膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是全膝關(guān)節(jié)置換（ TKA）失敗的最重要的原因之一，約 10%～20% 的 TKA 翻修由此原因造成。在美國及澳大利亞，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是造成晚期翻修的最常見的原因之一。有研究報道稱膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是 TKA 術(shù)后最為常見的早期并發(fā)癥之一，術(shù)后頭 5 年其發(fā)生率高達(dá) 26%, 它同時也是造成翻修的第二大原因，僅次于感染。

近期 Umberto 等人在 orthopedics clinics 上撰文介紹了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定的相關(guān)內(nèi)容。

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并不總伴有膝部不適。其成因也多種多樣，包括：手術(shù)操作不當(dāng)，選擇的假體設(shè)計不佳。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療需基于準(zhǔn)確的診斷。而準(zhǔn)確的診斷則需要全面的病史搜集及體格檢查。對于任何出現(xiàn)的癥狀及體征也需要細(xì)致的評估。例如，CR 型的 TKA 可能會出現(xiàn)后交叉韌帶遲發(fā)斷裂繼而出現(xiàn)屈膝不穩(wěn)定。

脛股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以分為三種不同的類型：屈曲不穩(wěn)定，過伸不穩(wěn)定和伸直不穩(wěn)定。

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的評估

評估膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的第一步是病史回顧及體格檢查，需要注意以下幾個方面：初次 TKA 時的手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前存在的畸形及攣縮情況；膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；切口并發(fā)癥；當(dāng)前的不穩(wěn)定感覺；癥狀開始的時間；反復(fù)的關(guān)節(jié)積液；局部疼痛。

以上這些檢查需要盡量準(zhǔn)確，但其關(guān)注點(diǎn)除了膝關(guān)節(jié)本身外還應(yīng)該注意導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外因素。因此在評估膝關(guān)節(jié)之前，首先應(yīng)該排查全身或局部可能存在的神經(jīng)、肌肉病變，髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)畸形以及疼痛的區(qū)域（尤其是鵝足及 Gerdy 結(jié)節(jié)）。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力測試應(yīng)在完全伸直位，屈膝 30 度和 90 度來評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)前后松弛度應(yīng)該通過前后抽屜實驗來評估。一個比較有用的方法是患者坐立于檢查床上，膝關(guān)節(jié)屈膝至 90 度自然下垂，通過晃動足部來評估屈膝間隙增加的程度。

對于評價 TKA 術(shù)后的疼痛，我們首先應(yīng)該應(yīng)該排除感染的可能，這是導(dǎo)致 TKA 失敗的首要因素。目前肌肉與骨骼感染協(xié)會（Musculoskeletal Infection Society）以及相關(guān)支持性研究已經(jīng)提出了標(biāo)準(zhǔn)的診斷路徑。其診斷檢查包括 ESR，CRP， 關(guān)節(jié)穿刺取關(guān)節(jié)液行白細(xì)胞計數(shù)，分類以及細(xì)菌培養(yǎng)。也正是因為這樣，關(guān)節(jié)穿刺經(jīng)常被用于排除感染。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可表現(xiàn)為由于關(guān)節(jié)內(nèi)的微損傷引起的關(guān)節(jié)積血，這也是診斷關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的一條線索。

影像學(xué)分析

膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)分析應(yīng)該包括假體位置，肢體對線以及假體相關(guān)部件的位置。常規(guī)的拍片應(yīng)包括：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，雙下肢全長負(fù)重位，髕骨切線位片。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片還應(yīng)包括內(nèi)外翻應(yīng)力位片，借此評估內(nèi)外側(cè)副韌帶的的狀況以及確認(rèn)是否存在可復(fù)位的畸形。

側(cè)位片應(yīng)在完全伸直，屈膝 90 度完全屈膝位三個位置分別拍攝。通過不同的位置來評估脛骨相對于股骨的移位情況，假體位置，屈膝間隙，脛骨后傾情況。全長位片則有利于通過參考對比股骨和脛股解剖軸及機(jī)械軸來評估假體的位置。同時應(yīng)該比較術(shù)前，術(shù)后即刻的 X 光片以及便對疾病的演變有進(jìn)一步了解。

