一、病歷摘要

　　患者56歲女性，主因“間斷胸悶、憋氣1年余”入院。患者5年前因急性心肌梗死，三支病變行冠狀動脈旁路移植手術(shù)，搭橋4根（LIMA-LAD，其他為靜脈序貫吻合橋）。1年前平臥休息時出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴干咳，行冠脈造影檢查，橋血管均通暢，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄，給予藥物治療。4月前患者胸悶氣短癥狀加重。我院查超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄，輕-中度關(guān)閉不全；)二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全；三尖瓣中量反流，左室射血分數(shù)減低。進行住院治療。

　　既往史：高血壓、2型糖尿病、高脂血癥8年。

　　體格檢查：心率：80次/分，血壓：左上肢95/58mmHg，右上肢97/57mmHg，左下肢137/91 mmHg，右下肢血壓未測出，體弱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及小水泡音。心律齊，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級噴射性雜音，向右鎖骨下傳導。雙下肢無可凹性水腫。

　　輔助檢查：

　　心電圖：

　　竇性心律，左室高電壓，ST-T改變。

　　胸部X線：

　　雙肺滲出，心影增大，心胸比：0.60，雙側(cè)胸腔積液?！　?/p>

　　超聲心動圖：

　　左心增大，室間隔增厚，左室心尖部小室壁瘤形成，大小約15x12mm；主動脈瓣病變，二葉瓣不除外，重度狹窄（跨瓣壓差58mmHg），輕-中度關(guān)閉不全；二尖瓣鈣化，輕-中度關(guān)閉不全；三尖瓣中-大量反流，肺動脈收縮壓增高，估測肺動脈收縮壓約為52mmHg。主動脈瓣Vmax：510cm/s，左室射血分數(shù)減低，左室舒張末徑: 59 mm，左室射血分數(shù): 24 %。　　

　　主動脈根部CTA：

　　主動脈二葉式畸形，瓣膜增厚，存在重度鈣化，分布于兩個瓣葉游離緣。主動脈瓣環(huán)周長折算直徑21.1mm

　　冠脈造影：

　　LIMA-LAD橋血管通暢，升主動脈造影顯示：AO-SVG-D1-LCX-RCA橋血管通暢。

　　二、臨床決策

　　1.臨床診斷：主動脈瓣狹窄（重度），二尖瓣少-中量反流，三尖瓣關(guān)閉不全（重度），心臟擴大，心功能IV級。

　　2.治療方案選擇：

　　患者主動脈瓣重度狹窄伴中度反流診斷明確，目前患者胸悶癥狀明顯，心功能IV級，病情分級為Stage D期，EUROScore I評分14分，為主動脈瓣置換手術(shù)適應癥，可選方式包括SAVR和TAVI（2017年 AHA/ACC I，A類推薦），但因患者5年前曾行冠狀動脈搭橋術(shù)，近期冠脈造影提示橋血管通暢，結(jié)合該患者整體評估情況，實施常規(guī)再次開胸行主動脈瓣手術(shù)風險較高，且二次開胸有損傷目前仍通暢的橋血管風險，故確定將TAVI作為該患者的首選手術(shù)方式。

　　TAVI目前常用入路有兩種，經(jīng)心尖及經(jīng)股動脈，對于該患者，入院后查體發(fā)現(xiàn)右下肢血壓不能測出，行超聲檢查提示雙側(cè)下肢粥樣硬化斑塊狹窄，經(jīng)外周置入人工瓣膜時難度較大并可能導致斑塊脫落，而經(jīng)心尖部入路可避免此風險。由主動脈CTA評估患者左心室流出道無狹窄，主動脈瓣投射角度可，遂決定擬行經(jīng)心尖部TAVI手術(shù)。

　　3.手術(shù)時機：

　　患者入院后經(jīng)積極的藥物治療，胸悶憋氣癥狀無明顯緩解，活動耐量逐漸下降，精神狀態(tài)漸弱，且雙側(cè)胸腔積液較入院明顯增多，予患者雙側(cè)胸腔穿刺每日可放出積液500~800ml。種種跡象表明，患者內(nèi)科保守治療無效，急需手術(shù)治療，我科與心臟內(nèi)科、麻醉科、導管室、手術(shù)室多科會診后共同決定盡快行TAVI治療。

　　4.手術(shù)策略及過程：

　　瓣膜選擇：根據(jù)患者主動脈CTA重建圖像，確定患者適用21# J-Valve自膨脹生物瓣膜

　　備選方案：因患者為高危患者，術(shù)中濕備體外循環(huán)，如TAVI手術(shù)失敗，緊急行體外循環(huán)下正中切口主動脈瓣置換術(shù)。

　　患者TAVI手術(shù)過程平穩(wěn)，歷時2小時43分鐘，出血10ml。

　　術(shù)后1月患者回院復查，自訴可正常進行日常家務，胸悶憋氣癥狀基本消失。

　　胸部X線：

　　雙肺滲出較前明顯減少，心胸比：0.53，雙側(cè)胸腔積液消失。

　　超聲心動圖：

　　人工瓣功能正常，左室射血分數(shù):46%，左室舒張末徑:54mm。主動脈瓣Vmax:230cm/s，二尖瓣少量反流；三尖瓣少量反流。

　　三、討論與總結(jié)

