李雙雙  李衛(wèi)星  韓園  李文獻(xiàn)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031

國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,44.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230105-10007

REVIEW ARTICLES

【綜述】

2022年以來(lái)，新型冠狀病毒奧密克戎（Omicron）變異株逐漸成為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，但致病力明顯減弱，感染后臨床表現(xiàn)已由肺炎為主演變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌?022年12月26日，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布了《關(guān)于對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。2023年1月5日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，以指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加有效地診治我國(guó)正面臨的大量新型冠狀病毒感染患者。與此同時(shí)，仍有許多新型冠狀病毒感染患者需要接受各種手術(shù)治療，本文圍繞新型冠狀病毒感染患者接受擇期手術(shù)面臨的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1  如何決定新型冠狀病毒感染患者的擇期手術(shù)時(shí)機(jī)？ 

1.1　新型冠狀病毒流行以來(lái)感染患者擇期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)共識(shí)和指南回顧

2021年3月，英格蘭皇家外科學(xué)院（Royal College of Surgeons England, RCS England）聯(lián)合皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Anaesthetists, RCA）發(fā)布的共識(shí)中建議，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至新型冠狀病毒感染后7周；2022年2月，共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行了更新，仍然堅(jiān)持新型冠狀病毒感染7周內(nèi)避免擇期手術(shù)；另外，除非急診手術(shù)，否則不應(yīng)在新型冠狀病毒感染10日內(nèi)手術(shù)。

2021年4月，澳大利亞皇家外科學(xué)院（Royal Australasian College of Surgeons, RACS）通過(guò)回顧既往發(fā)表的94篇關(guān)于新型冠狀病毒感染患者行手術(shù)治療的文獻(xiàn)，給出的推薦意見(jiàn)是擇期小手術(shù)推遲至新型冠狀病毒感染后4周，大手術(shù)推遲至感染后≥7周。

2022年8月，澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)院（Australian and New Zealand College of Anaesthetists, ANZCA）發(fā)布的指南認(rèn)為，在新型冠狀病毒感染患者已恢復(fù)基線功能且無(wú)癥狀的前提下，擇期大手術(shù)至少推遲至新型冠狀病毒感染后7周，擇期小手術(shù)至少推遲4周。同時(shí)，該指南特別指出，鑒于已有研究表明，新型冠狀病毒感染的兒童患者手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于成年人。新西蘭和澳大利亞兒科麻醉協(xié)會(huì)（Society for Paediatric Anaesthesia in New Zealand and Australia, SPANZA）建議新型冠狀病毒感染的兒童患者擇期手術(shù)推遲時(shí)間可參考其他急性呼吸道疾病的時(shí)間窗。

2021年3月，ASA和麻醉病人安全基金會(huì)（Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF）聯(lián)合發(fā)布的一份專家共識(shí)提出，根據(jù)新型冠狀病毒感染后患者癥狀和嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層來(lái)決定感染后患者擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)：① 無(wú)癥狀患者或僅表現(xiàn)為輕微的非呼吸道癥狀患者需要推遲至感染后4周；② 不需要住院治療的有癥狀患者（如咳嗽、呼吸困難）需要推遲至感染后6周；③ 對(duì)于患有糖尿病、免疫功能低下或需住院治療的有癥狀患者，需要推遲至感染后8~10周；④ 因感染被送入ICU的患者需要推遲至感染后12周。

ASA在2022年2月更新了該共識(shí)的內(nèi)容，認(rèn)為未接種疫苗的新型冠狀病毒感染且已無(wú)癥狀的患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲7周；對(duì)于已接種疫苗的新型冠狀病毒感染患者，目前尚無(wú)充分的數(shù)據(jù)輔助判斷這類患者感染后擇期手術(shù)的合適時(shí)機(jī)；對(duì)于感染后存在持續(xù)癥狀的患者（包括肺部癥狀），擇期手術(shù)的時(shí)間應(yīng)考慮更進(jìn)一步推遲。該共識(shí)特別指出，無(wú)論何時(shí)進(jìn)行手術(shù)都應(yīng)考慮：① 初始感染的病情嚴(yán)重程度；② 持續(xù)癥狀的潛在風(fēng)險(xiǎn)；③ 合并癥和虛弱狀況；④ 手術(shù)的復(fù)雜性。

