新發(fā)展階段醫(yī)療質(zhì)量管理:內(nèi)涵拓展與創(chuàng)新發(fā)展

編者按

“十四五”時(shí)期，我國進(jìn)入新發(fā)展階段，開啟第二個(gè)百年奮斗新征程，高質(zhì)量發(fā)展成為國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展的主旋律。在新發(fā)展階段，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量管理的政策體系、內(nèi)涵、發(fā)展目標(biāo)等有了系統(tǒng)性調(diào)整。本組文章從多主體、多角度探討醫(yī)療質(zhì)量管理體系完善和改進(jìn)的意義。理論篇探討整體制度架構(gòu)和政策演變，實(shí)踐篇關(guān)注現(xiàn)實(shí)實(shí)現(xiàn)路徑和具體做法，力爭實(shí)現(xiàn)做到理論與實(shí)踐相呼應(yīng)，希望能夠幫助讀者既能從宏觀層面理解政策演變邏輯規(guī)律，又能從實(shí)踐層面汲取經(jīng)驗(yàn)，積極推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

【摘 要】

目的 研究新發(fā)展階段醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵與發(fā)展路徑,為醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)新發(fā)展提供參考。方法 梳理近年來醫(yī)療質(zhì)量管理政策的演進(jìn)層次,從管理視角研究醫(yī)療質(zhì)量管理的時(shí)代特征,從而分析把握未來發(fā)展方向。結(jié)果 近年來我國質(zhì)量管理體系發(fā)生了重大變化,多層級醫(yī)療質(zhì)量管理主體網(wǎng)絡(luò)和“雙下沉”質(zhì)量管理延展路徑已經(jīng)形成, 新的制度框架表現(xiàn)出了制度性、融合性、創(chuàng)新性等特征。結(jié)論 醫(yī)療質(zhì)量管理要融入管理全過程,分領(lǐng)域分階段階梯式提升;多種質(zhì)量過程控制方式并用,并要與信息化深度融合;醫(yī)療質(zhì)量管理與經(jīng)濟(jì)效益相適應(yīng)、相平衡;探索提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平、能力的路徑和模板;進(jìn)一步增強(qiáng)質(zhì)控體系面向基層的延伸能力。 

黨的十九屆五中全會提出,全面建成小康社會、實(shí)現(xiàn)第 一個(gè)百年奮斗目標(biāo)之后,我們要乘勢而上開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程,向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn) 軍, 這標(biāo)志著我國進(jìn)入一個(gè)新發(fā)展階段。2021年,《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》出臺,作為新發(fā)展階段公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的綱領(lǐng)性文件,其對新發(fā)展階段 的醫(yī)療質(zhì)量管理提出了目標(biāo)和要求。因此, 研究公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展這一新發(fā)展階段的醫(yī)療質(zhì)量管理,理清質(zhì) 量管理體系建設(shè)和發(fā)展方向,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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高質(zhì)量發(fā)展語境下的醫(yī)療質(zhì)量管理

新發(fā)展階段發(fā)展不充分和不均衡的問題仍然嚴(yán)峻,站在宏觀的改革背景下探討醫(yī)療質(zhì)量管理如何促進(jìn)有限的醫(yī)療資源高效、均衡配置,是一個(gè)極其重要的議題。新醫(yī)改方案“四梁八柱”框架的諸多環(huán)節(jié)中都滲透著質(zhì)量管理的要素;“十三五”醫(yī)改規(guī)劃提出的分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度內(nèi)容也與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)?！蛾P(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》在“引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢”部分的第一條“加強(qiáng)臨床專科建設(shè)”中,就明確指出了要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系和標(biāo)準(zhǔn)體系,以此來提高醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。同時(shí),2022年的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)(試行)的通知》更是直接給出了可操作、可衡量的評價(jià)指標(biāo)。2016年7月,原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 (以下簡稱《管理辦法》)作為該項(xiàng)工作的綱領(lǐng)性文件,其為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了明確方向、管理準(zhǔn)則和行動遵循。《管理辦法》覆蓋范圍廣、涵蓋內(nèi)容多,包括了準(zhǔn)入、服務(wù)、監(jiān)測評價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié),涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多個(gè)領(lǐng)域。對照近年來國家改革發(fā)展的新形勢和新要求,特別是“十四五”以來醫(yī)療衛(wèi)生體系新政策和新精神,不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理不僅在內(nèi)涵和外延上,而且在組織體系構(gòu)建和管理模式、路徑等方面均發(fā)生了重大變化。因此,研究醫(yī)療質(zhì)量管理政策的新內(nèi)涵,以及探討醫(yī)療質(zhì)量管理的創(chuàng)新發(fā)展具有重要價(jià)值。