當(dāng)懷疑假體存在對線不良的情況下應(yīng)該進(jìn)行 CT 掃描。盡管證據(jù)不多，但 MRI 也可以用來評估軟組織及假體的旋轉(zhuǎn)情況，不過想要獲得這樣的資料存在一定的技術(shù)要求，即使使用金屬偽影抑制技術(shù)也有一定的難度。

屈曲不穩(wěn)定

屈曲不穩(wěn)定可見于沒有影像學(xué)證據(jù)的對線不良或假體松動的患者。這個問題一直以來都存在漏診的情況。尤其 CR 假體的病例。當(dāng)然，屈曲不穩(wěn)定也可見于 PS 假體的患者。這些患者癥狀與體征表現(xiàn)多樣，從普通的不適感到膝關(guān)節(jié)完全脫位。

在 CR 患者中，導(dǎo)致屈曲不穩(wěn)定的原因包括：手術(shù)操作不當(dāng)或后期后交叉韌帶失效。手術(shù)操作不當(dāng)包括屈曲間隙松弛（例如：股骨假體選擇過小或脛骨過大后傾），也或是對術(shù)前后交叉韌帶即已斷裂存在誤診。當(dāng)然也應(yīng)該避免過緊的屈膝間隙，這樣更容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直。手法松解并過度屈曲牽拉 PCL 可能導(dǎo)致遲發(fā)性后交叉韌帶斷裂并屈曲不穩(wěn)。在一些緩慢進(jìn)展的不穩(wěn)定病例中，PCL 可出現(xiàn)退變, 進(jìn)而導(dǎo)致屈曲不穩(wěn)定。另外，我們在臨床上也可以觀察到在屈膝 90 度時，小腿在重力下垂時會出現(xiàn)脛骨后墜的現(xiàn)象。

PS 假體是通過聚乙烯立柱及股骨凸輪機(jī)制來防止膝關(guān)節(jié)完全脫位。不過不平衡的的屈曲間隙可能會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致脛骨前移及不穩(wěn)定。2005 年 Schwab 及其團(tuán)隊分析 10 名屈曲不穩(wěn)定但沒有明顯膝關(guān)節(jié)脫位的 PS 病例并總結(jié)了以下幾種經(jīng)典的癥狀。 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定但無軟腿感（giving away）；上下樓梯困難；反復(fù)膝關(guān)節(jié)腫脹；膝前痛和觸壓痛。

在查體過程中，脛骨前移通常出現(xiàn)在屈膝 90 度時。此外我們還應(yīng)該仔細(xì)鑒別膝關(guān)節(jié)周圍多處的軟組織壓痛（包括有鵝足，髕骨周圍，腘繩肌腱區(qū)域）以及反復(fù)膝關(guān)節(jié)腫脹（比如膝關(guān)節(jié)積血）等癥狀。

2014 年 Abdel 和他的團(tuán)隊研究分析了 60 例因為單純的屈曲不穩(wěn)定而進(jìn)行翻修的病例， 研究發(fā)現(xiàn)了屈曲不穩(wěn)定和股骨髁偏心距減少 4 mm 及關(guān)節(jié)線下移 6 mm 顯著相關(guān)（圖 1）。同時脛骨后傾增加到 5 度也是屈曲不穩(wěn)定的一個預(yù)測因素。

圖 1 一名 69 歲女性患者的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，其 CR 型假體，脛骨后傾大于 10 度的膝關(guān)節(jié)存在癥狀性的屈曲不穩(wěn)定

翻修手術(shù)操作必須要循序漸進(jìn)（stepwise approach）。通常第一步需要糾正過大的脛骨后傾，第二步是重建關(guān)節(jié)線及旋轉(zhuǎn)對線。下一步則是選用稍大的股骨假體，大小平均增加約 4 mm，但是如果屈曲間隙仍舊不平衡，則需要增加股骨遠(yuǎn)端伸直間隙的截骨量，以此評估屈曲及伸直間隙，最終需要選擇更厚的聚乙烯墊片。