2022年5月，英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Association of Anaesthetists, AA）、圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中心（Centre for Perioperative Care, CPC）、外科專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（Federation of Surgical Specialty Associations, FSSA）、RCA和RCS等多學(xué)科聯(lián)合制定了新型冠狀病毒感染后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南，并發(fā)表于Anaesthesia雜志。該指南包括：

（1） 建議在新型冠狀病毒感染后將擇期手術(shù)推遲7周，除非推遲手術(shù)所致風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了新型冠狀病毒感染相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或病死率增加的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于研究結(jié)果提示新型冠狀病毒感染后增加手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)直到感染后7周才下降，部分延遲并不會(huì)使患者獲益，如感染后6周行擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與3周后的風(fēng)險(xiǎn)相似；因此，建議手術(shù)要么推遲7周，要么不推遲。

（2） 對(duì)于存在持續(xù)癥狀的患者及中到重度感染的患者，如需住院治療的患者，即使在7周后仍有可能面臨較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率風(fēng)險(xiǎn)。因此，如有可能應(yīng)盡量延遲手術(shù)，同時(shí)需綜合考慮新型冠狀病毒感染所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)延遲相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。

（3） 新型冠狀病毒感染10 d內(nèi)的患者避免行擇期手術(shù)，包括已知的陽(yáng)性和術(shù)前檢查時(shí)檢測(cè)陽(yáng)性的患者。此類患者確需行急診手術(shù)時(shí)，相較于全身麻醉，局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率下降。因此，對(duì)于近期或圍手術(shù)期新型冠狀病毒感染的患者，應(yīng)盡可能采用局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，避免全身麻醉。

（4） 對(duì)需要在新型冠狀病毒感染后7周內(nèi)接受擇期手術(shù)的患者，需進(jìn)行個(gè)性化的多學(xué)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括基線風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算和風(fēng)險(xiǎn)修正因素（患者因素、新型冠狀病毒感染、手術(shù)因素）的評(píng)估。首先，所有患者都應(yīng)該使用有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來(lái)計(jì)算他們的死亡風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)并發(fā)癥的概率（SORT?2) ；其次，基于患者因素（年齡、ASA分級(jí)等）、新型冠狀病毒感染（時(shí)機(jī)、初始感染的病情嚴(yán)重程度、持續(xù)的癥狀）以及手術(shù)因素（手術(shù)大小、疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)的復(fù)雜性）等指標(biāo)來(lái)評(píng)估在感染后7周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

該指南同時(shí)指出，所有患者應(yīng)該在等待手術(shù)期間優(yōu)化可改變的危險(xiǎn)因素，如術(shù)前鍛煉、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和戒煙等。

1.2　奧密克戎變異株大流行背景下感染患者擇期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

1.2.1  奧密克戎變異株致病率低

據(jù)報(bào)道，奧密克戎變異株感染患者的住院率、住院時(shí)間和病死率與之前的新型冠狀病毒感染患者相比均降低。因此，在邏輯上導(dǎo)致產(chǎn)生了奧密克戎變異株感染后接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥發(fā)生率或病死率）可能低于之前毒株感染后接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)。然而，到目前為止還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)或反駁這一觀點(diǎn)。雖然奧密克戎變異株感染后癥狀較以往毒株輕微，但是值得注意的是，針對(duì)以往毒株的研究結(jié)果表明：感染后的6周內(nèi)，即便是無(wú)癥狀感染者，其手術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然增加約3倍。因此不能盲目樂(lè)觀地認(rèn)為無(wú)癥狀或輕微癥狀感染不會(huì)增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或病死率。

