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1、衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀綜合NCCN指南2017版的一些認(rèn)識(shí)結(jié)直腸癌的診斷流程病史體征體格檢查（強(qiáng)調(diào)直腸指檢）實(shí)驗(yàn)室檢查血尿糞、腫瘤指標(biāo)疑似病例無病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術(shù)明確診斷及分期后按不同分期治療影像檢查：BE、超聲、CT/MRI、PET-CT*內(nèi)窺鏡檢查活檢病理cTNM 是臨床分期，pTNM 是病理分期；y TNM用于接受新輔助治療后的腫瘤分期rTNM用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者結(jié)直腸癌分期T分期Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯

2、無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)結(jié)直腸癌分期N分期Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌分期M分期Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋

3、巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性_ T分期分期 Ex-muralD/mm N分期分期 CRM DM_MRI +-EUS +-CT +PET +_摘自摘自ASCOGI 2010文集文集 P42。EVMI -extramural venous Invasion直腸癌的術(shù)前評(píng)價(jià)推薦MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關(guān)系評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng) 腫瘤距環(huán)切緣腫瘤距環(huán)切緣 2mm結(jié)直腸癌分期期別TNMDukes*0TisN0M0T1N0M0AT2N0M0AAT3N0M0BBT4aN0M0BCT4bN0M0BAT1-T2N1/N1cM0

4、CT1N2aM0CBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CA任何T任何NM1aB任何T任何NM1b腺瘤可疑惡變處理流程是否直直腸癌癌經(jīng)肛切除肛切除標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)期結(jié)直腸癌處理流程/期直腸癌處理流程所有病例均需定期觀察隨訪/期結(jié)腸癌處理流程可切除的同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)不可切除同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程監(jiān)測(cè)隨訪化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)化療可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理若原化療方案有效則繼續(xù)原方案化療，無效則換

5、方案轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理是否檢測(cè)與隨訪流程病史和體檢，每 3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次監(jiān)測(cè)CEA*、CA19-9，每3-6個(gè)月 1次，共2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次腹/盆超聲、胸片每36個(gè)月 1次，共2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程可切除的切除，不可切除的放化療綜合治療結(jié)直腸癌的新輔助治療推薦新輔助放化療

6、僅適用于距肛門3度）時(shí)，應(yīng)積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進(jìn)展。若之前停藥是因神經(jīng)毒性而非疾病進(jìn)展，那腫瘤進(jìn)展后可以重新啟用奧沙利鉑。尚未證實(shí)EGFR檢測(cè)具有療效預(yù)測(cè)價(jià)值，因此不常規(guī)推薦EGFR檢測(cè)?；熕幬锸褂玫囊恍﹩栴}具有V600E BRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差。現(xiàn)時(shí)有限的資料提示，患者存在V600E突變時(shí)，一線治療進(jìn)展后使用抗EGFR單抗治療是無效的。如果初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線或者隨后的治療中均不應(yīng)再使用西妥昔單抗。幾種常用的化療方案FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85 mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天LV 400 mg/m2靜脈

7、輸注2小時(shí)，第1天5-FU 400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400 mg/m2，輸注4648小時(shí)）每2周重復(fù)幾種常用的化療方案CapeOX 奧沙利鉑130 mg/m2，第1天卡培他濱8501,000 mg/m2，每日，每日2次，持次，持續(xù)14天天每3周重復(fù)卡培他卡培他濱 單藥方案方案2,0002,500 mg/m2/天，分兩次口服，第114天，隨后休息7天每3周重復(fù)幾種常用的化療方案FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2靜脈輸注3090分鐘，第1天LV 400 mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，第1天5-FU 400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400 mg/m2，輸注4648小時(shí)）每2周重復(fù)疾病及治療的遠(yuǎn)期后遺癥處理慢性腹瀉或失禁：考慮止瀉藥、硬化大便藥、調(diào)節(jié)飲食及成人尿布。奧沙利鉑相關(guān)神經(jīng)病變：若有持續(xù)疼痛，考慮給予鎮(zhèn)痛藥或建議疼痛?？凭驮\。盆腔放療后骨質(zhì)病變：盆腔放療后伴有疼痛者檢查骨質(zhì)密度或評(píng)估盆腔骨折的可能。

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