　　1.主動脈瓣狹窄需要手術(shù)干預的適應癥？

　　2017年AHA/ACC瓣膜病指南指出，主動脈狹窄的外科治療絕對適應癥為：（1）有臨床癥狀的高壓差重度AS或運動試驗時出現(xiàn)癥狀。（2）無臨床癥狀的重度AS，但EF<50%。（3）重度AS患者同時須行其他心臟手術(shù)（如CABG）

　　主動脈狹窄需手術(shù)的相對適應癥為：（1）無癥狀的極重度AS（Vmax≥5m/s），手術(shù)風險較低。（2）無癥狀的嚴重AS，同時運動耐量降低或運動試驗時血壓降低。（3）有癥狀的重度AS，同時有平均跨瓣壓降低和左心室射血分數(shù)降低，但小劑量多巴酚丁胺實驗結(jié)果Vmax≥4m/s，或平均跨瓣壓差增加至40mmHg以上。（4）有癥狀的低壓差重度AS，EF≥50%，且臨床表現(xiàn)、血流動力學及解剖結(jié)構(gòu)支持AS為導致癥狀的因素。（5）行其他心臟手術(shù)的中度AS患者（Vmax 3.0~3.9m/s）。（6）無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄，病情進展快，手術(shù)風險低。

　　2.主動脈瓣狹窄手術(shù)策略——TAVI or SAVR（外科主動脈瓣膜置換術(shù)）?

　　2017年AHA/ACC瓣膜病指南指出，對于有癥狀的高?；蛑形；颊?，TAVI或SAVR的選擇取決于患者個體手術(shù)風險、經(jīng)濟條件、意愿及偏好（I，A；IIa，B-R），目前的RCT研究表明此類患者SAVR與TAVI手術(shù)效果相當。當存在手術(shù)禁忌征且TAVI術(shù)后預期>12月時，推薦TAVI（I，A）。

　　在我國，2018年《中國經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識》指出，對于SAVR禁忌或高危的患者為TAVI手術(shù)絕對適應癥。手術(shù)禁忌指：預期術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風險>50%，或存在手術(shù)禁忌的合并癥如胸部放射治療后、肝功能衰竭、主動脈彌漫性嚴重鈣化、極度虛弱等。

　　但TAVI手術(shù)因其手術(shù)方式的特殊性，有其獨特的禁忌癥：（1）左心室內(nèi)血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）30天內(nèi)心肌梗死；（4）左心室射血分數(shù)＜20%（5） 嚴重右心室功能不全；（6）主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVI治療；（7）存在其他嚴重合并癥，即使糾正了瓣膜狹窄仍預期壽命不足1年。因此在選擇術(shù)式時，應綜合考慮患者病情，采取最能使患者受益的治療方式。

　　3．TAVI手術(shù)的入路選擇

　　目前TAVI手術(shù)的入路常見的有兩種：經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖。經(jīng)股動脈入路，優(yōu)點是1.風險相對低2.易控制出血。但缺點也很明顯，股動脈—主動脈鈣化嚴重或狹窄無法使用該路徑，且易出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥。對此患者來說，患者右下肢血壓不能測出，行超聲檢查提示雙側(cè)下肢粥樣硬化斑塊狹窄，經(jīng)股動脈操作難度和風險均較大，故放棄此入路。經(jīng)心尖入路優(yōu)勢：1.順行入路，路徑較短；2.避免了血管相關(guān)并發(fā)癥；3.操作簡便；4.入路較粗，可輸送大尺寸鞘管。劣勢為：1.創(chuàng)傷較股動脈大，需術(shù)者仔細縫合傷口；2.對心肌有損傷，出血風險相對較高。其他路徑諸如：經(jīng)頸動脈、經(jīng)鎖骨下，腋下動脈TAVI也有使用，但是采用較少?！　?/p>

　　                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 北京清華長庚醫(yī)院心臟外科 楊栩鵬

相關(guān)知識

淺談主動脈瓣狹窄患者行TAVI術(shù)的護理
無癥狀主動脈瓣重度狹窄患者是否需要積極手術(shù)治療？
輕度肺動脈瓣關(guān)閉不全
應用淺表靜脈引流腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術(shù)@MedSci
主動脈瓣狹窄吃豆皮有什么好處
股前外側(cè)游離皮瓣修復手部絞傷合并前臂主干血管損傷的療效
二,三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流是怎么回事
迎難而上 挽救生命 | 北京醫(yī)院血管外科與心血管外科聯(lián)合成功開展A型主動脈夾層手術(shù)
肺動脈瓣狹窄超聲診斷標準
靜脈曲張“零切口微創(chuàng)術(shù)”:曾經(jīng)可怕的手術(shù),如今像“奇跡”

網(wǎng)址: 治療主動脈瓣病變的微創(chuàng)外科手術(shù)——經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI） http://m.u1s5d6.cn/newsview1398425.html