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醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系不斷完善 

我國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系從無到有、從有到精、從精到強(qiáng),逐步科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。從國家層面,醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)逐步完善,“國家-省級-市級”質(zhì)控體系也逐步向基層延伸。正確把握醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展方向和科學(xué)規(guī)律,認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量管理體系多元主體的復(fù)雜性,探尋合適的管理模式、方法和路徑很有必要。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系內(nèi)涵更加豐富

醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系內(nèi)涵隨著組織模式的變革得到進(jìn)一步豐富。2020年7月出臺的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》中就明確指出,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要嚴(yán)格把握醫(yī)療質(zhì)量關(guān)口,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化,并從兩個(gè)路徑推動醫(yī)療質(zhì)量建設(shè):一是在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的檢查結(jié)果互認(rèn);二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的質(zhì)量管理由牽頭醫(yī)院主要負(fù)責(zé)?！蛾P(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和醫(yī)療質(zhì)量管理體系、標(biāo)準(zhǔn)體系的持續(xù)改進(jìn)。“十四五”時(shí)期出臺的系列宏觀政策文件全面規(guī)劃了醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、基地建設(shè)、方式創(chuàng)新等多方面內(nèi)容。詳見表1。新發(fā)展階段改革系列政策對醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)與過程提出具體、可操作性要求。如:《“十四五”國家臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃》提出臨床?？平ㄔO(shè)能力要以質(zhì)量安全為核心;《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021-2025年)》強(qiáng)調(diào)要通過實(shí)施專項(xiàng)行動,鞏固18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,推動達(dá)成年度“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”。

2.2 質(zhì)量管理組織層次不斷拓展

我國醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)基本可以分為醫(yī)院評審、衛(wèi)生監(jiān)督以及醫(yī)療質(zhì)量控制這3條主線,整體工作都由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)?！豆芾磙k法》明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人;2016年以后,醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任主體劃分逐步清晰,責(zé)任邊界日益明晰,責(zé)任的推進(jìn)與落實(shí)也更加多元化,這為我國提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化,同時(shí)為不同地區(qū)、不同層級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化奠定了制度基礎(chǔ)?！笆濉逼陂g,我國設(shè)置國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心,授權(quán)國家醫(yī)學(xué)中心在危重癥的診療規(guī)劃、疾病診療指南、技術(shù)規(guī)范等方面制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)積極引導(dǎo)國家區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)同配合。2019年起,國家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委等部門系統(tǒng)發(fā)布了有關(guān)國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的相關(guān)政策,這為推動這一層面的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作提供了基本遵循。目前為止,國家已批準(zhǔn)設(shè)置了41個(gè)專業(yè)的國家質(zhì)控中心,其中有34個(gè)掛靠在三級公立醫(yī)院。同時(shí),國家特別強(qiáng)調(diào)在弱勢學(xué)科、多發(fā)和重點(diǎn)專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控工作的任務(wù)、職責(zé)。隨著分級診療制度建設(shè)的深化,醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)療質(zhì)量管理中承擔(dān)了重要角色?！蛾P(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》中從宏觀建設(shè)指導(dǎo)、質(zhì)量管理路徑、具體要求和責(zé)任分配、注意事項(xiàng)等層面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。其中第六條明確指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要“堅(jiān)持以人民健康為中心,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理”,并明確了一些可行路徑,如優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉,推進(jìn)預(yù)防、治療、管理相結(jié)合等。在資源配置和布局方面,第十四條指出城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享,為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供同質(zhì)化服務(wù)。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下,推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。這既對接了同質(zhì)化的管理要求,也為推動優(yōu)質(zhì)資源下沉提供了新的載體。在責(zé)任主體的劃分上,也強(qiáng)調(diào)牽頭醫(yī)院要按照行政部門的規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理,同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也要謹(jǐn)遵相關(guān)服務(wù)規(guī)范,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。由此,我國醫(yī)療質(zhì)量管理的組織層次不斷拓展,已經(jīng)形成了國家級、省級、市級質(zhì)控中心、醫(yī)聯(lián)體(如城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟)等多個(gè)推動主體,呈現(xiàn)出多級推動醫(yī)療質(zhì)量管理的新局面。本研究將以上參與主體分為管理主體、推動主體和責(zé)任主體三類,其中:管理主體承擔(dān)法規(guī)授權(quán)的管理責(zé)任;推動主體負(fù)責(zé)專業(yè)質(zhì)控的具體實(shí)施與推動;而醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體承擔(dān)基本責(zé)任。多層級醫(yī)療質(zhì)量管理主體的責(zé)任分工如表2所示。同時(shí),在國家衛(wèi)生健康委引導(dǎo)下,我國的醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系也在進(jìn)一步向基層和縣域拓展。醫(yī)療質(zhì)量資源向基層的傳遞主要通過兩條主線,即技術(shù)資源下沉和管理資源下沉(見圖1)?！半p下沉”既是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉,也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量的管理資源逐層延伸,二者同步推進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的進(jìn)程。但相關(guān)因素占比不同,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉一側(cè),技術(shù)占比要多于管理;而醫(yī)療質(zhì)量管理資源下沉一側(cè),管理占比要多于技術(shù)。同時(shí),各級的質(zhì)控中心承擔(dān)著專業(yè)質(zhì)控角色,國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心、各種形式的醫(yī)聯(lián)體等,是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量資源和管理資源下沉的實(shí)現(xiàn)載體。

