】應(yīng)與以下疾病鑒別診斷:1慢性結(jié)腸炎、克隆病等;2慢性痢疾;3闌尾周圍膿腫;4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期:我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。,5DukesA期:癌腫局限于腸壁內(nèi),且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期:(1)A0期:癌腫局限于粘膜內(nèi);(2)A
3、1期:穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層;(3)A2期:累及肌層但未穿透漿膜者。6DukesB期:癌腫穿透腸壁漿膜層,或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織,但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;7DukesC期:癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;又可分為兩個(gè)亞期:(1)C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者,如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜;(2)C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。8DukesD期:癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。,【治療原則】1手術(shù)適應(yīng)證:手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段,因此,除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外,均應(yīng)積極手術(shù)探查,爭取切除腫瘤;2術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備,糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂,改善全身營養(yǎng)狀況;腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食
4、,術(shù)前1天改流質(zhì)飲食;術(shù)前3天開始口服鏈霉素,滅滴靈及維生素K4,術(shù)前1天中午開始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油),術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸;手術(shù)日晨置胃管、尿管;,3手術(shù)方式:(1)根治性切除術(shù),適于癌腫可完全切除,包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例:結(jié)腸癌:切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié);根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除,左半結(jié)腸切除,橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌:切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上,遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管,及相應(yīng)系膜,腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié);對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部
5、情況,可選用以腹前切除術(shù)(Dixon術(shù)),經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)(Parks術(shù))或全盆腔臟器切除術(shù)。,(2)姑息性手術(shù):對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例,可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷,或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。(3)急診手術(shù):適于合并腸梗阻,經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例,右半結(jié)腸癌可一期切除吻合,左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況,術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況,行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺,13個(gè)月后行二期切除術(shù)。(4)輔助治療:輔助化療,適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術(shù)后;方案可選用5-FU+左旋咪唑、F
6、M或FMC方案。輔助放療:術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌,可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。,【療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合。2好轉(zhuǎn):姑息性切除手術(shù),切口愈合,或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。3未愈:非手術(shù)治療,腫塊未縮??;或未治療?!境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定,可出院。,痔,【病史采集】1便血:無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn),也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血。便血常自行停止,這對診斷有重要意義。2痔核脫垂:常是晚期癥狀,多先有便血,后有
7、脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂,便后可自行回復(fù),重者需用手推回,更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。3疼痛:單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí),血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。4瘙癢:晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等,肛周往往有瘙癢不適,甚至出現(xiàn)皮膚濕疹,患者極為難受。,【體格檢查】1肛門視診:除一期內(nèi)痔外,其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者,在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。2直腸指檢:指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變,特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫
8、出。3肛門鏡檢查:先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等,排除其他直腸疾患后,再觀察齒線上有無痔,若有,則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出,呈暗紅色結(jié)節(jié),此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。,【診斷】根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類:1內(nèi)痔:位于齒線上方,表面由粘膜覆蓋,由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中,右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期:無明顯自覺癥狀,僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象,出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查,在齒線上見直腸柱擴(kuò)大,呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期:排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血,出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門外,排便后自行回納
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