1.2.2  目前人群疫苗接種率高

接種2劑疫苗對(duì)奧密克戎變異株的感染風(fēng)險(xiǎn)影響不大，但可一定程度上降低感染后病情嚴(yán)重程度，而第3劑疫苗接種可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)和病情嚴(yán)重程度。然而，不同種類疫苗以及接種時(shí)間對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)和病情嚴(yán)重程度的影響存在一定的差異，并且疫苗接種是否會(huì)改善感染患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率尚無(wú)有效數(shù)據(jù)支持。

2022年5月，Anaesthesia雜志上發(fā)表的關(guān)于新型冠狀病毒感染后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指南中特別強(qiáng)調(diào)，目前尚缺乏疫苗接種后以及奧密克戎變異株感染后患者相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率數(shù)據(jù)。2022年3月，發(fā)表在BJA上的專家述評(píng)中指出，隨著變種病毒的毒力降低、疫苗接種的有效普及以及對(duì)先前感染的自然免疫力的共同作用，有可能在未來(lái)的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)，不需要延遲已接種疫苗的無(wú)癥狀感染者的擇期手術(shù)時(shí)間；同樣，即使是有癥狀的感染患者，未來(lái)也有可能采用與上呼吸道或下呼吸道感染患者類似的時(shí)間框進(jìn)行擇期手術(shù)的安排。然而，目前還不清楚是否或何時(shí)以及什么情況下會(huì)達(dá)到這一點(diǎn)。

2  如何判斷患者是否具有傳染性？     

2022年2月，ASA和 APSF聯(lián)合發(fā)布的專家共識(shí)中，美國(guó)的疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）建議根據(jù)發(fā)病時(shí)間和癥狀綜合評(píng)估新型冠狀病毒感染患者何時(shí)不再具有傳染性。對(duì)于確診為新型冠狀病毒感染的患者，如下情況時(shí)CDC建議停止隔離及其他預(yù)防傳播的措施，具體如下。

（1） 有輕度癥狀的新型冠狀病毒感染兒童和成年人，在癥狀出現(xiàn)后至少5 d、發(fā)熱結(jié)束后24 h（未使用退熱藥物）、癥狀逐步改善且能夠繼續(xù)正確地佩戴合適的口罩5 d，符合以上條件可結(jié)束隔離（第0天是出現(xiàn)癥狀的第1天）。

（2） 無(wú)癥狀感染者（從未出現(xiàn)癥狀）在第1次陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果后至少5 d且能夠繼續(xù)正確地佩戴合適的口罩5 d，可結(jié)束隔離（第0天是采樣日期）。如果后期出現(xiàn)癥狀，則5 d隔離期應(yīng)該重新開(kāi)始（第0天改為出現(xiàn)癥狀的第1天）。

（3） 中度感染患者隔離10 d。

（4） 重癥感染患者（即需要住院、重癥監(jiān)護(hù)治療或呼吸機(jī)支持）將隔離和預(yù)防措施的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至癥狀出現(xiàn)后10~20 d，同時(shí)確保不再發(fā)熱（未使用退熱藥物）且癥狀改善。

（5） 免疫功能中度或嚴(yán)重受損的患者可能會(huì)有更長(zhǎng)的感染期，其隔離時(shí)間延長(zhǎng)至20 d或更長(zhǎng)時(shí)間（第0天是出現(xiàn)癥狀或病毒檢測(cè)陽(yáng)性的第1天）。

該共識(shí)指出，無(wú)癥狀或輕度癥狀的患者如需實(shí)施麻醉，其佩戴口罩的5 d隔離期是無(wú)意義的。因此，從麻醉的角度，這兩類患者在感染后10 d內(nèi)均應(yīng)視為具有傳染性。

3  如何避免患者醫(yī)院內(nèi)感染？      

鑒于奧密克戎變異株的高傳播率和社區(qū)、醫(yī)院、醫(yī)療保健人員的高感染率，如何降低患者抵達(dá)醫(yī)院時(shí)攜帶新型冠狀病毒或在醫(yī)院感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

2022年5月，英國(guó)的AA、CPC、FSSA、RCA和RCS等多學(xué)科聯(lián)合制定的新型冠狀病毒感染后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指南中陳述了相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)歸納如下。