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我國醫(yī)療質(zhì)量管理制度的時(shí)代演進(jìn)

上文勾勒了國家醫(yī)療質(zhì)量管理頂層設(shè)計(jì)的多層體系,而從質(zhì)量管理制度運(yùn)行看,也具有鮮明的時(shí)代特征。

3.1 從管理視角看醫(yī)療質(zhì)量管理政策框架

醫(yī)療質(zhì)量管理的政策框架既包括質(zhì)量管理體系的建構(gòu),管理理念的形成,也包括醫(yī)療質(zhì)量管理的專業(yè)化、信息化發(fā)展。筆者認(rèn)為,“十三五”規(guī)劃實(shí)施以來,特別是進(jìn)入“十四五”以來,醫(yī)療質(zhì)量管理面臨著外部環(huán)境和重大政策的變化和調(diào)整。因此,有必要對醫(yī)療質(zhì)量管理的政策框架進(jìn)行梳理分析。

3.1.1 在醫(yī)療質(zhì)量管理“標(biāo)準(zhǔn)”方面現(xiàn)已形成具有新發(fā)展階段特色的醫(yī)療質(zhì)量管理譜系?！豆芾磙k法》是譜系主干,借助質(zhì)控中心形成了專業(yè)的管理體系和標(biāo)準(zhǔn)。《管理辦法》中就明確指出“要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定,規(guī)范臨床診療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”。另一方面,質(zhì)量管理也通過政策嵌入醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中,如醫(yī)聯(lián)體“一體化管理”“上下貫通”等,都體現(xiàn)了質(zhì)量管理和醫(yī)聯(lián)體自身建設(shè)發(fā)展的互動。綜上,國家出臺的《管理辦法》,強(qiáng)調(diào)分工負(fù)責(zé)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范、監(jiān)督管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理也從原來的“大一統(tǒng)”,逐步轉(zhuǎn)為依法授權(quán),按照專業(yè)逐步細(xì)化為各領(lǐng)域和各級機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理。

3.1.2 多種“過程”控制方式并用醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)療質(zhì)量“過程”管理包含了對人員、技術(shù)、診療規(guī)范、藥品、設(shè)備、患者安全等全部醫(yī)療行為相關(guān)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理?！豆芾磙k法》第二十條、二十六條和三十條明確規(guī)定了“建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度”“建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程”“加強(qiáng)成本核算、過程控制和量化分析等”。2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布,旨在通過“國考”推動了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)質(zhì)控,將檢查與質(zhì)控納入日常管理;醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部也有過程化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),還有社會評價(jià)、單項(xiàng)或?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)控行動、第三方滿意度評價(jià)等,從最早只關(guān)注醫(yī)療本身,拓展至關(guān)注患者滿意度以及平臺要素的效率、效果、安全、成本等。