膝關(guān)節(jié)反曲

膝關(guān)節(jié)反屈也就是大家所熟知的膝關(guān)節(jié)過伸不穩(wěn)定。TKA 術(shù)后發(fā)生率較低，僅為 0.5%~1%。反屈畸形多由以下情況造成：股四頭肌無力，癱瘓，骨骼畸形，脛骨高位截骨手術(shù)史以及足部跖屈。因此，處理這樣的畸形通常很有挑戰(zhàn)性。術(shù)中，細(xì)致的軟組織處理是糾正反曲畸形的關(guān)鍵。而選擇假體的限制級別也需要特別注意。當(dāng)僅有骨畸形而不伴有軟組織無力的情況則是例外，通過截骨便可充分糾正。

造成膝關(guān)節(jié)反屈的風(fēng)險因素包括神經(jīng)肌肉問題，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，固定外翻畸形以及股四頭肌無力。在小兒麻痹癥患者中，神經(jīng)肌肉功能障礙是引發(fā)膝關(guān)節(jié)反曲的最常見原因。這種疾病通常累及一側(cè)下肢并導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元損傷，從而導(dǎo)致軟癱。 患膝通常外翻，側(cè)副韌帶松弛，反屈以及脛骨外旋畸形。面對這樣的情況 TKA 通常可以緩解疼痛，但在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能轉(zhuǎn)歸方面目前療效并不可靠。

不伴有肌肉神經(jīng)疾病的固定外翻膝可能存在髂脛束攣縮。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，這些攣縮的結(jié)構(gòu)處于股骨外髁前方，迫使膝關(guān)節(jié)過伸從而造成反屈。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶及側(cè)副韌帶造成破壞從而造成膝關(guān)節(jié)的的不穩(wěn)定及反曲畸形。

股四頭肌無力的患者 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)反屈的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，原因是這些患者在步態(tài)的伸膝階段趨于通過鎖住膝關(guān)節(jié)從而代償伸膝裝置無力并避免膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。對于有過脛骨高位截骨手術(shù)史的膝關(guān)節(jié)反曲患者需要進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評估，因為這類患者的脛骨前方可能存在磨損并引起脛骨平臺前傾。

在過去的幾年里，出現(xiàn)了很多糾正膝關(guān)節(jié)反屈的方法，但本文僅提出三種來進(jìn)行討論。減少股骨遠(yuǎn)端截骨量來使伸直間隙變緊，但這種方法存在一定的技術(shù)難度；使用厚聚乙烯襯墊；股骨側(cè)假體輕度屈曲位放置。

以圖 2 的患者為例，我們可以選擇使用普通的假體，可以選擇通過改變內(nèi)外側(cè)副韌帶位置來調(diào)整內(nèi)外側(cè)副韌帶的緊張度，從而獲得一個相對緊的伸直間隙防止過伸不穩(wěn)定。不過需要注意的是當(dāng)面對軟組織情況較差的患者時，這兩種技術(shù)可能會適得其反。因此我們更傾向于選擇使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體來獲得伸直位固定并降低術(shù)后過伸不穩(wěn)定（圖 2）。

圖 2 膝關(guān)節(jié)正位片，示使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝來處理左膝不穩(wěn)定

伸直不穩(wěn)定 

伸直不穩(wěn)定根據(jù)伸直的矩形或梯形間隙可分為對稱性和非對稱性不穩(wěn)定。對稱性不穩(wěn)定可由股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端過多的截骨造成。而這兩種情況都有可能導(dǎo)致間隙過大而出現(xiàn)假體填充不足。

脛骨近端過多的截骨時對屈伸間隙造成的影響相對容易處理。通常使用較厚的聚乙烯襯墊就可以處理這種對稱性的伸直不穩(wěn)定。不過問題在于過多的脛骨截骨其基座的強(qiáng)度相對降低從而影響脛骨假體遠(yuǎn)期固定的質(zhì)量。

股骨遠(yuǎn)端截骨量過多造成的伸直不穩(wěn)定使用厚聚乙烯墊片就顯得不合適了。因為厚聚乙烯墊片植入后便會出現(xiàn)關(guān)節(jié)線上移；不僅如此，使用厚的聚乙烯墊片后還會使屈膝間隙過緊。處理方法應(yīng)該是通過使用股骨遠(yuǎn)端墊塊來重建恢復(fù)關(guān)節(jié)線。而過度的關(guān)節(jié)線上移會出現(xiàn)屈曲困難以及髕骨填塞。

