央廣網(wǎng)北京11月15日消息 “糖尿病的日常監(jiān)測(cè)、管理，在這里就可以解決，哪里還要去醫(yī)院排隊(duì)呀！”正在做日常血糖監(jiān)測(cè)的李爺爺對(duì)前來(lái)咨詢(xún)慢病管理服務(wù)的劉奶奶說(shuō)。李爺爺家住上海市楊浦區(qū)殷行街道市光新村社區(qū)綜合為老服務(wù)中心附近，今年77歲的李爺爺有糖尿病家族遺傳史，患糖尿病已12年，高血壓病史也已有13年，一直使用降糖藥控制血糖。去年10月，由安康通運(yùn)營(yíng)建設(shè)的市光新村社區(qū)綜合為老服務(wù)中心開(kāi)設(shè)慢性病管理服務(wù)中心后，近期李爺爺被納入到該中心進(jìn)行規(guī)范化慢病管理，健康管理師魏敏經(jīng)常對(duì)他進(jìn)行健康指導(dǎo)。

“以前我每天主食以大米、面條為主，因?yàn)槟昙o(jì)大了，嘴巴經(jīng)常沒(méi)味道，吃的東西口味也比較重。納入慢病管理后，健康管理師經(jīng)常叮囑我，飲食要清淡，以雜糧為主，多吃蔬菜。”李爺爺說(shuō)。兩個(gè)多月來(lái)，他的血糖和血壓都有了改善，感覺(jué)不像以前那么累了，腿也有勁兒了。

“中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病是由于過(guò)于長(zhǎng)期的傷陰耗氣、邪熱等原因?qū)е拢饕C(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。飲食上宜選擇具有清熱生津、益氣養(yǎng)陰功能的食物，冬季可由醫(yī)生根據(jù)患者體質(zhì)和望聞問(wèn)切、辯證論治進(jìn)補(bǔ)膏方調(diào)養(yǎng)。”上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生朱忠強(qiáng)說(shuō)。

近年來(lái)，上海市楊浦區(qū)聚焦慢性病患者疾病管理、就醫(yī)難點(diǎn)堵點(diǎn)，聚力慢病管理改革創(chuàng)新，探索下放管理權(quán)限，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，讓“信息多跑腿，群眾少跑路”。挑選老年人口密集區(qū)域——市光新村社區(qū)綜合為老服務(wù)中心設(shè)立了慢病管理中心。在慢病管理中心設(shè)立綜合服務(wù)窗口，統(tǒng)一負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)保政策解釋?zhuān)圆n案管理，定制化照護(hù)計(jì)劃制定，指導(dǎo)患者就醫(yī)全過(guò)程，對(duì)行動(dòng)不便老年患者實(shí)行“幫辦、代辦”。慢病管理中心可為患者提供全流程“防、治、管、健”的標(biāo)準(zhǔn)化管理服務(wù)。

“作為殷行街道‘15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈’的重要一環(huán)，市光新村社區(qū)綜合為老服務(wù)中心結(jié)合殷行街道養(yǎng)老現(xiàn)狀，因地制宜開(kāi)展綜合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，打造集‘多樣化’‘智慧化’‘健康化’為一體的‘食、住、娛、醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)’一站式為老服務(wù)綜合體。其中數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理路徑已為社區(qū)千名老年慢病患者進(jìn)行健康管理?！笔泄庑麓迳鐓^(qū)綜合為老服務(wù)中心院長(zhǎng)說(shuō)。

目前，老年患者進(jìn)入健慢病管理中心后，院內(nèi)健康管理師會(huì)為患者建立全生命周期電子健康檔案，引導(dǎo)患者診前進(jìn)行登記既往史、現(xiàn)病史、藥物使用情況等基本健康信息存檔，便于日常生活中，提供有針對(duì)性地護(hù)理。其次，根據(jù)長(zhǎng)者的評(píng)估等級(jí)、日常生活習(xí)慣以及個(gè)人所需制定護(hù)理計(jì)劃；入住制定周期內(nèi)服務(wù)計(jì)劃，提供個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)和健康管理。再次，中心會(huì)根據(jù)長(zhǎng)者入住和平時(shí)的生命體征記錄，對(duì)長(zhǎng)者身體狀況做整體的記錄和評(píng)估，并做好相關(guān)疾病宣教和風(fēng)險(xiǎn)告知。根據(jù)每個(gè)長(zhǎng)者的特點(diǎn)及需求，中心提供譬如餐食、康復(fù)訓(xùn)練、康樂(lè)活動(dòng)等康復(fù)管理服務(wù)，如果長(zhǎng)者有特殊需求或者精神類(lèi)疾病，還可根據(jù)自身情況提供心理護(hù)理和其他干預(yù)服務(wù)。

市光新村社區(qū)綜合為老服務(wù)中心通過(guò)收集區(qū)域內(nèi)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、慢病患者人群年齡分布、慢病監(jiān)測(cè)情況等，采用數(shù)據(jù)分層手段，用數(shù)據(jù)看板展示各項(xiàng)指標(biāo)和參數(shù)，通過(guò)數(shù)據(jù)大屏，醫(yī)護(hù)人員不僅能夠分析慢病控制、干預(yù)情況，對(duì)于異常病人，也能及時(shí)顯示紅色預(yù)警，使醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

自中心慢性病管理服務(wù)開(kāi)設(shè)以來(lái)，已接待和服務(wù)慢性病患者逾3000人次，通過(guò)數(shù)字化、一體化的管理，幫助患者建立日常監(jiān)測(cè)和慢性病管理等，護(hù)理人員能觀(guān)察到患者的變化，及時(shí)干預(yù)，最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生。

居家社區(qū)慢病管理日漸重要，尤其在疫情期間，不僅方便了患者，也減輕了醫(yī)院服務(wù)負(fù)擔(dān)。安康通依托全國(guó)各地社區(qū)站點(diǎn)，從老年人信息建檔、健康檢測(cè)、健康評(píng)估、飲食管理、運(yùn)動(dòng)等健康干預(yù)、用藥管理入手，建立了以患者為中心，數(shù)字化、專(zhuān)業(yè)化、智能化于一體的老年慢病管理服務(wù)模式。為老年人提供精準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)的慢病管理服務(wù)，真正成為老年人身邊的健康管理專(zhuān)家，讓老年人在家門(mén)口就可以享受慢性病管理服務(wù)。

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