3.1.3 在質(zhì)量管理的“評價(jià)與反饋”中,國家和地方都將醫(yī)療質(zhì)量管理納入績效考核和評價(jià)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理政策和體系也充分體現(xiàn)出從實(shí)踐中不斷創(chuàng)新的時(shí)代特征,例如《管理辦法》中明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行情況進(jìn)行評估,及時(shí)分析和反饋收集的醫(yī)療質(zhì)量信息,對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警干預(yù)并評估干預(yù)效果,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。這其中“以患者為中心、以疾病為鏈條”的信息化發(fā)揮了重要作用,提升了信息收集的時(shí)效性,為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了充足的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。將全國三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面納入統(tǒng)一平臺進(jìn)行績效考核,有力推動了質(zhì)量、績效與信息化的融合,為數(shù)據(jù)驅(qū)動下的醫(yī)療質(zhì)量管理范式提供了路徑參考。

3.2 從質(zhì)量體系發(fā)展角度分析質(zhì)量管理的特征

通過以上分析,不難發(fā)現(xiàn),新發(fā)展階段的醫(yī)療質(zhì)量管理體系不是過去體系的簡單擴(kuò)充和補(bǔ)充,而是體現(xiàn)出鮮明的時(shí)代特征。主要有三個(gè)方面:

3.2.1 制度性2022年7月,16部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)貫徹實(shí)施<國家標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要>行動計(jì)劃的通知》,逐步將標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展由制度推向?qū)嵺`[9],強(qiáng)調(diào)通過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立,為經(jīng)濟(jì)活動和社會發(fā)展提供技術(shù)支撐。《國家標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要》中明確強(qiáng)調(diào)要圍繞食品、醫(yī)療、應(yīng)急領(lǐng)域智慧化轉(zhuǎn)型需求,加快完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。這為我國進(jìn)一步發(fā)展高質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理提出了新的要求和方向。我國醫(yī)療質(zhì)量管理體系已經(jīng)是整體國家標(biāo)準(zhǔn)化體系中的重要組成內(nèi)容,同時(shí),在高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代背景下也越來越顯示出戰(zhàn)略基礎(chǔ)地位和重要作用。

3.2.2 融合性《“十四五”推動高質(zhì)量發(fā)展的國家標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)規(guī)劃》(以下簡稱《建設(shè)規(guī)劃》)[10]中,規(guī)劃了包括總體要求、建設(shè)重點(diǎn)領(lǐng)域國家標(biāo)準(zhǔn)體系、優(yōu)化國家標(biāo)準(zhǔn)供給體系、健全國家標(biāo)準(zhǔn)保障體系、組織實(shí)施等五部分內(nèi)容。因此,結(jié)合我國國情,醫(yī)療質(zhì)量管理與健康中國戰(zhàn)略相適應(yīng)、相融合已經(jīng)是必然趨勢。

3.2.3 創(chuàng)新性國家宏觀質(zhì)量管理設(shè)計(jì)思路和落地政策既是政策和實(shí)踐雙重作用的結(jié)果,也是現(xiàn)實(shí)發(fā)展需求和未來發(fā)展需要雙重發(fā)力的結(jié)果。因此,《建設(shè)規(guī)劃》中明確了堅(jiān)持創(chuàng)新引領(lǐng)、堅(jiān)持需求導(dǎo)向、堅(jiān)持體系銜接、堅(jiān)持開放融合、堅(jiān)持質(zhì)量效益等基本原則。同時(shí),《建設(shè)規(guī)劃》也將“醫(yī)療用品標(biāo)準(zhǔn)”的建設(shè)納入國家標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)任務(wù)部署九大重點(diǎn)領(lǐng)域之中。因此,質(zhì)量管理既是原有服務(wù)體系的保障,也是新的產(chǎn)業(yè)增長點(diǎn)的引領(lǐng),具有創(chuàng)新性。

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新發(fā)展階段醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的挑戰(zhàn)及創(chuàng)新發(fā)展

4.1 醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新挑戰(zhàn)

4.1.1 質(zhì)量管理邊界不斷擴(kuò)展,質(zhì)量控制難度增大第一,隨著社會的發(fā)展,非公醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)的加入使得醫(yī)療質(zhì)量管理不再局限于醫(yī)療本身,而是帶來了諸多形式的合作。例如從單純的線下質(zhì)量管理拓展到線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;第二,隨著“大健康”框架的拉開,同一層次行政層級上需要協(xié)調(diào)參與的部門增多;第三,參與部門層次也逐步豐富,從國家到省級再到市、縣級,還有專業(yè)的質(zhì)控機(jī)構(gòu)參與。綜上,中國醫(yī)療體系的管理層次協(xié)同困境既是時(shí)代因素,又受到空間地域的影響,很難在新發(fā)展階段實(shí)現(xiàn)跨越式突破。因此,目前質(zhì)量管理的線上線下協(xié)作和資源整合仍然受到局限。