非對稱性的不穩(wěn)定則相對常見，多由于術(shù)前的膝關(guān)節(jié)成角畸形沒有完全糾正或是因為手術(shù)本身導(dǎo)致的韌帶不穩(wěn)定 （圖 3）。術(shù)中術(shù)者對軟組織松解太過謹(jǐn)慎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)成角畸形糾正不足。因此這樣的問題通常由于術(shù)者擔(dān)心過度的松弛可能導(dǎo)致矯枉過正，從而導(dǎo)致相反的畸形。

對于內(nèi)翻膝來說，松解內(nèi)側(cè)副韌帶時必須保持在骨膜下進(jìn)行。這一項技術(shù)最早是由 Insall 和他的團(tuán)隊進(jìn)行描述的。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(diǎn)松解完成后將足外旋，但需要避免將鵝足撕脫。伸直間隙的內(nèi)側(cè)過度緊張容易導(dǎo)致聚乙烯墊片內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中，進(jìn)而導(dǎo)致聚乙烯墊片內(nèi)側(cè)磨損以及 TKA 術(shù)后再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

對于外翻膝，其風(fēng)險是膝關(guān)節(jié)外側(cè)松解不足從而引起內(nèi)側(cè)松弛。這種情況下內(nèi)側(cè)軟組織在術(shù)后不會恢復(fù)緊張，患者會因為復(fù)發(fā)畸形再次就診。由于膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定很難被容忍，而進(jìn)行外側(cè)松解又需要面臨損傷鄰近的結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，例如腓總神經(jīng)。因此面對這種畸形，使用間隙平衡法技術(shù)就顯得有一定的挑戰(zhàn)性。

Insall 和其研究團(tuán)隊描述了一種外側(cè)松解的技術(shù)，隨后 laskin 對這項技術(shù)進(jìn)行了改良。這些研究者推薦了使用不同的順序?qū)ν鈧?cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行完全的松解。不過其效果并不可靠，還會出現(xiàn)很多松解過度的情況。

2005 年，Clarke 和其研究團(tuán)隊提出了拉花樣的松解技術(shù)。這項技術(shù)允許逐漸松解，其效果也更加可靠。當(dāng)使用椎板撐開器撐開外側(cè)間隙，保持一定張力，使用手術(shù)刀或針頭對所有可以觸摸到的緊張部分進(jìn)行松解。使用椎板撐開器可以允許手術(shù)醫(yī)師即刻的檢查松解效果并避免過度松解導(dǎo)致的外側(cè)間隙過大。對于外翻畸形大于 20 度的患者，外側(cè)副韌帶的松解通常就得使用拉花樣松解。

醫(yī)源性的韌帶不穩(wěn)定通常是因為脛骨截骨過程中或是術(shù)中內(nèi)外翻應(yīng)力測試時用力過度，導(dǎo)致直接的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷引起的。如果韌帶是完全性的撕脫則可以使用 Krackow 縫合法將其修復(fù)回原止點(diǎn)。

完全性的韌帶斷裂通常需要使用腘繩肌移植加強(qiáng)。典型的辦法是腘繩肌脛骨側(cè)的完整保留，通過股骨髁部的鉆孔將其固定在內(nèi)側(cè)副韌帶的股骨止點(diǎn)上。修復(fù)完成后需要仔細(xì)測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并考慮使用限制性假體。Leopold 和其研究團(tuán)隊報告了直接修復(fù)，術(shù)后使用支具保護(hù) 6 周獲得了較好的效果。

圖 3 圖中正位片顯示的是一名 87 歲的老年女性，術(shù)中出現(xiàn)股骨內(nèi)髁骨折，治療予切開復(fù)位內(nèi)固定，否則這名患者將面臨不對稱的伸直不穩(wěn)定

總結(jié)：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是 TKA 翻修的常見原因。診斷需要以抽絲剝繭般的方式來對成因進(jìn)行甄別并選擇最佳處理方案。一經(jīng)確診且保守治療失敗則需進(jìn)行翻修。

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