3.1　患者方面

（1） 疫苗接種降低感染后病情嚴(yán)重程度，必要時(shí)術(shù)前2周接種。接種疫苗是減少感染后病情嚴(yán)重程度和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的最有效的干預(yù)措施，應(yīng)在術(shù)前大力鼓勵(lì)接種疫苗。接種2劑疫苗對(duì)感染奧密克戎變異株的風(fēng)險(xiǎn)影響不大，但對(duì)降低感染后病情嚴(yán)重程度有中等影響，而第3劑疫苗接種可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)和病情嚴(yán)重程度。另外，疫苗接種可能在2周內(nèi)產(chǎn)生臨床效果，因此，手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前接種疫苗，盡可能接種3劑，最后一劑至少在手術(shù)前2周接種。應(yīng)盡快采取行動(dòng)確認(rèn)和優(yōu)化患者的疫苗接種狀態(tài)，無(wú)論是在初級(jí)保健轉(zhuǎn)診之前還是在手術(shù)決策時(shí)。模型估計(jì)，接種疫苗對(duì)降低接受手術(shù)患者病死率的影響比普通人群更明顯。這更強(qiáng)調(diào)了患者術(shù)前接種疫苗的重要性。

（2） 等待手術(shù)的患者應(yīng)遵守降低社區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)的做法，如戴口罩、保持社交距離、手部衛(wèi)生、適當(dāng)?shù)男g(shù)前自我隔離和采納必要的防護(hù)建議。

（3） 出院后保持降低感染風(fēng)險(xiǎn)的措施，以避免在術(shù)后早期恢復(fù)階段發(fā)生感染。

（4） 若手術(shù)前篩查新型冠狀病毒呈陽(yáng)性，應(yīng)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并盡可能推遲手術(shù)。

3.2　醫(yī)療工作人員方面

（1） 工作人員疫苗接種。在國(guó)家政策層面上，英國(guó)已經(jīng)將衛(wèi)生保健人員是否進(jìn)行疫苗接種作為保留或獲得醫(yī)療行業(yè)崗位的條件。無(wú)論國(guó)家政策如何，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)工作者，尤其是接觸高?；颊叩尼t(yī)務(wù)人員，應(yīng)盡可能接種疫苗。

（2） 工作人員應(yīng)有意識(shí)地減少新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播，如使用適當(dāng)?shù)暮粑Ｗo(hù)設(shè)備、社交距離、手部衛(wèi)生和遵守自我隔離規(guī)則等。

（3） 對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行新型冠狀病毒篩查，以防止與已感染工作人員接觸。

3.3　醫(yī)療制度方面

（1） 維護(hù)專門的通道，將經(jīng)過(guò)新型冠狀病毒篩查和檢測(cè)呈陰性的患者與疑似或確診感染患者以及參與治療的工作人員和環(huán)境分隔。

（2） 實(shí)施環(huán)境通風(fēng)、空氣過(guò)濾和凈化，提供適當(dāng)?shù)暮粑Ｗo(hù)設(shè)備。

（3） 最大限度地減少患者在醫(yī)療保健環(huán)境中的時(shí)間。

2023年1月8日起，我國(guó)對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”。依據(jù)傳染病防治法，對(duì)新型冠狀病毒感染者不再實(shí)行隔離措施，對(duì)新型冠狀病毒感染者實(shí)施分級(jí)分類收治。

隨著疫情防控政策的變化，新型冠狀病毒感染患者（包括已感染和處于感染期）的手術(shù)量正呈井噴式增加，給醫(yī)療系統(tǒng)和臨床麻醉工作帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已暫時(shí)制定了內(nèi)部的診療意見(jiàn)，但目前尚未形成適合中國(guó)當(dāng)前國(guó)情的新型冠狀病毒感染患者手術(shù)麻醉相關(guān)指南。本文通過(guò)以上問(wèn)題的探討以期為新型冠狀病毒感染患者手術(shù)麻醉相關(guān)指南的制定提供參考。

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