4.1.2 管理創(chuàng)新需要多平臺充分協(xié)同,標(biāo)準(zhǔn)化管理需要創(chuàng)新國家層面上,國家醫(yī)學(xué)中心、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)(臨床試驗(yàn)中心)、國家區(qū)域醫(yī)療中心等多種平臺都需要標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)同,而省級層面需要協(xié)同的難度和范圍則更大更廣。因此,醫(yī)療質(zhì)量管理范式和維度上,要對整個(gè)管理領(lǐng)域進(jìn)行改革創(chuàng)新,要關(guān)注到人員、信息、資源、監(jiān)督等多個(gè)環(huán)節(jié),要與其他質(zhì)量管理相關(guān)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)科學(xué)互嵌。首先,在考核管理方面要構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理的指標(biāo)體系,并與現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系、醫(yī)院等級評審指標(biāo)體系、運(yùn)營考核體系、滿意度考核體系等實(shí)現(xiàn)協(xié)同。其次,從手段上來講,更加強(qiáng)調(diào)大數(shù)據(jù)、AI、信息化等循證支撐。

4.1.3 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)兼容度不足,醫(yī)療質(zhì)量管理有待進(jìn)一步融入其他領(lǐng)域目前,仍存在標(biāo)準(zhǔn)兼容問題。首先,標(biāo)準(zhǔn)縱向兼容不夠,國家層面上發(fā)布的質(zhì)量管理要求并不能完全貼合醫(yī)療領(lǐng)域各專業(yè)質(zhì)量管理需求,需要各專業(yè)領(lǐng)域自行承接宏觀政策的戰(zhàn)略要求并進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。其次,標(biāo)準(zhǔn)橫向兼容不夠,醫(yī)療質(zhì)量涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等多個(gè)領(lǐng)域,也關(guān)乎生產(chǎn)、流通、使用、監(jiān)管等多個(gè)環(huán)節(jié),監(jiān)管難度系數(shù)較大,橫向標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一是降低監(jiān)管成本的客觀要求。

4.2 適應(yīng)新形勢:醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)新發(fā)展的方向和要點(diǎn)

實(shí)現(xiàn)新發(fā)展階段質(zhì)量管理創(chuàng)新發(fā)展,應(yīng)集中力量推進(jìn)質(zhì)量管理的頂層設(shè)計(jì)。

4.2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理要融入管理全過程,分領(lǐng)域分階段階梯式提升醫(yī)療質(zhì)量管理譜系里涉及多個(gè)主體、多種類標(biāo)準(zhǔn),需要在宏觀層面統(tǒng)一認(rèn)識。每個(gè)領(lǐng)域認(rèn)證機(jī)構(gòu)都有各自的標(biāo)準(zhǔn)清單,在異同點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)高效互動,同時(shí)不斷吸納外界反饋進(jìn)行優(yōu)化。過去把質(zhì)量管理作為結(jié)果指標(biāo),強(qiáng)調(diào)結(jié)果評價(jià),往往關(guān)注質(zhì)量管理“不出事故”;后來強(qiáng)化過程管理,強(qiáng)調(diào)對服務(wù)過程的質(zhì)量管理,但不能適應(yīng)改革需要。因此,本研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理是全過程的,即在一個(gè)新生事物發(fā)展前期首先要考慮能否建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),然后再考慮實(shí)施和評估,倡導(dǎo)質(zhì)量管理要融入前期改革階段,包括預(yù)先設(shè)定的質(zhì)量管理框架基礎(chǔ)建設(shè)(人員、組織管理、定期檢查評比)和具體細(xì)節(jié)(數(shù)量、質(zhì)量、實(shí)效、成本、效益)。同時(shí),也要分階段階梯式提升醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),已成熟的專業(yè)質(zhì)量管理可以進(jìn)一步上升到國家法律法規(guī)強(qiáng)制實(shí)行;區(qū)域的質(zhì)量管理要盡可能達(dá)到協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)或者團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn);試點(diǎn)單位需要有試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)等,從而形成可持續(xù)的靈活調(diào)整機(jī)制。

