篇一 ：10康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

一、住院記錄書寫要求：

1． 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。

2． 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。 3． 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1． 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。 3． 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。 4． 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 三、表格式病歷書寫要求：

1． 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 2． 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 3． 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。 四、康復(fù)住院病歷書寫要求： 康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有?？铺攸c(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求： 1． 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計劃。

2． 側(cè)重功能評估，要對運(yùn)動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評估，重視殘存的功能，估計康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。 3． 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4． 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。

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篇二 ：康復(fù)科病歷規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。格式及內(nèi)容如下：

入院記錄

姓名： 職業(yè)：

性別： 工作單位：

年齡： 住址：

婚姻： 供史者（注明與患者關(guān)系）：

出生地： 入院日期：

民族： 記錄日期：

主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間。

現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時間順序書寫）。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況，主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果，功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響，患者就診目的，睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況，以及雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

個人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化等。

婚育史，女性患者的月經(jīng)史。

家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。

體格檢查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、腫塊等），脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)，肛門及外生殖器。

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篇四 ：康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

一、住院記錄書寫要求：

1． 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。

2． 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。 3． 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1． 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。 3． 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。 4． 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 三、表格式病歷書寫要求：

1． 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 2． 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 3． 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。 四、康復(fù)住院病歷書寫要求： 康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有?？铺攸c(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以

下特點(diǎn)和要求： 1． 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計劃。

2． 側(cè)重功能評估，要對運(yùn)動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評估，重視殘存的功能，估計康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。 3． 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4． 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。

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篇五 ：康復(fù)科表格樣病歷

綿陽市人民醫(yī)院

康復(fù)科入院記錄

主訴: 病殘史:

既往史: 一般健康狀況:

疾病史:

預(yù)防接種藥品: 手術(shù)外傷史:

手術(shù)外傷過敏藥品名稱: 臨床表現(xiàn):

地方病地區(qū)居住史

支/日,時間 克/日,時間

年 戒煙:否 是年 戒酒:否 是次 產(chǎn)

次 自然生產(chǎn)

次 手術(shù)生產(chǎn) 次

個人史: 經(jīng)常居留地: 吸煙史:無 有:平均 飲酒史:無 有:平均 其它

婚育史:結(jié)婚年齡

歲 妊娠

吸煙史:無 有:毒品名稱

自然流產(chǎn)

次 人工流產(chǎn)

歲 經(jīng)期

周期 次 早產(chǎn) 次 死產(chǎn) 差 次 手術(shù)生產(chǎn) 年 年 月 月 日 日 配偶健康狀況:良 天 末次月經(jīng) 天 絕次月經(jīng) 月經(jīng)史：初潮年齡

體 格 檢 查

體溫： ℃；脈搏： 次/分；呼吸： 次/分；血壓： / mmHg 一般情況：

皮膚粘膜：

淺表淋巴結(jié)：

頭部及其器官：

頸部：

胸部：

腹部：

肛門和外生殖器：

脊柱和四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

?？魄闆r：

輔 助 檢 查

初 步 診 斷：

當(dāng)前主要康復(fù)問題：

預(yù)計可能出現(xiàn)的康復(fù)問題：

康復(fù)出院的目標(biāo)：

當(dāng)前康復(fù)措施（ 周內(nèi)）

醫(yī)師簽名： 2011

年 05 22 09 月日時

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篇六 ：康復(fù)科病歷

入院記錄

姓名： 住址：

性別： 年齡：

民族： 婚姻狀況：

入院時間： 記錄時間：

職業(yè)： 病史陳述者：

籍貫： 與患者關(guān)系：

入院日期： 記錄日期：

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

個人史：

婚育史：

月經(jīng)史：

家族史：

心理史

體格檢查

T： P： R： BP：

一般情況 體型（中 高 矮 胖 瘦） 發(fā)育（正常 畸形）

營養(yǎng)（良好 中等 不良） 體位（自動 被動 強(qiáng)迫）

體查（合作 不合作） 步態(tài)（正常 異常 描述： ） 皮膚、粘膜 顏色（紅潤 蒼白 黃染） 溫度（溫 冷 熱）

水腫（無 有 部位： ） 皮疹（無 有 部位： ）

其他異常（無 有 描述： ） 頭部 顱骨缺損（無 有 部位 ） 角膜潰瘍（無 有 側(cè)）

結(jié)膜充血（無 有 咽充血（無 有）

其他異常（無 有 描述： ） 頸部 傾斜（無 有） 氣管偏移（無 有）

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篇七 ：康復(fù)門診病歷模板

主訴：左側(cè)肢體活動不利2月。

現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動不利，當(dāng)時表現(xiàn)為左下肢無力，行走不穩(wěn)，未予特殊診治。后患者晨起后左側(cè)肢體活動不利較前加重，表現(xiàn)為左下肢運(yùn)動不能，左上肢僅可水平移動但不能抬離床面。無惡心嘔吐，無頭痛視物旋轉(zhuǎn)，無意識不清，無言語不利、飲水嗆咳。遂急救車送至某某醫(yī)院，急行頭顱CT未見明顯出血，頭顱MRI+DWI示“右側(cè)基底節(jié)腦梗死”。急診予舒血寧改善循環(huán)、依達(dá)拉奉清除自由基等治療。目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動作，吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助。

既往史、個人史及家族史：既往高血壓病史10年，糖尿病病史5年，吸煙史20年。父親曾患腦梗死。

查體：脈搏：64次/分,血壓：120/90 mmHg,余內(nèi)科查體大致正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，記憶力稍弱，定向力理解力可。左側(cè)肌張力高。左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢近端肌力III級，遠(yuǎn)端I級，左下肢近端肌力III級，遠(yuǎn)端0級，左側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+++），左側(cè)膝腱反射、踝反射（++++）。感覺正常，共濟(jì)運(yùn)動不配合。腦膜刺激征（-）。左踝陣攣（+）。坐位平衡3級。ADL25分。

輔助檢查：頭顱CT未見明顯出血，頭顱MRI+DWI示“右側(cè)基底節(jié)腦梗死”。

處理：1.完善血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、頸動脈超聲+TCD，復(fù)查頭顱MRI

2.控制基礎(chǔ)病，降低肌張力治療。

3．康復(fù)訓(xùn)練，以主動訓(xùn)練為主。

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篇八 ：康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書寫要點(diǎn)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書寫要點(diǎn)

1.基本要求

同一般病歷。

2.主 訴

寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。

3.現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。

（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

4.過去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對病人殘存的能力進(jìn)行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進(jìn)行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7.家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8.心理社會史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9.體格檢查

（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。

（3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。

（4）?？扑?，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10.診斷部分

應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評價。

1

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板

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