4.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理要多種過程控制方式并用,并要與信息化深入融合若想實(shí)現(xiàn)工具的搭配組合,又能與信息化深度融合,聯(lián)動發(fā)展,借助大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)手段進(jìn)一步降低人力管理成本,積極推動醫(yī)療質(zhì)量管理“三化融合”是一種選擇。第一,“標(biāo)準(zhǔn)化”強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)和建立管理的新模式,建立管理標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也要使工具的組合搭配標(biāo)準(zhǔn)化。第二,“信息化”不僅是技術(shù)支撐,也強(qiáng)調(diào)固化模式,削減大量事務(wù)工作帶來的壓力,釋放管理的活力。結(jié)合信息化工具有效搭建績效管理的集成平臺,把質(zhì)量管理納入平臺管理,實(shí)現(xiàn)精確計(jì)算、精確考核、動態(tài)監(jiān)測、動態(tài)調(diào)整。第三,“績效化”是不可或缺的激勵機(jī)制,要進(jìn)一步加大質(zhì)量管理在績效考核和醫(yī)院等級評審中的權(quán)重,要借助信息化手段兼顧等級評審和績效考核,實(shí)現(xiàn)協(xié)同統(tǒng)一。

4.2.3 醫(yī)療質(zhì)量管理作為社會效益的重要指標(biāo)要與經(jīng)濟(jì)效益相適應(yīng)、相平衡,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率,與醫(yī)院獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益三者之間并不矛盾。目前缺乏對整體質(zhì)量的投入產(chǎn)出的分析,單方面認(rèn)為質(zhì)量管理只有投入,沒有產(chǎn)出,而下階段需要重點(diǎn)研究和論證質(zhì)量管理既有投入,更有產(chǎn)出。未來各級各類醫(yī)院管理應(yīng)提前設(shè)計(jì)和納入“質(zhì)量管理”的成本,給予質(zhì)量管理有力支撐,同時(shí)質(zhì)量也要衡量負(fù)荷,要在投入可承受范圍內(nèi)。第一,在投入方面,需要制定兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理與經(jīng)濟(jì)效益的成本核算制度體系,對醫(yī)療質(zhì)量管理中的成本對象進(jìn)行合理測算。第二,在產(chǎn)出方面,醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過新技術(shù)、新手段等提升醫(yī)療服務(wù)能力,提高醫(yī)院的治愈率、好轉(zhuǎn)率和患者滿意度,從而有效提升患者對醫(yī)療水平、醫(yī)療服務(wù)的信任度,推動醫(yī)院社會和經(jīng)濟(jì)效益增長。因此,應(yīng)重視開展對醫(yī)療質(zhì)量投入產(chǎn)出的評估工作,以問題為導(dǎo)向,應(yīng)用循證方法促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)和管理可持續(xù)發(fā)展。

4.2.4 探索和打造不同層次、不同組織形式提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平能力的路徑目前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國家級質(zhì)控中心、區(qū)域醫(yī)療中心、城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟等多種形式的部門和機(jī)構(gòu)都參與到了醫(yī)療質(zhì)量管理的活動之中,但不同的組織和機(jī)構(gòu)有各自的職責(zé),其發(fā)展路徑、發(fā)展重點(diǎn),在推動提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平的工作方式上不一致。因此,要進(jìn)一步推動不同主體質(zhì)量結(jié)果的互認(rèn)和共享,結(jié)合各組織和機(jī)構(gòu)的屬性特征,給予差異性的支撐,共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平和能力提升,進(jìn)一步打造一系列具有中國新發(fā)展階段醫(yī)療質(zhì)量管理特色的范式和模板。

5

進(jìn)一步增強(qiáng)質(zhì)控機(jī)構(gòu)面向基層的延伸能力

醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的實(shí)施不是單一的改善目標(biāo),而是綜合的管理優(yōu)化,并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn),同時(shí)也不能僅聚焦于上層,更要向基層延伸。新發(fā)展階段醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是責(zé)任主體,更是推動延伸的有力抓手。質(zhì)控體系中,國家級質(zhì)控中心往往是國家專業(yè)頂尖的公立醫(yī)院,省級質(zhì)控中心也是區(qū)域頂尖的公立醫(yī)院,市縣級體系同樣也應(yīng)有市、縣高水平公立醫(yī)院做支撐,從而由上至下、逐級延伸,推動更高水平服務(wù)與管理向基層延伸,推動質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)向市、縣域進(jìn)一步拓展,做到全覆蓋,將路徑探索和運(yùn)行機(jī)制改進(jìn)、考核激勵機(jī)制的完善結(jié)合起來,以期達(dá)到最優(yōu)效果。

作者：王虎峰  趙陽  張靜（通信作者）

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